神經內科副高職稱考試試題（案例題）87 52病歷摘要：患者女性，2歲。天前開始發熱，腹瀉，經連素”等藥，天后治愈。87 522前赴宴回家即發現雙下肢無力，小時前全身無力，不能起床。體檢：煩躁不安，氣促，說話困難，2I口唇發紺，四肢肌力級，肌張力低，腱反射減弱，痛，排尿費力，不易解出，呼吸困難。I提問：該病人應考慮下述哪些疾病？A、低鉀綜合征AB、周期性癱瘓BC、重癥肌無力CD、多發性神經病DE、格林一巴利綜合征EF、脊髓灰質炎FG、急性脊髓炎GH、多發性肌炎H提問：急診最好應先進行什么初步檢查？A、心電圖AB、腦脊液BC、血鉀CD、肌電圖DE、血氣分析EF、血清酶學檢查F提問：在急診室首先米取什么治療措施？A、氣管插管AB、氣管切開BC、吸氧CD、給可拉明、洛貝林等呼吸興奮劑DE、靜脈滴注氫化可的松EF、給抗生素FG、肌注新斯的明GH、輔助人工呼吸H2 0提示；入院后第天，病人作了氣管切開，安人工呼吸機，四肢癱瘓加重，近端肌力為0。2 0鈉 。腦脊液檢查檢查結果血鉀42mmo(16dl)137mm315mg/dl)結果壓力鈉 。腦脊液檢查毫米 廣 蛋白8k(184水柱，白細胞2106gi/L(/mm[gif])0毫米 廣 蛋白糖/dl3.Ommol/L(54mg/dl)o糖提問：根據檢查結果和病情變排除哪些疾病？A、周期性癱瘓AB、低鉀綜合征BC、重癥肌無力CD、格林---利綜合征DE、呼吸肌麻痹EF、電解質紊亂FG、急性脊髓炎GH、脊髓灰質炎H提問：格林---利綜合征有哪種最常見并發癥？A、膀胱炎AB、腎盂腎炎BC、肺炎CD、褥瘡DE、心肌炎EF、心包炎FG、酸中毒GH、循環衰竭HI、電解質紊亂I提問：診斷格林一一巴利綜合征，主要根據：A、病前感染史AB、四肢對稱性弛緩性癱瘓BC、雙側顱神經對稱性癱瘓CD、手套襪套式感覺障礙DE、呼吸肌麻痹EF、腦脊液蛋白——細胞分離FG、腦脊液細胞——蛋白分離GH、血清鉀正常H提問：重癥格林利綜合征氣管切開輔助人工呼吸可能發并發癥？A、呼吸驟停AB、心臟驟停C、肺部感染D、氣管內出血DE、皮下或和縱隔氣腫EF、氣管套管堵塞FG、呼吸性酸中毒GH、呼吸性堿中毒H提患者入院次日已確格林一一巴利綜合在氣管切輔助人工呼吸的采用了激素、維生素、抗生素和支療法等綜合治療措施，第3天，出現雙側周圍性面癱和真性球麻痹涎、不雙肺可能吞咽，靠鼻飼飲食,且體溫升至39°C,:1..]/L,NO.84,LO.16雙肺可聞濕羅音，胸片證實雙肺感染。A、呼吸道防御功能下降AB、球麻痹致唾液及返流消化液的誤吸C、僅靠鼻飼，營養缺乏，機體抵抗力下降D、反復吸痰的刺激DE、激素的應用EF、吸痰導管、呼吸機濕化液消毒不嚴FG、滴入濕化液被吸入肺部GH、氣道分泌物干結，纖毛活動消失HI、護理隔離不嚴I5第雙肺呼音5微弱，拔出套管，發現套管被干結的痰塊堵管，呼吸改善，缺氧癥狀緩解。提問：氣管切開輔助呼吸患者，24小時內應滴入氣管多少濕化液？.50ml至至2.100ml3.150ml4.200ml不5.超過200ml不以上6.200ml以上不7.超過250ml不8.250~300ml9.250"500ml，調高了呼吸機的潮氣量。結果，患者又煩躁不安，隨即呼之不應，口唇又出現輕微發紺，雙肺呼吸音清晰，血壓1020mH0,。/75m心率8次分，律齊。血氧飽和度為0.mH0,。提問：患者病情再度出現變化的原因最大可能是：.1套管堵塞時，因缺氧引起腦水腫.2腦缺血缺氧.3呼吸性酸中毒..4呼吸性堿中毒.5代謝性酸中毒6代謝性堿中毒.7末稍循環障礙..8格林 巴利綜合征病情悪化.快通8過加強氣道濕第體、8胸片均無異常。但血壓由原來的16/

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12kPa。，大汗淋漓，四肢厥冷。雙12kPa20及干濕羅音，心率1次分，心電圖示竇性心動過速并偶發室性早20提問：患者出現上述血壓升高等病情變化應考慮哪些原因？1激素應用.2并發心肌炎.3低血鉀4代謝性酸中毒5代謝性堿中毒.6交感神經功能亢進..7交感神經功能低下..8副交感神經功能亢進..9副交感神經功能低下.4素天血心也清解氣4分析均在正常范圍。提問：此時首先應采取哪些治療和監護措施？.1口服心得安..2口服心得寧..3口服心痛定..4口服慢心律..5口服異搏定..6靜推西地蘭..7靜點利多卡因..8心電監護.9腦電監護2第性早搏均得22 50到控制。第1天，心電監護儀顯示，再次出現竇性心動過速，1次分，并頻發室性早搏，2 50為心室顫動，經搶救次日脫險，考慮仍與心臟柩物神經功能障礙有關。提問：下述有關交感、副交感神經低級中樞的定位哪些是正確的？..8..1交感：頸胸脊髓（頸8一胸）灰質側角細胞2交感：頸胸脊髓（頸一胸）灰質側角細胞3交感：胸腰脊髓（胸1一..8..4交感：胸腰脊髓（胸1一腰）灰質側角細胞.CG0 -4I5副交感:第、、、1對顱神經的副交感核和能段脊髓2.CG0 -4IDG0 -3I?副交感:第、、、1對顱神經的副交感核和能段脊髓DG0 -3I.CG0 -5I7副交感:第、、、1對顱神經的副交感核和悟段脊髓3.CG0 -5I答題思路87 52病歷摘要：患者女性，2歲。天前開始發熱，腹瀉，經連素”等藥，天后治愈。87 522前赴宴回家即發現雙下肢無力，小時前全身無力，不能起床。體檢：煩躁不安，氣促，說話困難，2I口唇發紺，四肢肌力級，肌張力低，腱反射減弱，痛，排尿費力，不易解出，呼吸困難。I.1提問：該病人應考慮下述哪些疾病？.A、低鉀綜合征AB、周期性癱瘓BC、重癥肌無力CD、多發性神經病DE、格林一巴利綜合征EF、脊髓灰質炎FG、急性脊髓炎GH、多發性肌炎H答案：AE解題思這是本試題的第一題前和答最好能注下幾一是應緊跟試題的思路。都輯試題比較容易領會問題要領。二是要看清題目，尤其是要針對其中的關二的形的式選擇，有的屬于否定應離從癥，但首先得盡確診斷以問實際要求提出初步診斷。提問的關鍵詞是“應考慮、“哪些疾病".2提問：急診最好應先進行什么初步檢查？.A、心電圖AB、腦脊液BC、血鉀CD、肌電圖DE、血氣分析EF、血清酶學檢查F答案：AC出，目的是通查能力的問一項檢查的臨床及。既重合是除低鉀性麻痹。后者的主要低和低鉀檢可接受。而肌電圖和血清酶學檢查。針對性不強,且較繁瑣，顯然不適合。腦脊液檢查的蛋白一細胞分離是格林一巴利綜合征的主要依據種遲一步是13第、13.3提問：在急診室首先采取什么治療措施？.A、氣管插管AB、氣管切開BC、吸氧CD、給可拉明、洛貝林等呼吸興奮劑DE、靜脈滴注氫化可的松EF、給抗生素FG、肌注新斯的明GH、輔助人工呼吸HC答案:HC答這類有關治于各家醫院備、差別個醫師觀察和處問有一避病人的實合矛盾，即威脅到病人生命安全的癥狀是難引起的缺氧，搶救應分秒必爭，盡快改善呼吸,糾正缺氧。且病人在急診室，條件受到一定限制，所以“首先采取的措施應該是既快捷又簡便的吸氧和輔助人工呼吸。至于氣管切開，優點是在呼吸困，吸道死腔，改善通氣，也便于吸痰和使用人工呼吸機，尤其對格林一巴利綜合征患，率措嚴格的消毒隔離和理，肺具備也決非不可取，因此，選擇與否均不算錯，本試題將其列為無效答案。給不給可拉明、洛貝等吸興奮劑？這類藥物主要通過。但本病人是有為刺激過大，將，應急則不可取。靜脈滴注氫化可的松和抗生素，無論對疾病本身的治療是否必要，均不屬于在急診情況下“首先'’應采取的措施，因為均無助于達到爭取盡快改善呼吸之目種重癥肌無力危象是“首選，但重癥肌無力如前面所述，已被排除。這類藥物副作用較大，如增加呼吸道的分泌物，不利于通氣，故不可取。. 04提示；入院后第天，病人作了氣管切開，安人工呼吸機，四肢癱瘓加重，近端肌力為0。. 0鈉。腦脊液檢查結果:驗室檢查結果血鉀4.2mmol/L(16mgm/ldl),(315mg/d鈉。腦脊液檢查結果:毫水柱)白細廣廣 蛋白 克壓力1.8kPa米(184胞2X10.gif]/L3(2g毫水柱)白細廣廣 蛋白 克/L(40mg糖3.dOmmol/L。(54mg/dl)提問：根據檢查結果和病情變排除哪些疾病？A、周期性癱瘓AB、低鉀綜合征BC、重癥肌無力CD、格林---利綜合征DE、呼吸肌麻痹EF、電解質紊亂FG、急性脊髓炎GH、脊髓灰質炎答案：ABCFGHH提供客的診斷依據。此時，考生要善于充分利用試題提供的有關資料。根據提供的資料，血鉀為42mmol/Lo,l/L,血鈉137mmo均在正常范圍。故有充分依據排除周期性麻痹、低鉀綜l/L,提示有關新的有助于診斷的資料，在前面均已排除。病人有四肢癱瘓，并無肺部感染和氣道受阻等原困難痹雖經吸氧、輔助人工呼吸，但病情仍繼續加重,不得不行氣管切開，安人工呼吸機，且癱瘓加重，均表巴利綜值1顯胞分病周內，1即正確的診斷是：格林一巴利綜合征并呼吸肌麻痹。.5提問：格林-利綜合征有哪種最常見并發癥？.A、膀胱炎AB、腎盂腎炎BC、肺炎CD、褥瘡DE、心肌炎EF、心包炎FG、酸中毒GH、循環衰竭HI、電解質紊亂IC答案:C解題思路：并發癥的發生，因素是多方面的，所以回答這類問題的伸縮性很大。就本問而言,格林一中又重癥常合并呼吸肌麻痹，也可能合并球麻痹，導致呼吸困難、咳嗽無力，分泌物不易排炎命。褥瘡、循環衰竭及電解質述答案選了均算錯系率癥膀腸功能障為一過性少ABF發生。其它如心包炎、腎盂腎炎亦少見。所以正確的答案應該是肺炎，錯誤的答案是、ABF.6提問：診斷格林一巴利綜合征，主要根據：.A、病前感染史AB、四肢對稱性弛緩性癱瘓BC、雙側顱神經對稱性癱瘓CD、手套襪套式感覺障礙DE、呼吸肌麻痹EF、腦脊液蛋白——細胞分離FG、腦脊液細胞——蛋白分離GH、血清鉀正常H答案：ABCDF疾病，是根據征性表現通常又是由一組相關的必備條件組成的，包括病因和特定病變部位所表的相關癥改變相關的檢查的結依據應該起T病，病變對側偏身癱瘓、感覺障礙，腰穿呈血性腦脊液或C掃描腦區有高密度陰兩橋腦出T血的診斷依據不應象丘出血的偏身癱瘓，而是交叉性癱病因、病變性質位所表現的特性癥合認染4后引起的遲發性自身免疫性疾病，所以病前?周常有感染史，如上感、腹瀉等；病變部位在脊神4受累神經也易受侵犯，所以主要癥覺手套襪套式感覺障礙，可有顱神經對稱性功性，而并非特異性細菌感染，。ABCDF E以確的案應該是、、、ABCDF E性，H項血鉀正常，同樣為非特征性實驗室指標，G項腦脊液細胞一蛋白分離是指細胞數增高蛋白含量正常，與格林一巴利綜合征的病理相矛盾，故均屬錯誤答案。,7提問：重癥格林一一巴利綜管切開輔助人工呼吸可能發生哪發癥？,A、呼吸驟停AB、心臟驟停BC、肺部感染CD、氣管內出血DE、皮下或和縱隔氣腫EF、氣管套管堵塞FG、呼吸性酸中毒GH、呼吸性堿中毒H答案：ABCDEFGH要提高不但理要果而且對每一施的，可并作好充分的應處理準備和采取針對性預防措施，這就是設計該試題之目的。問題的前提是指“重癥格林一巴利'和“氣管切、“輔助人工呼吸”的情況下，所謂重癥格林一巴利綜合征患者，就是癱瘓重并伴嚴重驟停管極氣管內出血、壞死也時有發生。因氣體進入皮下隔可形成皮下腫。呼吸機通氣量增加，大量堵塞氣管套管。生呼吸性堿全部均,在做題時，不能遵循一般選擇題的“套路，認為每題一定會有正確與錯誤選擇，以致漏選失分。答題的著眼點應注意仔細分析題意，客觀判斷，免受“套路"8,提示：患者入院次日已確診為格林一一巴利綜合征。在氣管切開，輔助人工呼吸的同時，采用了第3天，出和流涎、不能吞咽，靠鼻飼飲食，且體溫升至,]/L,N:0.84,L:0.16,雙肺可聞濕羅音，胸片證實雙肺感染。提問：氣管切開，輔助機械呼吸并發肺部感染有哪些主要原因？A、呼吸道防御功能下降AB、球麻痹致唾液及返流消化液的誤吸C、僅靠鼻飼，營養缺乏，機體抵抗力下降D、反復吸痰的刺激DE、激素的應用EF、吸痰導管、呼吸機濕化液消毒不嚴FG、滴入濕化液被吸入肺部GH、氣道分泌物干結，纖毛活動消失HI、護理隔離不嚴I答案：ABCEFHI出現面和的使用有關。做這類據引AH的如、AH吸入氣體失去了正常狀態下經過鼻腔的防御屏障和濕潤水，分泌物等有害物質出障礙用藥的接因E FI D G素，如B、C、項。三素，如、E FI D G感，相反是防御感染的有效措施之一。因其既可以刺激咳嗽排痰，又有利于吸膜，通過咳DG出或導管吸出。所以，正確答案應是除了、DG59.提示：入院第天，患者突然反復搖頭、，雙肺呼5吸音微弱，拔出套管，發現套管被干結的痰塊堵塞，換上新套管，呼吸改善，缺氧癥狀緩解。4提問：氣管切開輔助呼吸患者，2小時內應滴入氣管多少濕化液？4A50mlB100mlC.150mlD200ml不E.超過200ml不以F200ml上以不G.超過250ml不H250~300mlI250"500mlI答案:I解題思路：從提示的驚險場面說明，在危重病人的搶救過程中，即使一個很細小環節的失誤,足以導感堵塞和鞏固機械呼吸入氣管內多少濕化人員給予必要的指導。這就要求考生有比較扎實的基礎知識。在正常生理條件下，在C境M達500、咽喉等上呼吸道粘膜水分蒸發中所獲取。M常被濕化的功能，加上呼吸機通氣量的日lo于500m所以每日需滴入濕化液的量，除呼吸機濕化瓶的那部分外，應為20loml 9 8500。正確答案是第項。第ml 9 8.10提7：當套管更換后，本來病人缺氧癥狀已有緩解，但護士想更進一步提咼病人的供氧量調高.了呼吸機的潮氣雙肺呼吸音清晰，/0mmHg),。血壓16/10kPa(120心率8次/0mmHg),。提問：患者病情再度出現變化的原因最大可能是：.A套管堵塞時，因缺氧引起腦腫..B腦缺血缺氧.C.呼吸性酸中毒.D呼吸性堿中毒..E代謝性酸中毒..F代謝性堿中毒..G末稍循環障礙.至至.H格林一一巴利綜合征病情悪化.D答案：B解題思路：這是一道與基礎知識相關的測試題。在實際工作中，由于種種原因，危重病人D病情的突然變化隨時都會發生。根據提示，患者出現煩躁，接著呼之不應，有缺氧表現，來的突顯然后再調高潮氣量關系切。況且在氣道堵塞時，發現障礙起。既然呼吸道通暢，心臟功能正的迅速，呼吸性酸不可能，因再通氣后缺氧癥狀已一度緩解。唯一可解釋的是呼吸性堿中毒。氣道受阻后突然再通氣，加上潮氣量又被加大，迅速 濃度急 一又CO[2.f]排出血中H[gif]C0[3.劇下降而腎臟排泄HC0[迅速 濃度急 一又-.gif]pf, .gif]緩慢，使血中HC0Ez3濃度相對增高,H導致呼吸性堿中毒由于-.gif]pf, .gif]f,值時，紅細胞氧合血紅蛋白解離度I雖然測試氧度正常，但組織因得不到足夠的0E2.gif]f,24而有缺氧表現。正確答案應是第、241.1提血氣分析結果證實為呼吸性堿中經調低潮氣量和調整吸氣呼氣比值患者1.8通過加強氣道濕化，嚴格消毒隔離和精心護抗生素，至入院第天,體溫降至正常，血8象、胸片均無異常。但血壓由原來的16/

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12kPa汗12kPa20未聞及干濕羅音，心率1次分，心電圖示竇性心動過速并偶發室20提問：患者出現上述血壓升高等病情變化應考慮哪些原因？.A激素應用..B并發心肌炎..C低血鉀..D代謝性酸中毒..E代謝性堿中毒..F交感神經功能亢進..G交感神經功能低下..H副交感神經功能亢進..I副交感神經功能低下.答案：FI9是病有不知如何下9遇到熟悉僅憑一點膚淺的象、不急不躁外，應盡可能地根據所學過和所掌握的知識對提示內容和選答案應有的特征作不到如本試冷心率快，表現為竇性心動過速，但雙肺呼吸音清晰，偏于交亢備1第項滑1肌對去甲腎上腺的敏感能2臨床常用量引起血壓升多見的是原有高血壓的患者第出23現心律失常，但高血壓不能解釋。第項低血鉀，心動過速和室性早搏似但心電圖常低3U -T 4性波或ST的改變，且不至發生高血壓。第項代謝性酸中毒，在繼發于腎U -T 45壓，但本例尚無繼發代謝性酸中毒的病史和料，可能性小。第項代謝性堿中，可因5有肢體麻則少見。第至項，交感神經與副交感神經是一對既桔抗又相互協調的植物性神一方功能占優69 G8勢時另一方功能則表現相對低下，故第和項，或第69 G8的節后纖除支配汗腺是釋放乙酸膽膽堿能神經大部分釋放腎上腺（腎素能神經，當其功能處于兒茶、、、膽反副感功占勢進，放多心慢，血壓I2. 41提示素天，高血壓等前述2. 4血氣分析均在正常范圍。提問：此時首先應采取哪些治療和監護措施？.A口服心得安..B口服心得寧..C口服心痛定..D口服慢心律..E口服異搏定..F靜推西地蘭..G靜點利多卡因..AH心電監護I?腦電監護答案:H.A解題思這是一道用藥處置測試正合理用藥衡量考生臨床能力的一個要標志之一。減反，要求考生應比較熟悉常用藥物的適應證及其主要不良反應。同時用藥前還須對病情作出正確的在選擇藥物時，選用針對性強、療效可靠、不良反應少的藥物。如本例，根據提示，患者停用激素4速伴偶發性室性早搏等仍無緩解，表明與應用無關；且血清電解質、血氣分析等均正常,提示與電解質紊亂、酸堿失調也無關；肺部聽診無干濕根據。故以上病情只交感神經功能亢進或副交感神經功能低下來解釋，況且在患者病初即有排尿費力感神經（膀格林物神經功能障礙也是其特征之一。由此，在“首先選用藥物時，自然應選擇抑制B或阻斷交感神備與系得B寧副作用較大，臨床已少用。至于心痛定、異搏定均屬子鈣離子拮抗劑，對高血壓治療，前者常。屬單純抗心律失常藥也不宜作為首西地主要用于急性左心衰伴心動過