2012年醫療工作制度的實施和效果評價今年醫務科、護理部對各臨床科室進行了醫療工作制度的實施情況及醫療安全隱患檢查，現將檢查匯總如下：一、確立了在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟制定了在緊急情況下使用口頭醫囑的相關制度與流程。規定在住院患者的常規診療活動中，應以書面方式下達醫囑。在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫囑，護士應對口頭臨時醫囑完整重述確認，在執行時雙人核查,事后及時補記。接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查結果時，接獲者必須規范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查結果和檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后方可提供醫師使用。二、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤有手術患者術前準備的相關制度，擇期手術患者在完成各項術前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手術后方可下達手術醫囑。有手術部位識別表示相關制度與流程，有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。完善轉院轉科交接制度確保病例和檢查資料的交接安全，保障診療的連續性。臨床“危急值”報告制度有臨床“危急值”報告制度與流程，確定“危急值”項目，并根據臨床需要和實踐總結，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表。嚴格執行“危急值”報告制度與流程，醫技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”，信息系統能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網絡即時向臨床科室發出危急值報告，并有醒目的文字提示。有網絡監控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。五、妥善處理醫療安全（不良）事件有醫療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途徑便于醫務人員報告。定期對醫務人員進行不良事件報告制度的教育和培訓。建立有醫務人員主動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行非懲罰制度。定期分析醫療安全信息，利用信息資源改進醫療安全管理。存在的問題：1.口頭醫囑處理流程不規范，擴大口頭醫囑使用范圍。部分醫生下達口頭醫囑時,語速過快、吐字不清、藥物名稱使用簡稱等。不按口頭醫囑流程及時補記醫囑。2.危急值報告制度實施存在問題見我院危急值報告制度實施情況階段小結3醫療安全（不良）事件呈報率低，部分醫療安全（不良）事件未向醫務科呈報，多數醫療安全（不良）事件源于醫務人員責任心不強，工作態度不認真，醫患溝通不到位等主觀方面。部分科室遺漏轉交接記錄，在填寫轉交接記錄中，存在漏項和填寫錯誤。如：日期格式不對，轉入科室和轉出科室顛倒等。病例書寫不規范，存在漏簽字等。整改措施1、要求醫務人員認真學習執行各項醫療工作制度及工作流程，熟練掌握有關內容并切實落實到實際醫療活動中。對不按照有關制度執行人員視為違規，一經發現酌情給予處理。2、嚴格執行各項關鍵性醫療制度。明確各級各類醫師職責，有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患。對年齡較大的，特別是重病人，術前評估應盡可能的詳盡、完整、準確、及時和患者及其家屬溝通。對一些疑難病例，應及時組織討論、會診，避免造成診療過程的被動。對并發癥較多的病人，入院評估應盡可能的詳盡、完整、準確。及時和患者及其家屬溝通，及時發現可能的隱患，對此要做到心中有數。一些必要的輔助檢查應盡快落實，以免造成診療過程的被動。定期對醫務人員進行不良事件報告制度的教育和培訓。定期分析醫療安全信息，利用信息資源改進醫療安全管理。效果評價通過督察組進行目標的督察，對各科室的質量安全管理起到督促的作用。各科室能接受處理意見，對質量管理起到持續改進作用。醫教科2012年12月577100180309001209557903682285963308257710018030900123865761373997357606965771001803090013594578077579902515512577100180309001238757716498260181805157710018030900121385721311921589183265771001803090012359579036822361076053577100180309001235657613528614379174257710018030900123555750878697046932791708810034335527410122994432583337917088100343355275101866732938832008170881003433561071015811525015005221708810034335610810100018005987173217088100343354295101074194142687017170881003433561841018786608696288021708810034335618510177583117408667417088100343356109101086014373572846170881003433561101011522072160149161708810034335523710102704160570