護理分級指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和自理能力進行評定而確定的護理級別。這里的自理能力指在日常生活中個體照料自己的行為能力。今年5月1日，國內各醫療機構開始執行的《護理分級》和《靜脈治療護理技術操作規范》，首次將分級護理從醫院工作制度中單列出來，對分級護理指標加以量化，方便了臨床醫務人員的操作。護理分級的醫學背景在臨床上，護理分級并不是一個新概念。早在1982年，國家就下發《醫院工作制度》，其中在護理工作制度中做出了患者入院后，根據病情決定護理分級，特級護理、一級護理、二級護理、三級護理4個級別，并對每個級別的護理內容作了明確的規定。接著《綜合醫院分級護理指導原則（試行）》在4個護理級別的確定標準中提出了依據疾病的輕、重、緩、急和患者自理能力，將患者的自理能力作為分級護理依據之一，使護理級別的確定依據更加完善。2010年，《醫院實施優質護理服務工作標準（試行）》細化分級護理標準、服務內涵和服務項目。2011年立項的《護理分級》和《靜脈治療護理技術操作規范》，2014年5月1日開始執行。追溯分級護理的背景，可以看出，隨著醫學的發展，護理分級在臨床中不斷完善。《護理分級》規定了醫院住院患者護理分級的方法、依據和實施要求，適用范圍是一、二、三級綜合醫院，其他類別醫療機構包括各專科醫院，在專科醫院護理分級標準未出臺之前參照執行，如：兒科醫院、五官科醫院。“老年護理院”因部分機構收治的老年人屬性不是“患者”，則可視護理院的性質或老年人實際狀況參照執行。護理分級的方法和依據護理分級依據患者病情和自理能力可以分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理4個級別。護理分級方法分為確定病情等級、確定自理能力、確定患者護理分級三步。首先，要確定病情等級。患者入院后應根據患者病情嚴重程度確定病情等級，病情等級的確定由醫生把握，如果在病人的醫囑中無“病危或病重”等級描述的患者可根據患者實際情況視其為“病情趨向穩定的病重或病情穩定、康復者”。其中，“住院患者”不包括門診、急癥急救及留觀、門診血液透析等患者。其次確定自理能力。根據患者Barthel指數總分，確定自理能力等級。Barthel指數（BarthelIndex，BI）指對患者日常生活活動的功能狀態進行測量，個體得分取決于對一系列獨立行為的測量，總分范圍在0?100。根據總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無須依賴4個等級。最后確定患者護理分級。根據病情等級和自理能力等級確定患者護理分級，臨床醫護人員應根據患者的病情和自理能力的變化動態調整患者護理分級。在這里“動態調整”前提是必須結合患者病情和自理能力綜合考慮，沒有時間、頻率的限定（貫穿于住院期間），病情和自理能力的任意一項變化均需重要新評估后及時調整至符合患者病情和自理能力相對應的護理級別。符合以下情況之一，可確定為特級護理：維持生命，實施搶救性治療的重癥監護患者；病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行監護、搶救的患者；符合以下情況之一，可確定為一級護理：病情趨向穩定的重癥患者（相對于特級護理范疇之外）；剛由危重急救轉歸，病情不穩定或隨時可能發生變化的患者；手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；自理能力重度依賴的患者。符合以下情況之一，可確定為二級護理：病情趨于穩定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；病情穩定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；病情穩定或處于康復期，且自理能力中度依賴的患者。符合以下情況之一，可確定為三級護理：病情穩定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無須依賴的患者，可確定為三級護理。三級護理中疾病的等級程度必須是“穩定、康復”，即在明確病情穩定或康復基礎上，允許自理能力存在輕度依賴等。 護理分級實施要求臨床護士應根據護理分級和醫師制訂的診療計劃，確定護理級別，對患者實施異病同護、同病異護的有計劃、有針對性護理。比如：兩位不同年齡段的腫瘤術患者，同樣的疾病因年齡、疾病嚴重程度、患者對疾病心理及生理承受的能力、治療效果的不同，產生的疾病轉歸也會不同。此外，同樣的護理級別相應于級別護理時一定存在不同個體的差異。如一級護理中：手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者、自理能力重度依賴的患者。兩者間一定存在病情觀察、診療協助、功能訓練、飲食指導、專科護理及生活照護等不同的護理要求。因此，新標準理解與實施的關鍵就在于如何依托醫生對患者疾病的診治過程、憑借護理人員的專業知識、利用有效的評估工具通過評估對不同的患者提供有助于疾病治療、緩解、康復的一系列有針對性的護理服務。醫院在實施護理分級時應根據患者護理分級，安排具備相應能力的護士。護理分級間接地反映了患者所需照護的難度與強度，這也是管理者進行護理人力資源配置、合理結構調配、完善績效考核等重要依據。Barthel指數量表評定細則“自理能力等級”依據了Barthel指數評分細則，用分值表示了對10項日常生活活動過程綜合測評的結果，并按不同分值患者對護理照護依賴的不同程度確定了4個自理能力等級：重度依賴總分W40分，需要照顧程度為全部需要他人照顧；中度依賴總分41?60分，需要照顧程度為大部分需要他人照顧；輕度依賴總分61?69分，需要照顧程度為少部分需要他人照顧；無須依賴總分100分，無須他人照顧。具體的評分細則如下：進食：指用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、對碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等過程。其中，可獨立進食，在合理時間內獨立進食準備好的食物，10分；需要部分幫助，獨立進食需要一定幫助5分；需要極大幫助或完全依賴他人，0分。這里的“合適”指正常人進食時的餐具與過程不包括管喂、吸食。“獨立”進食過程無須他人幫助（持、取、進、嚼、吞）。“合理時間”根據正常人，在合理定量，無外來干擾的時間概念，不包括酒宴。洗澡：準備好洗澡水后，可自己獨立完成5分；在洗澡過程中需要他人幫助0分。這里的洗澡指的是在具備洗澡環境條件下，完成的洗澡過程（脫衣、沖洗、擦、穿衣），能在特定環境下獨立完成（不需他人備水至床旁或協助某過程）。穿衣：包括穿/脫衣服、系扣、拉拉鏈、穿/脫鞋襪、系鞋帶等，可獨立完成給予10分；需要部分幫助，比如能自己穿或脫，但需要他人幫助整理衣物、系扣子、拉拉鏈、系鞋帶等給予5分；需要極大幫助或完全依賴他人給予0分。部分幫助指某一環節中的協助，如大腦或神經、精神系統疾病后對患者精細動作過程的影響，如腦血管病后遺癥、老年癡呆、脊柱腰椎疾病等患者。大便控制：可控制大便給予10分；偶爾失控5分，完全失控0分；小便評分標準同樣與此一樣。如廁：包括擦凈、整理衣褲、沖水等過程。其中10分指可獨立完成；5分指需要部分幫助，比如，需要他人攙扶、需他要人幫忙沖水或整理衣褲等；0分指需要極大幫助或完全依賴他人。床椅轉移：15分指可獨立完成床椅轉移；10分指需要部分幫助，比如需要他人攙扶或使用拐杖；5分指需要極大幫助，比如較大程度上依賴他人攙扶和幫助；0分指完全依賴他人。平地行走：15分指可獨立在平地上行走45分鐘；10分指需要部分幫助（需他人攙扶，或使用拐杖、助行器等輔助用具）；5分指需要極大幫助（行走時較大程度上依賴他人攙扶，或坐在輪椅上自行在平地上移動）；0分指完全依賴他人“長度”（相當于40張床位的病區走廊長度）。從患者活動耐受度描述可以反映出患者的疾病程度。上下樓梯：10分指可獨立上下樓梯；5分指需要部分幫助（需要扶樓梯、他人攙扶，或使用拐杖等）；0分指需要極大幫助或完全依賴他人。Barthel指數（BL）評定量表序號版目完全獨止需部分幫助需極大衲助完全依賴11U52洗藻5(1—3修怖50—4穿衣10S05控的#便1。506控的小便1()5n7Ifl508床椅轉移1510509平地h走1350I-.卜樓禪5n—■指數總分: 分 .:呵育-p牛注；根據患?者的實際情況，住拒個項目對由的群分1：刨、7— J，」1T常見問題和相應對策護理級別由誰來制定更好？依據2009年《綜合醫院分級護理指導原則（試行）》中規定，制定者可以是醫師，也可以是護士。鄭州市第三人民醫院曾經對上海市二級以上醫院做過調查，結果顯示目前護理級別由醫生確定者占76%，由護士確定者占4%，醫生和護士共同確定者占20%。每個方式都有相應優缺點。由醫生決定的優點是可以從患者病情角度考慮，相對更加準確；缺點是缺乏對患者自理能力的評估，同時顧及病歷書寫的頻率或護理費用問題，致使現級別與患者實際狀況難以吻合。由護士決定的優點是可以充分考慮患者的自理能力；缺點是由于護理專業的相對局限性，存在護理人員對患者病情判斷不全面、不充分甚至不正確的弊端，這對患者安全也存在一定隱患。所以建議：醫護合作，根據患者的病情和自理能力綜合評定，制定級別。醫護共同制定護理級別如何具體實施？在過渡期間要做好醫護間的溝通協調。醫生應了解護理分級標準，護理人員應及時做好對患者自理能力的動態評估，與醫生做好溝通。護理級別是否還可以使用“I級A、B”？按新標準中的規定明確有4個護理級別，不包含其他級別描述。“I級A、B”是在落實分級護理措施時的一種工作方法。實際的過程與新標準的內涵要求無原則分歧，新標準強調了在實施中應通過對患者病情與自理能力的客觀評估，提供有針對性的護理服務，并根據不同的工作風險、強度，合理地做好護理人力資源配置。如何使用Barthel指數量表評定細則？這就需要護士要結合臨床實際學習，理解細則項目進行考慮，避免機械的使用評估表。建議：當患者處于搶救、大手術后1?3日內、病重、病危或病情不穩隨時可能發生變化時，疾病的