慢性阻塞性肺疾病急性加重處理要點慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)為患者呼吸道癥狀急性惡化，導致需要額外的治療。據(jù)統(tǒng)計，COPD患者每年發(fā)生0.5~3.5次的急性加重，其受到多種因素影響，常見為感染所致，占急性加重的50%~70%，此外，吸煙、空氣污染、氣溫變化等或穩(wěn)定期治療不規(guī)范等均可導致AECOPDoAECOPD的主要癥狀為呼吸困難加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加及發(fā)熱等。因這些癥狀并非AECOPD患者所特有，因此需與下列疾病進行鑒別，①肺炎：完善CRP、PCT檢查；②氣胸、胸腔積液：完善胸片或肺部超聲檢查；③肺栓塞：完善D-2聚體、下肢彩超、肺動脈增強CT；④心源性肺水腫：完善心電圖、心臟彩超和心肌酶檢查；⑤心律失常：完善心電圖檢查。治療場地的選擇多數(shù)急性加重患者可在門診接受支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素及抗菌藥物治療。若符合以下任一條件，可考慮入院治療：A出現(xiàn)嚴重出現(xiàn)嚴重的癥狀，如突發(fā)或加重的靜息呼吸困難、呼吸頻率增快、氧合下降、意識改變、嗜睡A出現(xiàn)急性呼吸衰竭A新出現(xiàn)體征或原有體征加重，如發(fā)紺、外周水腫A初始治療失敗A存在嚴重并發(fā)癥，如心力衰竭、新發(fā)心率失常等A重度慢阻肺A頻繁急性加重史A高齡^家庭或社區(qū)支持不足符合以下任意1條，考慮入1時治療：A嚴重呼吸困難且對初始治療反應(yīng)不佳；A意識障礙（如昏迷等）A經(jīng)氧療和無創(chuàng)機械通氣治療后低氧血癥（PaO2<40mmHg）仍持續(xù)或進行性惡化，和（或）嚴重/進行性加重的呼吸性酸中毒（pH值<7.25）A需要有創(chuàng)機械通氣A血流動力學不穩(wěn)定需要使用血管活性藥物治療藥物的選擇支氣管舒張劑：推薦優(yōu)先選擇單用SABA或聯(lián)合SAMA吸入治療，住院患者首選霧化吸入給藥，在治療期間為避免氧氣驅(qū)動給藥增加PaCO2升高的潛在風險，應(yīng)首選空氣驅(qū)動給藥。長效支氣管舒張劑更推薦在病情趨于穩(wěn)定時、出院時用于維持治療。茶堿類藥物：茶堿類藥物可在SABA/SAMA治療12~24h后，病情改善不佳時聯(lián)用。抗感染治療:A輕度AECOPD患者、無膿痰者暫不給予抗菌藥物,但應(yīng)嚴密觀察病情變化，出現(xiàn)膿痰時應(yīng)實施抗感染治療。A應(yīng)結(jié)合疾病危險分層和銅綠假單胞菌感染風險制定抗感染方案。除高度耐藥地區(qū)外，單純慢性阻塞性肺疾病患者可選用大環(huán)內(nèi)酯類、第一代或第二代頭孢菌素等治療；復雜慢性阻塞性肺疾病無銅綠假單胞菌感染風險者可選用阿莫西林/克拉維酸，也可選用左氧氟沙星或莫西沙星口服或靜脈治療；有銅綠假單胞菌感染風險患者如能口服則可選用環(huán)丙沙星或左氧氟沙星，需要靜脈用藥時可選擇抗銅綠假單胞菌的B-內(nèi)酰胺類或聯(lián)合左氧氟沙星；AECOPD繼發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎/呼吸機相關(guān)性肺炎,經(jīng)驗性抗感染治療策略需依據(jù)所在醫(yī)院的醫(yī)院獲得性肺炎/呼吸機相關(guān)性肺炎病原譜及藥敏結(jié)果制定，根據(jù)后續(xù)微生物資料調(diào)整目標治療，常需要聯(lián)合用藥。A病情較輕和可以接受口服藥物治療的患者，推薦口服抗菌藥物作為一線治療，靜脈使用抗菌藥物在病情好轉(zhuǎn)后盡早轉(zhuǎn)為口服用藥。A—般抗感染治療2~3d后需要評估療效，推薦抗菌療程為5~7d,復雜感染（合并肺炎、支氣管擴張及耐藥菌感染等）適當延長至10~14d。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用在中重度慢阻肺急性加重患者中，全身用糖皮質(zhì)激素可改善FEV1、氧合狀態(tài)和縮短康復及住院時間，但其不良反應(yīng)較大，即使短期使用也會增加肺炎、敗血癥和死亡風險。與全身糖皮質(zhì)激素相比，霧化ICS不良反應(yīng)較小，可以替代或部分替代全身糖皮質(zhì)激素。推薦在非危重患者中應(yīng)用霧化ICS，建議在應(yīng)用短效支氣管舒張劑霧化治療基礎(chǔ)上聯(lián)合霧化ICS治療。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用氧療：氧療是AECOPD患者呼吸衰竭的基礎(chǔ)治療，以改善患者低氧血癥、保證SpO288%~92%為目標，治療期間需密切監(jiān)測血氣分析以確保不出現(xiàn)二氧化碳潴留或呼吸性酸中毒加重；經(jīng)鼻高流量氧療不建議用于一線使用，對于急性低氧血癥合并高碳酸癥患者，在監(jiān)測下可嘗試使用1h，若病情加重建議立即更換無創(chuàng)呼吸機或氣管插管。無創(chuàng)機械通氣：無創(chuàng)機械通氣是AECOPD合并2型呼衰的首選呼吸支持方式，可改善患者呼吸性酸中毒，降低PaCO2、呼吸頻率、呼吸困難程度，縮短住院時間，減少病死率和氣管插管率等；同時也能避免氣管插管相關(guān)的附加損害，包括氣道損傷、減低呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生及鎮(zhèn)靜劑的使用等。有創(chuàng)通氣：目前有創(chuàng)通氣的需求越來越小，若在藥物和無創(chuàng)通氣治療后患者的呼吸衰竭仍繼續(xù)惡化，可充分與患者溝通選擇是否啟用有創(chuàng)通氣治療。其他痰液的分泌增多與AECOP