損傷控制外科

DamageControlSurgery,DCS1精選課件創傷是中青年人群的主要致死因素，在非戰時，交通事故傷、高空墜落傷等非常多見，常導致嚴重的多發傷。按照統計依次為四肢損傷、顱腦損傷、腹部損傷、胸部損傷等。如何有效控制多發傷的原發損傷，遏制其惡性進展，提高就治成功率，需要具備一套規范化的處理方法和治療手段。損傷控制外科技術的提出，為此提供了指南。2精選課件

一、損傷控制外科的基本理論及觀點所謂損傷控制外科（damagecontrol）一詞，最早出自于美國海軍；主要是指針對那些嚴重創傷病人,改變以往在一開始就進行復雜、完整手術的策略;而采用分期手術的方法，首先以快捷、簡單的操作,維護病人的生理機制，控制傷情的進一步惡化,使遭受嚴重創傷的病人獲得復蘇的時間和機會,然后再進行完整、合理的手術或分期手術。3精選課件此后損傷控制外科（damagecontrolaurgery,DCS）理念初具雛形。隨后的大樣本臨床研究發現，許多嚴重創傷患者往往死于致死三聯征（低體溫、凝血功能障礙、代謝性酸中毒），而非死于創傷本身，早期貫徹DCS理念，僅行簡單控制手術制止出血等問題能夠大大提高患者存活率。1993年rotondo等正式提出DCS理論，并歸納總結出DCS三大基本步驟：（1）施行簡單化手術，簡化解決相應問題；（2）復蘇治療糾正致死性三聯征，穩定患者內環境；（3）有計劃地實施精確手術，修復損傷。4精選課件

二、嚴重創傷后病理生理改變各種不同的嚴重創傷都會引起傷者一系列的應激反應，導致傷者全身各系統器官的復雜變化。Kashuk等提出“血液惡性循環”理論，即患者的生理狀況是螺旋狀惡化，這一惡性循環的特點是低溫、凝血功能障礙和代謝性酸中毒三聯征（致死性三聯征）。致死性三聯征將進一步加重大腦缺血缺氧，提升顱內壓，加快病情惡性化得進程，終將會導致患者生理機能耗盡而臨床死亡。5精選課件2.1低體溫（1）嚴重的創傷失血，體液大量丟失；（2）大量快速補液，輸入過多低溫液體；（3）機體體溫調節功能受損等因素均可造成低溫狀態。低溫是嚴重創傷和繼復蘇后不可避免的病理改變。低體溫指體溫＜35°C，可導致全身細胞代謝障礙、嚴重酸中毒、致死性心律失常、心排出量減低、血管阻力增加、氧離解曲線左移和凝血障礙。6精選課件2．2凝血功能障礙低體溫狀態可導致凝血因子Ⅴ、Ⅷ、血小板及部分凝血酶等的合成減少，抑制部分凝血機制的進程，導致凝血功能的紊亂。體溫每下降1°C，凝血促凝血酶原時間（PT）和活化部分凝血促凝血酶原時間（APTT）均顯著延長。而且，大量輸液后的稀釋反應引起血小板及第Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ因子減少，與低體溫呈現協同作用，加劇凝血障礙。在這種狀態下，患者根本無條件耐受大規模長時間7精選課件的手術，否則將會導致難以控制的彌散性血管內凝血（DIC），以致患者術中或術后死亡，相比之下，行簡單有效的較小規模手術能縮短手術時間、減少手術創傷造成的二次打擊，可為患者贏得寶貴的喘息時間，為后續治療或行確定性手術創造了條件。8精選課件2.3代謝性酸中毒創傷應激、失血、低氧、大量輸血、酸性物質產生過多或HCO3-丟失過多，均可引起代謝性酸中毒，患者易發生心律失常、腎功能不全。當PH＜7.25時體內產生大量乳酸堆積，導致乳酸代謝中毒。研究表明血乳酸水平與病死率之間存在明顯的相關性，24h內乳酸降低者的存活率為100%，而48小時降低者存活率僅為14%。長時間的確定性手術無疑會進一步提升血乳酸水平，增加患者的死亡率。9精選課件三、DCS的實施和基本原則:1．適應證的選擇大多數多發傷都可以通過I期確定性手術治愈，不需要采取損傷控制手術一ICU復蘇一計劃性再手術模式處理。因此，準確把握手術適應證意義很大，但也非常困難。Krishna等通過分析40例接受I期確定性手術治療的嚴重多發傷患者的臨床資料，發現患者預后主要與堿缺乏(BD)、中心溫度(T)及損傷嚴重度評分(ISS)有關，T<33oC、BD>12mEq／L或T<35．5~C合并BD>5mEq／L均可作為預測患者死亡的重要因素。10精選課件三、DCS的實施和基本原則:因此，作者提出一旦達到上述臨界指標，而且臨床上出現嚴重體溫不升和凝血障礙，直接止血困難而被迫應用填塞等間接方法止血，嚴重內臟水腫不能正規關閉腹腔或胸腔等情況時，采用DCS措施是明智之舉。Asensio等提出術中判斷是否采取DCS的標準：(1)pH≤7．2；(2)BD≤15mEq／L；(3)T<34oC；(4)少漿血輸注量i>4000ml；(5)全血輸注量I>5000ml；(6)所有復蘇補液量≥12000ml11精選課件三、DCS的實施和基本原則:他們認為，滿足其中一項時，必須終止手術而采取DCS策略。由于醫師經驗、技術水平和醫療設備條件不同，目前尚無明確標準可尋，但多數學者認為需要綜合考慮環境(戰時／平時)、創傷類型(高動能軀干閉合性創傷／多發性軀干穿透傷)、損傷部位及傷情復雜程度(大血管合并多臟器傷／多灶性或多體腔出血／胰十二指腸嚴重毀損／嚴重肝損傷伴肝后下腔靜脈破裂／骨盆血腫破裂或開放性骨盆骨折／合并顱腦損傷／多臟器損傷確定處理優先權困難時)等等。12精選課件2．基本原則和內容：損傷控制手術分為三個階段：(1)救命手術：包括3個方面：a）控制出血(Controlhaemorrhage）可采用填塞／結扎／側壁修補／血管腔外氣囊壓迫／血管栓塞／暫時性腔內轉流等簡單有效的方法。13精選課件2．基本原則和內容：b)控制污染(Preventioncontamination)快速修補／殘斷封閉／簡單結扎／置管引流等。c)避免進一步損傷和快速關腹(Avoidfurtherinjury)用巾鉗／單層皮膚縫合／人工材料／真空包裹技術)，突出強調有效、快速和簡單。14精選課件2．基本原則和內容：(2)ICU復蘇包括復溫(電熱毯／暖水袋／空調／熱濕氣體吸入／溫鹽水腹腔灌洗／加熱輸液裝置)、糾正凝血障礙(血小板／凝血因子／纖維蛋白原)、呼吸機通氣支持、糾正酸中毒(擴容／吸氧／血管活性藥物／堿性藥物)及全面體檢避免漏診。15精選課件2．基本原則和內容：(3)計劃性再手術(取出填塞／全面探查／解剖重建)。16精選課件三、DCS在神外領域的應用背景及范圍雖然并非所有的患者都適應DCS，在條件允許情況下，一次性為患者修復損傷解決問題仍是必要的。但臨床中經常會遇到一些特殊情況或者一些特殊類型的患者，無法或無條件一次性為患者解決問題，或患者本身無條件來承受大型正規手術所帶來的二次打擊，因此，在此類情況下，貫徹DCS理念對患者實施緊急救治，意義非凡。17精選課件3.1手術條件欠缺眾所周知，腦細胞非常脆弱，其耐受低氧能力極差，短時間內就可造成腦細胞的不可逆損傷甚至死亡。對急診開顱手術指正強烈或已腦疝形成的患者，需立即手術挽救患者生命。但在條件不允許，無法行正規開顱手術的情況下，可采取先行簡化手術，如迅速開顱清除顱內部分血腫及顱內異物、去骨瓣減壓、經顱鉆孔置管引流等初步處理，暫時減輕顱內壓，緩解腦受壓的程度，解出危機生命的腦疝，為患者贏得寶貴的緩沖時間以轉院治療，救治與轉運相結合，最大限度地挽救患者生命。18精選課件3.2患者自身條件欠缺部分嚴重多發傷患者的器官功能代償能力已達到極限，雖有強烈手術指征，但患者已無耐受長時間麻醉及手術打擊的能力，若冒然手術治療可能導致患者術中或術后死亡。故要求臨川醫師在把握手術指征的同時亦需要選擇合適的術式，減少手術創傷本身對患者的二次打擊，降低患者死亡率。DCS在神經外領域對嚴重的多發傷救治中尚未形成統一的指南，筆者總結如下：19精選課件（1）判斷傷情：找出危機生命的主要因素行優先處理，同時積極抗休克、體表活動性出血的止血、骨折的簡單固定、血氣胸的閉式引流等。（2）控制性手術：在患者機體無法耐受長時間常規開顱手術的情況下，可行控制性手術，如硬膜外及硬模下血腫患者，可快速開顱清除血腫并徹底止血，留置引流管，不需要追求血腫的完全清除；凹陷性顱骨骨折手術指征明顯者可先行骨碎片清除，緩解腦受壓及保護神經功能，二期再行顱骨修復；20精選課件廣泛性腦挫裂傷、腦內血腫合并腦疝者，可行去顱骨骨瓣減壓，快速清除壓迫效應明顯的部分血腫，腦搏動明顯回復后可留置引流，結束手術，以緩解致死性顱內壓，解除腦疝。同時為患者持續行顱內壓監測，密切監測顱內情況。（3）ICU復蘇治療：包括液體復蘇、抗休克、防治致死性三聯征及應激性潰瘍等并發癥，同時請多科會診，協同處理相關科室問題。21精選課件（4）精確性手術治療：通過前期的損害控制及ICU復蘇治療，患者生命體征相對平穩，各器官的耐受潛能得到較大的提高，有耐受常規開顱手術或其他器官損傷修復手術的能力，在有必要的情況下，可行精確性修復手術治療。22精選課件總而言之，臨床救治的目的在于切斷疾病的惡性循環進程、解除致死性高顱壓及腦疝的威脅、最大限度地搶救患者生命及保留患者的神經功能。而DCS所倡導的前期實施簡化手術，減緩二次手術對患者致命性打擊的理念正好與臨床危重患者的救治思維相符合，可提高救治成功率，值得臨床應用推廣。

23精選課件四、嚴重腹部創傷的損傷控制性處理策略嚴重的腹部創傷，一旦機體在低溫、酸中毒和凝血障礙三者之間形成惡性循環，患者即處于生命極限狀態，此時不能忍受長時間的確定性手術的能力，最后通過確定性手術或分次的確定性手術來挽救患者的生命。24精選課件1腹腔實質性臟器損傷1.1肝臟損傷：絕大多數鈍器傷導致的肝損傷都較輕（Ⅰ或Ⅱ級），因此此類病人暫不需要緊急手術，而只需要嚴密觀察生命體征。非手術治療包括CT引導下穿刺引流、內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、血管造影栓塞等措施。另外超過三分之二的嚴重肝損傷（Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級）伴血流動力學不穩定的病人仍需要接受急診剖腹止血。按照損傷控制外科的原則，手術的主要目的是為了止血，具體措施包括：肝周紗布填塞、pringle手法控制肝門三要件、較少使用的心房和腔靜脈分流等。25精選課件在出血量大、出血不明的緊急情況，很難實行準確的控制方法，可以大塊紗布墊手壓的方法暫時控制止血，不可在血腫中盲目鉗夾。待出血暫時得到控制，急速補充血容量后，再在手術野暴露良好的情況下做準確止血。如出血點隱匿，解剖位置不清楚或廣泛出血，無法進行確切性止血，或者病人情況不穩定，不允許作長時間的尋找控制出血點時，則可用大紗布墊直接填塞，壓迫止血。26精選課件在出血量大、出血不明的緊急情況，很難實行準確的控制方法，可以大塊紗布墊手壓的方法暫時控制止血，不可在血腫中盲目鉗夾。待出血暫時得到控制，急速補充血容量后，再在手術野暴露良好的情況下做準確止血。如出血點隱匿，解剖位置不清楚或廣泛出血，無法進行確切性止血，或者病人情況不穩定，不允許作長時間的尋找控制出血點時，則可用大紗布墊直接填塞，壓迫止血。27精選課件1.3胰腺損傷：胰腺損傷占腹部外傷的5%-7%，是否合并主胰管的損傷是決定胰腺損傷預后的主要因素。早期死亡的發生多與合并有腹部血管損傷有關，后期死亡多與膿毒癥有關。按照損傷控制性外科的理念，有效的外科引流是胰腺損傷最主要的術式選擇。在血流動力學不穩定、全身炎性反應很重的情況下，對胰腺損傷的病人行胰十二指腸切除是非常冒險的。很多病人不能耐受如此大的手術創傷，而在簡單止血、放置有效引流管后回到ICU，積極糾正內環境紊亂，待生命體征得到改善后再行確定性手術治療。28精選課件我們在原有的方法上加用了沖洗與負壓吸引，稱之為“三明治”填塞法，取得了：（1）從返流沖洗液瓶中觀察到止血的效果；（2）將滲出的血液、液體等引流到體外，減少了血腫與感染的形成；（3）明顯降低了感染的發生率，紗布填塞的時間可延長至5d以上；（4）由于生理鹽水不斷的滴入，紗布呈濕潤狀態有利于肉芽組織的形成，減少移除紗布時黏著的組織創面再次出血。29精選課件填塞止血除有直接壓迫止血的優點外，還可以在出血暫時控制后，行選擇性動脈造影，以明確止血點是否被控制或尋找出血部位進一步止血措施，如栓塞或再次手術對止血點作確定性處理。對合并有主胰管橫斷的病人，通常推薦行遠端胰腺部分切除聯合脾切除，而不是做復雜的胰腸吻合術，其原因在于近段剩余的胰腺實質足夠能避免術后可能會出現的胰腺功能不足。30精選課件2腹腔空腔臟器損傷2.1對復合傷合并有結腸損傷的病員，按照損傷控制性外科的理念，行腸造口術、腹腔開放，控制腹腔感染，后將病人轉至ICU行生理功能的糾正，最后行確定性手術。這一策略代表了目前嚴重結腸損傷后治療的主流。Ott等回顧分析174例結腸損傷的病人其中58例接受腸造口術，另外116例行Ⅰ期腸吻合術，發現Ⅰ期腸吻合術導致高達27%吻合口瘺的發生。31精選課件2.2損傷控制外科的首要任務是控制污染和出血。因此，較小的小腸損傷可用可吸收線快速修補破口。整個小腸多發性破裂或橫斷時，是行Ⅰ期腸切除吻合還是腸切口造瘺，目前文獻報道尚有爭議。32精選課件3腹腔血管損傷對腹部血管損傷來講，外科醫生如何靈活地應用損傷控制性外科原則是比較矛盾的。一方面，腹部血管損傷帶來的難以糾正的大出血，很快地會導致機體全身多器官功能的衰竭，必須盡快手術止血；另一方面，血管重建是非常精細、費時的手術，要求非血管外科的創傷科醫生在較短時間內完成手術是比較困難的。作為外科醫生，必須意識到如果沒有糾正病人凝血障礙、酸中毒、低體溫，控制大出血，即使血管重建手術做得再完美，對病人的預后都是無效的。33精選課件針對腹腔不可結扎的大血管，如腹主動脈、門靜脈、腸系膜上動脈、髂外動靜脈的損傷，按照損傷控制外科的原則，可在血管斷端插入臨時分流管，同時解決止血和維持遠端腸管血供兩個重要的難題。送到ICU，積極糾正內環境紊亂，待病情平穩后，再行確定性的血管吻合術，恢復解剖學的完整性。針對腹腔可結扎的血管，如髂內動靜脈的損傷，可快速地通過外科結扎的方法來達到止血的目的。對肝后下腔靜脈損傷，一般地為防血腫進一步增大，按照損傷控制外科的原則，首選肝周填塞紗布止血，待出血停止、生命體征得到糾正維持后再移除紗布。填塞無效時，可選用胸管或氣管插管作心房-下腔靜脈分流手術，其死亡率仍高達50%-80%。34精選課件五、損害控制外科技術在嚴重多發骨折中的應用1、DCS納入標準：⑴酸中毒PH＜7.3；⑵體溫＜35.0°C；⑶凝血障礙凝血酶原時間（PT）＞16s，部分凝血酶時間（PTT）＞50s；⑷復蘇中血動力學不穩；⑸內臟高度腫脹，腹腔無法關閉；⑹大量失血，預計輸血超過10u。滿足其中一項時均應采取DCS策略。35精選課件2、治療根據DCS的理論將損害控制分為3個時期：第1期：控制嚴重大出血，快速去除污染，簡化手術。比如開放性骨折給予急診清創，同時給予持續骨牽引。閉合骨折給予石膏或支具外固定或骨牽引或皮牽引。骨盆骨折大出血者采取了髂動脈切斷術，骨盆嚴重不穩定者采取早期骨盆外固定支架術。血氣胸者給予負壓引流管引流。肝脾破裂者給予肝脾切除或非手術治療。膀胱尿道損傷者實施膀胱造口，部分可以考慮后期后尿道重建。第2期：ICU的復蘇與調整生理狀態。主要調整凝血功能、酸中毒，維持患者的呼吸通暢。第3期：若生理條件允許，應該實施延期的骨折穩定性復位與內固定處理。總結為損害控制外科理念的3個階段原則：第1：行應急簡化手術；第2：ICU復蘇恢復體能；第3：進行確定性手術。36精選課件3、DCS的適應癥有學者把多發傷臨床狀態分為4種：穩定的、臨界的、不穩定的、瀕死狀態。其中穩定患者仍然適用早期全面處理（ETC）,而損害控制主要應用于不穩定及瀕死狀態患者。Asemio等提出了術中判斷是否采取DCS的標準：⑴PH＜7.2；⑵堿剩余（BD）＜15Meq/L；⑶體溫＜34°C；⑷含有少量血漿的血輸注量＞4000ml；⑸全血輸注量＞5000ml；⑹所有復蘇補液量＞12000ml。當出現上述任何一項時，須中止手術，采取DCS策略。37精選課件4、損害控制外科技術的主要步驟嚴重創傷患者的急救，應從事發現場開始，由院前急救人員實施，包括給嚴重患者保溫。患者到達急診室后，更應給予積極的保溫，對明顯低體溫的患者，應靜脈輸入溫熱的液體和血液。在復蘇初期即應決定做DCS，較在術中才決定采取這一方案要好。在臨床實踐中需要掌握應用DCS的適應癥。38精選課件嚴重損傷后機體病理生理改變的基礎就是大量失血，因此控制出血量是DCS的首要任務。對四肢開放性骨折、顱腦損傷可以首先加壓包扎故帝國，明確出血點者，給予結扎止血；對于腹腔臟器損傷，發現有大出血可以應用填塞止血、肝氣囊導管填塞等方法。39精選課件簡化術后進入ICU，重癥監護這一步驟是整個搶救過程的重點，當出血和污染控制后，患者被送入ICU繼續復蘇和監護，應重點針對致命三聯征（即低體溫、凝血功能障礙和酸中毒）進行包括維持循環和呼吸功能、保護胃腸功能、糾正代謝紊亂及阻斷低體溫、凝血功能障礙和酸中毒級聯反應等多方面的生命支持。相對于凝血功能障礙和嚴重酸中毒，體溫的盡早恢復顯得更為重要。應從救治起始時開始，包括術中都應重視保溫。因為正常的體溫是維持有效的凝血及代謝酶鏈反應的關鍵，只有中心體溫超過35°C，才可能出現正常的凝血功能。臨床上常常選擇乳酸水平＜2.5mmol/L、堿剩余＞4mmol/L、中心體溫＞35.0°C、凝血酶原時間國際標準化比值（INP）＜1.25，作為復蘇的終點。40精選課件確定性手術復蘇是為了提高二次手術的存活率，但復蘇時間難以確定。Johnson等認為，在第一次救命手術后24-48h的“窗口期”是實施第2次計劃性手術的最佳時機。因為患者經ICU積極復蘇后代謝紊亂得以糾正，而全身炎性反應綜合征（SIRS）、多器官功能障礙綜合征（MOSD）尚未形成，在此時進行確定性手術可有效地降低術后患者的病死率。確定性手術主要目的是四肢骨折的內固定手術，去除外固定、實施血管、神經重建等。41精選課件六、多學科協作，提高血流動力學不穩定骨盆骨折的救治水平血流動力學不穩定骨盆骨折的死亡率可高達10%-40%，隨著損傷程度的增高，死亡率不斷升高，其處理充滿挑戰，也存在著爭議。處理的關鍵在于要明確出血部位并控制出血。骨盆骨折的出血有動脈、靜脈和松質骨三種來源。院前急救和外固定架的應用較好地解決了靜脈出血控制問題，而70%以上的此類病人有動脈損傷出血而且往往難以處理。處理血流動力學不穩定的骨盆骨折需要一個多學科的團隊，處理的流程包括了診斷性評估、液體復蘇策略、無創性骨盆固定和（或）支架外固定、腹部評估和腹膜外填塞、無損傷血管鉗鉗夾、經皮穿腹主動脈球囊阻斷術或血管造影栓塞治療、損害控制學技術處理髂總和髂外動脈損傷等關鍵性決定等內容。42精選課件七、嚴重胸外傷治療分析、1、嚴重挫傷、肺爆震傷、連枷胸和ARDS患者應立即行氣管插管或氣管切開，以呼吸機輔助治療；呼吸機使用指征：⑴PaO2≤60mmHg和（或）PaCO2＞50mmHg；⑵呼吸頻率＞35次/分或＜10次/分；⑶嚴重呼吸肌損傷；⑷重度肺挫傷；⑸嚴重肺泡通氣不足；⑹FiO2≤300。43精選課件2、開放性損傷一旦明確已達胸腔，應立即行剖胸探查；3、對耐受手術的連枷胸患者，早期行肋骨切開內固定術，可有效減少ARDS的發生和呼吸積極支持治療時間；外科內固定指征：⑴肋骨骨折合并胸腔內重要神經、血管、臟器損傷，需要急診剖胸探查者；⑵明顯反常呼吸，呼吸循環不穩定者；⑶無法忍受的劇烈胸痛或頑固性胸痛者；⑷分離移位骨折難以愈合者；⑸胸壁軟化區面積≥120cm2。44精選課件4、任何原因引起的食管破裂或穿孔一經明確，應積極進行手術修補或縱膈引流術，以避免因縱膈感染而導致的病情加重，失去手術機會；5、合并截癱患者多出現咳嗽無力、肺運動減弱等，應盡快早行氣管切開，以利于呼出呼吸道分泌物，預防或控制肺部感染；6、對嚴重復合傷患者，烏