教學(xué)查房

2011-6病例介紹xxx，男，81歲主訴：食欲減退，食后惡心、嘔吐1月余病史：患者2011年2月因上腹不適入院，胃鏡檢查提示胃癌，2月21日行胃癌根治術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后因快速房顫、室上性心動過速轉(zhuǎn)入心內(nèi)科治療，后患者開始進食少量流質(zhì)飲食，1個月后開始出現(xiàn)食欲減退，并伴有食后惡心嘔吐，遂給予靜脈營養(yǎng)為主，3月15日因膽囊淤積，行膽囊穿刺術(shù)，并留置膽囊管，3月29日行胃鏡下腸管置入術(shù)，開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)，為進一步診治，轉(zhuǎn)入我科。主要診斷1、胃癌根治術(shù)后2、冠心病、陣發(fā)性房顫、陣發(fā)性室上性心動過速3、Ⅱ度竇房傳導(dǎo)阻滯、永久性心臟起搏器植入術(shù)后4、前列腺增生查房目的掌握胃癌根治術(shù)后主要治療、護理措施掌握腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護理了解膽囊穿刺引流管的護理了解冠心病的相關(guān)知識了解心律失常病人的護理主要治療腸內(nèi)營養(yǎng)為主：鼻腸管靜脈用藥：胸腺法新

免疫增強劑

腺苷蛋氨酸

防止肝內(nèi)膽汁淤積

谷胱甘肽保護肝臟的合成、解毒、滅活激素等功能口服用藥：比索洛爾、扶正抗癌丸等通便：開塞露

主要護理病情觀察：T、P、R、BP等的監(jiān)測腸內(nèi)營養(yǎng)護理鼻腸管的護理膽囊穿刺引流管的護理皮膚護理生活護理安全措施返回腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition,EN）指經(jīng)胃腸道，包括經(jīng)口或胃腸管，提供維持人體代謝所需營養(yǎng)素的一種方法。優(yōu)點：1、營養(yǎng)素的吸收、利用符合生理2、有助于維持腸粘膜結(jié)構(gòu)和屏障功能的完整性腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥吞咽和咀嚼困難意識障礙或昏迷致無進食能力消化道疾病穩(wěn)定期，如消化道瘺、短腸綜合征、炎癥性腸病和胰腺炎等高分解代謝狀態(tài)，如嚴重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷及大面積灼傷病人慢性消耗性疾病，如結(jié)核、腫瘤等腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥腸梗阻消化道活動性出血腹腔或腸道感染嚴重腹瀉或吸收不良休克腸內(nèi)營養(yǎng)常見護理診斷有誤吸的危險：與病人的意識、體位、喂養(yǎng)管移位及胃排空障礙有關(guān)有黏膜、皮膚受損的可能：與長期留置喂養(yǎng)管有關(guān)腹脹、腹瀉：與腸內(nèi)營養(yǎng)液的濃度、溫度、輸注速度、喂養(yǎng)管放置位置和病人對腸內(nèi)營養(yǎng)液的耐受性等有關(guān)潛在并發(fā)癥：感染

腸內(nèi)營養(yǎng)護理目標病人未發(fā)生誤吸或發(fā)生誤吸的危險性降低病人未發(fā)生黏膜、皮膚的損傷病人接受腸內(nèi)營養(yǎng)期間能維持正常的排便形態(tài)，未出現(xiàn)腹瀉或腹脹病人未發(fā)生與腸內(nèi)營養(yǎng)支持相關(guān)的感染腸內(nèi)營養(yǎng)護理措施1、預(yù)防誤吸（1）妥善固定喂養(yǎng)管（2）取合適的體位（3）及時估計胃內(nèi)殘留量若每次大于100-150ml,應(yīng)延遲或暫停輸注（4）加強觀察是否出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促等2、避免黏膜和皮膚的損傷

腸內(nèi)營養(yǎng)護理措施3、維持病人正常的排便形態(tài)

約5%~30%的腸內(nèi)營養(yǎng)病人可發(fā)生腹瀉

（1）控制營養(yǎng)液的濃度：從低濃度開始，逐漸增加（2）控制輸入量和速度：從少量開始250~500ml/d,在5~7天內(nèi)逐步增至全量，速度以20ml/h起逐步增加并維持在100~120ml/h，用輸液泵控制滴速（3）保持營養(yǎng)液的適宜滴注溫度：以接近正常體溫為宜（4）用藥護理（5）避免營養(yǎng)液污染、變質(zhì):現(xiàn)用現(xiàn)配腸內(nèi)營養(yǎng)護理措施4、觀察和預(yù)防感染性并發(fā)癥

（1）吸入性肺炎

保持喂養(yǎng)管在位、預(yù)防誤吸（2）急性腹膜炎加強觀察、按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素避免繼發(fā)性感染或腹腔膿腫

（3）腸道感染5、其他定時沖洗喂養(yǎng)管，保持通暢腸內(nèi)營養(yǎng)的健康教育1、飲食攝入不足和營養(yǎng)不良對機體可能造成危害2、經(jīng)口飲食和腸內(nèi)營養(yǎng)有助于維持腸道功能3、術(shù)后病人恢復(fù)經(jīng)口飲食是逐步遞增的過程：在康復(fù)過程中，應(yīng)保持均衡飲食，保證足夠的能量、蛋白質(zhì)和維生素等攝入4、指導(dǎo)攜帶胃或空腸喂養(yǎng)管出院的病人和其家屬進行居家喂養(yǎng)和自我護理。于輸注營養(yǎng)液前后，應(yīng)用溫開水沖洗喂養(yǎng)管，以避免喂養(yǎng)管阻塞返回膽囊穿刺引流管的護理1、加強觀察：嚴密監(jiān)測生命體征，仔細觀察病人皮膚及鞏膜有無出血、黃疸或黃疸加重，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予處理2、妥善固定引流管：固定于合適的部位，防止病人在活動或翻身時牽拉而脫出3、保持引流通暢：避免扭曲、折疊及受壓，定期從引流管的近端向遠端擠捏，以保持引流通暢膽囊穿刺引流管的護理4、觀察引流情況：定期觀察并記錄引流管引出膽汁的量、色及性質(zhì)5、感染的預(yù)防：采取合適的體位、加強周圍皮膚護理、嚴格執(zhí)行無菌操作6、進行健康教育：指導(dǎo)病人或家屬掌握護理引流管的方法，觀察引流液的量、色、性質(zhì)返回冠心病指冠狀動脈粥樣硬化及冠狀動脈功能性改變(如痙攣)使血管腔狹窄阻塞導(dǎo)致心肌相對或絕對缺血、缺氧而引起的心臟病，其全稱為冠狀動脈性心臟病