肺部真菌感染四川省人民醫院呼吸內科宮帥肺部真菌感染四川省人民醫院呼吸內科宮帥概述

侵襲性肺部真菌感染因素*廣譜抗生素的使用*免疫抑制劑使用和大劑量化療藥物的應用*腫瘤AIDS*器官移植*留置靜脈導管概述侵襲性肺部真菌感染因素國內外真菌感染相關原則與指南2002.免疫缺陷患者侵襲性真菌感染的診斷和治療原則歐美2005.血液病惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標準與治療原則（草案）中國2006.侵襲性肺部真菌感染的診斷標準和治療原則（草案）中國2011.ATS成人呼吸及ICU患者真菌感染治療指南<美國呼吸與重癥監護>

國內外真菌感染相關原則與指南2002.免疫缺陷患者侵襲性真IPFI診斷因素宿主因素臨床特征微生物學病理組織學

臨床IPFI時要充分結合宿主因素，除外其他病原體所致的肺部感染或非感染性疾病IPFI診斷因素宿主因素臨床特征微生物學病理組織學IPFI診斷因素宿主因素臨床特征微生物學病理組織學IPFI診斷因素宿主因素臨床特征微生物學病理組織學宿主因素外周血中性粒細胞減少，中性粒細胞計數＜0.5×109/L,且持續>10d；體溫＞38℃或＜36℃，并伴有以下情況之一：①之前60d內出現過持續的中性粒細胞減少（>10d）；②之前30d內曾接受或正在接受免疫抑制劑治療；③有侵襲性真菌感染病史；④患有艾滋病；⑤存在移植物抗宿主病的癥狀和體征；⑥持續應用類固醇激素3周以上；⑦有慢性基礎疾病，或外傷、手術后長期住ICU，長期使用機械通氣，體內留置導管，全胃腸外營養和長期使用廣譜抗生素治療等。宿主因素外周血中性粒細胞減少，IPFI診斷因素宿主因素臨床特征微生物學病理組織學IPFI診斷因素宿主因素臨床特征微生物學病理組織學臨床特征主要特征：⑴侵襲性肺曲霉感染的胸部X線和CT影像學特征為：早期出現胸膜下密度增高的結節實變影，數天后病灶周圍可出現暈輪征，約10

15d后肺實變區液化、壞死，出現空腔陰影或新月征；⑵肺孢子菌肺炎的胸部CT影像學特征為：兩肺出現毛玻璃樣肺間質病變征象，伴有低氧血癥。次要特征：⑴肺部感染的癥狀和體征；(2)影像學出現新的肺部浸潤影；(3)持續發熱96h，經積極的抗菌治療無效。臨床特征主要特征：肺曲霉病CT肺曲霉病CT肺曲霉菌胸片肺曲霉菌胸片肺部真菌感染指南解讀課件IPFI診斷因素宿主因素臨床特征微生物學病理組織學IPFI診斷因素宿主因素臨床特征微生物學病理組織學

微生物學檢查合格痰液經直接鏡檢發現菌絲，真菌培養2次陽性（包括曲霉屬、鐮刀霉屬、接合菌）；支氣管肺泡灌洗液經直接鏡檢發現菌絲，真菌培養陽性；合格痰液或支氣管肺泡灌洗液直接鏡檢或培養新生隱球菌陽性；支氣管肺泡灌洗液或痰液中發現肺孢子菌包囊、滋養體或囊內小體血液標本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（簡稱GM）（ELISA）檢測連續2次陽性；血液標本真菌細胞壁成分1,3-β-D葡聚糖（G試驗）連續2次陽性；血液、胸液標本隱球菌抗原陽性。血液標本真菌抗體測定作為疾病動態監測指標有臨床意義，但不能用于早期診斷微生物學檢查合格痰液經直接鏡檢發現菌絲，真菌培養2次陽性（啤酒酵母黃曲霉青霉菌白念啤酒酵母黃曲霉青霉菌白念IPFI診斷因素宿主因素臨床特征微生物學病理組織學IPFI診斷因素宿主因素臨床特征微生物學病理組織學病理組織學經皮肺穿刺活檢開胸肺活檢胸腔鏡經支氣管粘膜或肺活檢病理組織學證據具有確診價值病理組織學經皮肺穿刺活檢病理組織學證據具有確診價值診斷IPFI的三個級別臨床診斷擬診確診診斷IPFI的三個級別臨床診斷擬診確診確診IPFI至少一項宿主因素肺部感染的1項主要或2項次要臨床特征以及下列微生物學與組織病理學依據臨床診斷IPFI

至少1項宿主因素肺部感染的1項或2主要或2項次要臨床特征1項微生物檢查依據擬診至少符合1項宿主因素肺部感染的1項主要或2項次要臨床特征確診IPFI至少一項宿主因素臨床診斷IPFI

至少1項宿主因確診IPFI的微生物學或組織病理學依據霉菌：肺組織標本用組織化學或細胞化學方法檢出菌絲或球形體（非酵母菌的絲狀真菌），并發現伴有相應的肺組織損害。肺組織標本、胸液或血液霉菌培養陽性，但血液中的曲霉菌屬和青霉屬（除外馬尼菲青霉）真菌培養陽性時需結合臨床，要排除標本污染。酵母菌肺組織標本用組織化學或細胞化學方法檢出酵母菌細胞和（或）假菌絲。肺組織標本、胸液或血液酵母菌培養陽性，或經鏡檢發現隱球菌。肺孢子菌肺組織標本染色、支氣管肺泡灌洗液或痰液中發現肺孢子菌包囊、滋養體或囊內小體。確診IPFI的微生物學或組織病理學依據霉菌：宿主因素臨床特征微生物學組織病理學確診＋＋＋＋臨床診斷＋＋＋－擬診＋＋－－注：＊原發性者可無宿主因素，△肺組織、胸液、血液真菌培養陽性（除外肺孢子菌）診斷IPFI的三個級別宿主因素臨床特征微生物學組織病理學確診＋＋＋＋臨床擬診IPFI臨床診斷IPFI確診IPFIIPFI防治策略1.一般預防2.靶向預防3.擬診治療4.臨床診斷治療5.確診治療臨床特征微生物學檢查組織病理學宿主因素IPFI的診治流程擬診IPFI臨床診斷IPFI確診IPFIIPFI防治策略臨IPFI的臨床處理程序原發性IPFI多見于社區獲得性感染，宿主可以沒有真菌感染的危險因素，臨床過程相對緩和，兇險程度較低，臨床處理要求盡可能確診后選擇治療（確診治療）。繼發性IPFI大多為醫院獲得性感染，宿主存在比較明確的真菌感染高危因素，臨床過程急驟和兇險，需綜合分析和判斷，及時行擬診治療（經驗治療）或臨床診斷治療。根據危險因素、病情嚴重程度與緩急推薦處理程序見圖1。IPFI的臨床處理程序原發性IPFI多見于社區獲得性感染，宿IPFI的臨床處理程序IPFI的臨床處理程序IPFI防治策略一般預防靶向預防擬診治療臨床診斷治療確診治療·IPFI防治策略一般預防靶向預防擬診治療臨床診斷治療確診治療一般治療高危患者防止真菌經呼吸道傳播無發病時保護環境發病時加強監測，評價，加強保護環境。室內消毒。一般治療高危患者防止真菌經呼吸道傳播靶向預防當艾滋病患者外周血CD4＋<200/μl或出現口咽部念珠菌病時應用復方磺胺甲唑（SMZ－TMP）預防肺孢子菌肺炎。推薦方案：口服SMZ-TMP2片（每片含SMZ400mg、TMP80mg），1次/d。療程持續至外周血CD4＋>200/μl后3個月。當外周血CD4＋<50/μl時亦可用氟康唑或伊曲康唑口服預防隱球菌病。對異體或自體HSCT受者推薦口服SMZ-TMP2片，1次/d，預防性用藥。于移植前2～3周開始服藥，至植入后6個月；若持續接受免疫抑制劑或慢性移植物抗宿主病患者，預防用藥應予繼續。對實體器官移植受者，術后可用氟康唑100mg/d，或伊曲康唑口服液200mg/d，預防真菌感染，療程視病情而定。靶向預防當艾滋病患者擬診治療即所謂經驗性治療綜合考慮安全有效廣譜效價比等因素選擇抗真菌藥物擬診治療即所謂經驗性治療臨床診斷治療每兩周一次胸片或者CT

或者真菌培養

或真菌抗原檢測如果發現陽性結果立即抗真菌治療，藥物選擇按照培養出的真菌而定。臨床診斷治療每兩周一次胸片或者CT或者真菌培診斷治療針對真菌種類進行特異性抗真菌治療。藥物選擇要參考藥物抗菌譜、藥理學特點、真菌種類、臨床病情和患者耐受性等因素后選定。診斷治療針對真菌種類進行特異性抗真菌治療。藥物選擇要參考藥物常見IPFI的抗真菌治療侵襲性肺曲霉病39.5%肺隱球菌病34.2%肺毛霉病支氣管-肺念珠菌病較少肺孢子菌肺炎

呼吸內科學常見IPFI的抗真菌治療侵襲性肺曲霉病39.5%美國胸科學會（ATS）發布了新版成人肺部真菌感染治療指南2011.1.1美國胸科學會（ATS）發布了新版成人肺部真菌感染治療指南曲霉菌病的治療

1.免疫功能正常宿主

（1）變應性支氣管肺曲霉菌病（2）曲霉球：（3）曲霉菌相關的過敏性肺炎2.免疫功能低下宿主

（1）侵襲性肺曲霉菌病：（2）慢性壞死性肺曲霉菌病：曲霉菌病的治療

1.免疫功能正常宿主

（1）變應性支氣管變應性支氣管肺曲霉菌病ABPA通常，伊曲康唑200mgbid連續使用16周可以減少ABPA患者的糖皮質激素使用ABPA患者推薦潑尼松（或其他等價的糖皮質激素）起始劑量0.5mg/kg/d，根據癥狀改善情況逐漸減量。ABPA急性發作者，推薦使用潑尼松0.5～1.0mg/kg/d治療1～2周，之后6～12周在臨床緩解的前提下使用潑尼松0.5mg/kg，隔天1次

常規監測血清IgE水平，連續監測肺功能及影像學；當影像學出現肺部浸潤、粘液栓、纖維化或支氣管擴張加重時，建議調整糖皮質激素劑量。

對于變應性支氣管肺曲霉菌病，予潑尼松治療（AI）；若仍有多次哮喘急性發作，建議予長期皮質激素治療，劑量＞7.5

mg/d（BⅢ）；亦可予伊曲康唑（200

mg，bid）治療16周（BI）。變應性支氣管肺曲霉菌病ABPA通常，伊曲康唑200mgbi曲霉球肺部曲霉球的患者一般推薦不使用抗真菌藥物。懷疑同時存在半侵襲性疾病可能的患者中使用抗真菌藥物在使用免疫抑制劑的情況下曲霉球可能發展為慢性壞死性（“半侵襲性”）肺病。曲霉球患者合并大量咯血時，推薦急診支氣管動脈栓塞。在一些有大量咯血的肺曲霉球患者，建議必要時行手術切除局部病灶并控制大咯血。曲霉球肺部曲霉球的患者一般推薦不使用抗真菌藥物。曲霉菌相關的過敏性肺炎環境中接觸曲菌屬可能引發過敏性肺炎。偶爾慢性過敏性肺炎類似與普通型間質性肺炎，并可能進展為肺纖維化。當疑有過敏性肺炎時，如果血清中檢出曲菌屬抗體，則提示既往有曲菌接觸史。對于過敏性肺炎患者，指南不推薦使用抗真菌治療。建議這些患者應盡量避免暴露于曲霉，并且在必要時使用糖皮質激素治療，最大可用量至60mg/d，1個月后逐漸減量。

曲霉菌相關的過敏性肺炎環境中接觸曲菌屬可能引發過敏性肺炎。侵襲性肺曲霉菌病①首日靜脈伏立康唑6mg/kgq12h，隨后4mg/kgq12h直至臨床改善，隨后口服伏立康唑200mgq12h（推薦）或口服伊曲康唑400～600mg/d直到所有臨床表現和影像學表現都消失或穩定；或者

②靜脈兩性霉素B脂質體3～5mg/kg/d直到臨床改善，隨后口服伏立康唑200mgq12h（推薦）或口服伊曲康唑400～600mg/d直到所有臨床表現和影像學表現都消失或穩定。

使用兩性霉素B脂質體的最大意義在于減少腎臟毒性，從而可以更長期的使用大劑量兩性霉素B。監測血清中的半乳甘露聚糖(GM)水平有利于判斷治療效果和預后。對于最初強有力的抗真菌藥物治療失敗的難治性侵襲性肺曲霉菌病患者，以及有局部病灶者，建議考慮手術切除。如有可能，逆轉患者的免疫抑制狀態如中性粒細胞減少，對成功治療曲霉菌感染很有必要。

一線治療失敗需要二線治療時，指南建議：

①首日靜脈卡泊芬凈70mg，然后50mg/d靜脈用藥；或靜脈米卡芬凈100～150mg/d直到病情改善，隨后口服伏立康唑200mgq12h或口服伊曲康唑400～600mg/d直到疾病治愈。或者，②初始口服泊沙康唑200mgqid，疾病穩定后400mgbid口服。

侵襲性肺曲霉菌病①首日靜脈伏立康唑6mg/kgq12h，隨慢性壞死性肺曲霉菌病輕度至中度慢性壞死性肺曲霉菌病患者，指南建議使用伏立康唑（200mgq12h）或伊曲康唑（400～600mg/d）直到所有臨床及影像學表現均消失或穩定。如果臨床表現嚴重，則初始治療參照侵襲性疾病，選擇兩性霉素B脂質體或靜脈伏立康唑。根據疾病嚴重程度、病灶相關的局部結構及對抗菌治療的反應來決定后果是否手術切除。

對于那些有患侵襲性真菌感染高危因素的選擇性患者，如造血干細胞移植（HSCT）受體及其他患血液系統惡性腫瘤的患者，尤其是有嚴重中性粒細胞減少的患者，建議預防性使用一些抗曲霉菌藥物。最新資料支持使用口服泊沙康唑200mgtid，同時予以口服或靜脈營養支持，直到中性粒細胞減少恢復，臨床情況緩解為止。其他可使用的預防途徑包括應用伊曲康唑、米卡芬凈和吸入兩性霉素B脂質體。

慢性壞死性肺曲霉菌病輕度至中度慢性壞死性肺曲霉菌病患者，指南隱球菌病的治療

最常見病因為新型隱球菌，新型隱球菌多在免疫功能低下的患者中致病，

AIDS患者尤其容易感染。隱球菌感染最嚴重、最常見的臨床表現為腦膜炎，但肺部感染在免疫功能正常或免疫功能低下的患者也可發生。免疫功能正常患者肺部隱球菌感染可表現為無癥狀的隱球菌定植，患者一般都有基礎的肺部結構性疾病。有癥狀的肺部疾患可表現為肺部結節、包塊或間質性肺炎。在真菌負荷量很大的病例也可出現胸腔積液、縱膈肺門淋巴結腫大甚至嚴重的ARDS免疫功能減退的患者，包括實體腫瘤、血液系統腫瘤接受化療或單克隆抗體治療者，實體器官移植者或炎性疾病如結節病等接受糖皮質激素治療者，以及糖尿病患者都易感染隱球菌。單抗類制劑也會導致隱球菌感染率升高。

概述隱球菌病的治療

最常見病因為新型隱球菌，新型隱球菌多在免疫功疾病表現

推薦治療

備注定植

不需特殊的抗真菌治療

輕微的局灶性肺疾病

氟康唑（400mg/d治療6月）

如療效不徹底可能需延長治療時間伊曲康唑（400mg/d治療6月）中樞神經系統或播散性疾病

兩性霉素B（0.7～1.0mg/kg/d）±氟胞嘧啶（100mg/kg/d）治療2周，隨后改為氟康唑或伊曲康唑（400mg/d治療10周）

兩性霉素B（0.7～1.0mg/kg/d）±氟胞嘧啶（100mg/kg/d）治療6～10周

免疫功能健全的隱球菌病患者的治療

疾病表現

推薦治療

備注定植

不需特殊的

免疫功能減退的宿主和免疫功能正常但為播散性感染或有中樞神經系統受累的患者播散性隱球菌病或中樞神經系統（CNS）感染患者推薦用兩性霉素B（0.7～1.0mg/kg/d）+氟胞嘧啶（100mg/kg/d）2周，隨后改為氟康唑或伊曲康唑（400mg/d）治療8～10周。不能使用唑類藥物者也可選擇兩性霉素B（0.7～1.0mg/kg/d）+氟胞嘧啶（100mg/kg/d）治療6～10周。臨床上使用氟胞嘧啶時，如果可以監測血藥濃度，則應該根據血藥濃度調整劑量

對播散性隱球菌病或CNS受累的患者不推薦單一唑類藥物治療。對氟康唑和伊曲康唑無效的難治性病例建議根據病例的具體情況選擇伏立康唑或泊沙康唑作為二線治療藥物。

AIDS且CD4+T細胞計數小于200/μl的播散性隱球菌病或

CNS感染者，建議氟康唑200mg/d的治療可無限期延長，直至前述的一線治療成功，或

CD4+T細胞計數大于200/μl，HIVRNA持續三個月檢測不到，患者病情穩定達1～2年,才能停止治療。通常為避免發生免疫重建綜合征（IRS)，抗逆轉錄病毒治療應推遲到抗隱球菌治療開始8～10周后。

需指出某些新一代的抗真菌藥物在治療隱球菌感染中的療效還沒有獲得證實棘球白素（如：卡泊芬凈）對隱球菌屬無活性，不應該用于隱球菌感染的治療。

免疫功能減退的宿主和免疫功能正常但為播散性感染或有中樞神經免疫功能低下的隱球菌病患者的治療

疾病表現

：培養陽性、無癥狀或輕微的肺部疾病

推薦治療

：

氟康唑（400mg/d）或伊曲康唑（400mg/d）治療6～12月，隨后給予二級預防

如經過高效抗逆轉錄病毒治療（HAART）治療后疾病治愈且CD4>200/μl，則可停止氟康唑二級預防。

疾病表現：

CNS或播散性疾病推薦治療

：兩性霉素B（0.7～1.0mg/kg/d）±氟胞嘧啶*（100mg/kg/d）2周，隨后氟康唑或伊曲康唑（400mg/d）治療8周?，隨后維持治療

或者兩性霉素B（0.7～1.0mg/kg/d）±氟胞嘧啶*（100mg/kg/d）治療6～10周，隨后維持治療維持治療（二級預防）

氟康唑（200mg/d）

如經過HAART治療后疾病治愈且CD4>200/μl，則可停止氟康唑二級預防

*除非血小板或中性粒細胞計數減少導致氟胞嘧啶使用禁忌。

如果療效不徹底可能需要延長治療。

如靜脈HAART治療后疾病緩解且CD4計數>200/μl時，可停止氟康唑二級預防（維持）治療。

免疫功能低下的隱球菌病患者的治療

疾病表現

：培養陽性、無癥3.CNS隱球菌病患者顱內壓升高的處理。隱球菌病患者有顱內壓升高，CT或MRI未發現明確的顱內占位者，推薦行腦脊液（CSF）引流。指南建議有顱內壓升高的隱球菌病患者，應該由治療CNS隱球菌病方面有一定專業知識的臨床醫生聯合處理。在顱內壓升高的隱球菌病患者中不推薦使用乙酰唑胺和利尿治療。絕大部分有顱內壓升高的隱球菌感染都不需使用全身糖皮質激素。IRS以腦膜炎加重、胸腔內淋巴結腫大、空洞性肺炎或肺內滲出惡化為特點，可發生在抗逆轉錄病毒治療時、器官移植，甚至正常人中。這些患者組織病理學檢查對這些患者指南推薦可以考慮輔助性使用全身糖皮質激素治療。推薦劑量為潑尼松40～60mg/d（或等量）治療1～2周。

3.CNS隱球菌病患者顱內壓升高的處理。隱球菌病患者有顱內指南推薦抗真菌藥物

多烯類：對于重癥真菌感染，脫氧膽酸兩性霉素B仍是治療首選，其脂質制劑（脂質體兩性霉素B和兩性霉素B脂質復合物）腎毒性較小（AⅡ），推薦用于腎功能不全或同時應用多種腎毒性藥物患者（DⅡ）。三唑類：包括酮康唑、伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑和泊沙康唑，因易與其他藥物發生相互作用，故對于接受該類藥物治療患者，應監測血藥濃度（AⅡ），且對于腎功能不全患者，氟康唑劑量減半（BⅢ棘白菌素類：為全新的抗真菌藥物，主要通過抑制1,3-β-葡聚糖合成酶活性進而破壞真菌細胞壁而起效。目前臨床可用的包括卡泊芬凈、米卡芬凈和阿尼芬凈。指南推薦抗真菌藥物

多烯類：對于重癥真菌感染，脫氧膽酸組織胞漿菌病

對于免疫健全者，不推薦對肺內結節和多數支氣管結石行抗真菌治療（DI和BⅢ），若合并咯血等可行支氣管鏡或手術干預（BⅡ）；對于患纖維化性縱隔炎者，可予伊曲康唑（200

mg，bid）治療12周（CⅢ），若有改善，可延長治療至12個月（CⅢ），不推薦予抗纖維化藥物或全身性糖皮質激素（DⅡ），若有并發癥建議放置血管內支架（BⅡ）、行支氣管成形術和（或）放置支氣管內支架（BⅢ）。對于免疫缺陷宿主，輕中度患者予伊曲康唑（200

mg，tid），3天后改為200

mg，bid,治療12個月（CI）；重度進展播散性患者，予兩性霉素B

0.7~1.0

mg/（kg·d）至癥狀好轉或累積劑量達2

g（BⅡ），其后予伊曲康唑（200

mg，bid）≥12個月（CI）。

●對于伴進展播散性組織胞漿菌病的艾滋病患者，在12個月伊曲康唑治療后，繼續伊曲康唑（200

mg，bid）至有效免疫重建（CD4

細胞>200個/μl）（CⅡ），并每年多次檢測尿及血組織胞漿菌多糖抗原水平（BⅢ）。組織胞漿菌病

對于免疫健全者，不推薦對肺內結節和多數支氣管結孢子絲菌病

●對輕至中度患者，基于肺部影像學及氧合情況，予伊曲康唑（200

mg，bid）治療3~6個月（BⅢ）；對重癥患者予兩性霉素B

0.7

mg/（kg·d）至好轉或累積劑量達2

g，其后予伊曲康唑（200

mg，bid）治療3~6個月（BⅢ）。孢子絲菌病

●對輕至中度患者，基于肺部影像學及氧合情況，予伊芽生菌病

●對于輕中度患者，予口服伊曲康唑（200

mg，bid），免疫健全者療程6個月（AⅡ），免疫缺陷者12個月。

●對于重度患者，予兩性霉素B

0.7~1.0

mg/（kg·d）至癥狀改善（BⅡ），其后予伊曲康唑（200

mg，bid）治療，免疫健全者療程6個月（BⅡ），免疫缺陷者療程12

個月。腎功能衰竭患者，首選兩性霉素B脂質制劑。

●對于侵犯骨骼患者，建議伊曲康唑療程延長至12個月（CⅡ）；對于中樞神經系統受累患者，無論免疫健全或缺陷，均不建議予三唑類藥物單藥治療（DⅡ），前者予兩性霉素B

0.7

mg/（kg·d）至其累積劑量達2

g（BⅡ），后者予兩性霉素B

0.7mg/（kg·d）聯合靜脈或口服氟康唑400~800

mg/d治療至癥狀改善（BⅢ），其后繼續使用氟康唑≥12個月（BⅢ）；艾滋病患者應繼續長期口服氟康唑（400

mg，qd）至免疫重建（AⅡ）。芽生菌病

●對于輕中度患者，予口服伊曲康唑（200

mg，b球孢子菌病

●對于多數免疫健全患者，若無其他播散性感染危險因素，不建議抗真菌治療（BⅡ）；對于有中到重度臨床癥狀或癥狀持續6周不緩解者，建議予三唑類藥物抗真菌治療3~6個月，若無好轉可延長療程（BⅡ）。

●對于免疫功能缺陷者，在免疫抑制較顯著時期（化療、全身性糖皮質激素治療、CD4細胞<250個/μl）可予氟康唑（400

mg/d）或伊曲康唑（400

mg/d）治療（CⅡ）。

●播散性患者，不論免疫功能如何，均需治療。對于無腦膜受累者，建議予氟康唑（400

mg/d）或伊曲康唑（400

mg/d）治療≥1年，至臨床改善并穩定（BⅡ）；骨骼受累者首選伊曲康唑；對于嚴重或難治患者，可予脂質體兩性霉素B5

mg/（kg·d）或兩性霉素B0.7~1.0

mg/（kg·d）至臨床改善，續用氟康唑（400

mg/d）或伊曲康唑（400

mg/d）治療≥1年（BⅢ）。對于腦膜炎患者，建議終生氟康唑（400~1000

mg/d）或伊曲康唑（400~600

mg/d）治療（BⅡ）。對于三唑類治療失敗的腦膜炎患者，建議有選擇地使用兩性霉素B鞘內注射治療（BⅢ）。球孢子菌病

●對于多數免疫健全患者，若無其他播散性感染危險各種念珠菌感染的推薦治療用藥侵襲性肺部真菌感染的診斷標準和治療原則（草案）2005

各種念珠菌感染的推薦治療用藥侵襲性肺部真菌感染的診斷標準和治謝謝謝謝50PPT&Presentation制作技巧PreparedbyDoriaApril.201050PPT&Presentation制作技巧Prepar51Presentation定義：Presentationistheprocessofpresentingthecontentofatopictoanaudience.最終目的：征服聽眾，贏的掌聲。51Presentation定義：Presentation52PPT必備要素目標明確邏輯清晰美觀大方52PPT必備要素目標明確邏輯清晰美觀大方53PPT制作技巧

母版制作1PPT小技巧2PPT配色原則3PPT圖片處理技巧453PPT制作技巧母版制作1PPT小技巧54PPT母板制作1.定義：母板就是一個模板，不用每張投影都去修改，只需要修改這一個母板，所有的投影片就都會跟著改變。2.路徑：視圖－母板－幻燈片母板54PPT母板制作1.定義：55動畫效果1.正在講的內容重點突出2.文本與講演同時出現3.長時間閃爍字體的出現4.自定義動畫路線55動畫效果1.正在講的內容重點突出56

正在講的內容重點突出將文本動畫配置設置為“出現并變暗”56正在講的內容重點突出將文本動畫配置設置為“出現并變暗”57

文本與講演同時出現采用“自定義動作”中按字母形式的向右擦除。但若是一大段文字，字的出現速度還是太快。這時可將這一段文字分成一行一行的文字塊，甚至是幾個字一個字塊，再分別按順序設置每個字塊中字的動畫形式為按字母向右擦除，并在時間項中設置與前一動作間隔一秒到三秒，就可使文字的出現速度和旁白一致了。

57文本與講演同時出現采用“自定義動作”中按字母形式的58長時間閃爍字體的出現PowerPoint中的閃爍效果只是流星般地閃一次罷了。要做一個可吸引人注意的連續閃爍字，可以這樣做：在文本框中填入所需字，處理好字的格式和效果，并做成快速或中速閃爍的圖畫效果，復制這個文本框，根據想要閃爍的時間來確定粘貼的文本框個數，再將這些框的位置設為一致，處理這些文本框為每隔一秒動作一次，設置文本框在動作后消失，這樣就成功了。58長時間閃爍字體的出現PowerPoint中的閃爍效果只是59自定義動畫路線路徑：選定需要設定動畫的圖標，打開“幻燈片放映”下的“自定義動畫”，單擊“添加效果”，然后選“動作路徑”，根據需要畫動畫路線。59自定義動畫路線路徑：選定需要設定動畫的圖標，打開“幻燈片60PPT放映小竅門1.快速使用畫筆2.鼠標的顯示與隱藏3.黑白屏切換4.幻燈片的快速定位5.PPT“非全屏播放”60PPT放映小竅門1.快速使用畫筆61PPT放映小竅門1.快速使用畫筆—點鼠標右鍵，調出畫筆，按“E”鍵，擦除筆跡。2.鼠標的顯示與隱藏—使用“A”和“=”切換3.黑白屏切換—使用“W”和“B”切換4.幻燈片的快速定位—按“Home”鍵返回到PPT首頁，按數字頁碼快速定位到該頁。5.PPT“非全屏播放”—先按“Alt”,在依次按下“D,V”激活幻燈片。（在全屏狀態下，使用Alt+Tab,或Alt+Esc組合鍵可以實現全屏PPT與其它窗口的切換。）61PPT放映小竅門1.快速使用畫筆—點鼠標右鍵，調出畫筆62PPT安全性1.點擊菜單欄“工具”

“選項”，在彈出小窗口中選擇“安全性”，然后填寫“修改權限密碼”。確認后以后打開都會提示輸入密碼才能修改否則只能以只讀方式進入ppt幻燈片.

2.打開ppt,點擊菜單欄“文件”

“另存為”，在保存類型中選擇“PowerPoint放映（*pps),保存，然后打開另存后的pps文件即只能看不能改3.將PPT轉換為PDF檔。62PPT安全性1.點擊菜單欄“工具”“選項”，在彈出63PPT超鏈接字體顏色解決方法：1.在“格式”菜單下，單擊“幻燈片設計”。2.在任務窗格中，單擊“配色方案”，再單擊最下面的“編輯配色方案”