結締組織病相關間質性肺疾病的診斷和治療LOREMIPSUMDOLOR1PPT課件結締組織病相關間質性肺疾病的診斷和治療LOREMIPSUM

概述1

病因、發(fā)病機制、分型2

臨床表現(xiàn)、鑒別診斷3

診斷和常用的檢查方法4

治療5

目錄2PPT課件概述1病因、發(fā)病機制、分型2臨床表現(xiàn)、鑒別診斷301概述3PPT課件01概述3PPT課件

結締組織病相關間質性肺疾病(CTD-ILD)結締組織病(CTD)是一組以全身血管和結締組織的慢性非感染性炎癥為病理基礎的自身免疫性疾病，可累及全身各組織器官，肺臟受損時可出現(xiàn)間質性肺疾病（ILD）、肺動脈高壓、胸膜炎等,其中以ILD最常見，稱為結締組織病相關間質性肺疾病(CTD-ILD)。

定義：4PPT課件定義：4PPT課件近年來,ILD發(fā)病率逐年升高,大約1５％～２０％，ILD可由ＣＴＤ引起,不同CTD中ILD的發(fā)生率不同（表１）有文獻顯示，CTD-ILD患者的平均年齡約為51歲，女性患者約占65%

發(fā)病率：5PPT課件近年來,ILD發(fā)病率逐年升高,大約1５％

CTD-ILD已確診為某種結締組織病有呼吸道的癥狀或體征，比如咳嗽、咳痰、胸悶憋喘，肺部聽診有Vecrol啰音等胸片或者胸部CT顯示肺間質浸潤或網(wǎng)格結節(jié)影；排除肺部感染、環(huán)境暴露、吸入性肺炎、肺出血、肺水腫、藥物毒性作用、腫瘤等疾病目前尚無統(tǒng)一的CTD-ILD診斷標準，目前國內外大多數(shù)學者認可的診斷標準如下：6PPT課件CTD-ILD已確診為某種結締組織病有呼吸道的癥狀或體征，02病因、發(fā)病機制、分型7PPT課件02病因、發(fā)病機制、分型7PPT課件病因、發(fā)病機制2.1結締組織病（CTD）是以結締組織水腫、纖維蛋白變性等改變?yōu)椴±砘A的一類疾病，因為肺的間質和胸膜含有豐富的結締組織主要為血管及膠原等，所以CTD經常使肺部受損。目前CTD-ILD

的病因及發(fā)病機制尚不明確，免疫、藥物、遺傳、環(huán)境等因素均可引起CTD-ILD,目前認為可能是由于疾病早期免疫損傷介導的肺部損傷和炎癥反應，致多種細胞因子，如轉化生長因子β（ＴＧＦ－β）、過氧化物酶體增殖物激活受體（ＰＰＡＲγ）等和炎癥介質釋放，共同作用于成纖維細胞，隨病情進展，成纖維細胞活化、異常增生，大量細胞外膠原沉積，肺泡結構破壞，不可逆肺纖維化形成。8PPT課件病因、發(fā)病機制2.1結締組織病（CTD）是以結締組織水腫、纖結締組織病相關間質性肺疾病(CTD-ILD)分型2.2CTD-ILDＳＳｃ－ＩＬＤ

ＲＡ－ＩＬＤＰＭ／ＤＭ－ＩＬＤＳＳ－ＩＬＤＳＬＥ－ＩＬＤＭＣＴＤ－ＩＬＤ9PPT課件結締組織病相關間質性肺疾病(CTD-ILD)分型2.2CTD非特異性間質性肺炎(NSIP)普通型間質性肺炎(uIP)機化性肺炎(0P)淋巴細胞性間質性肺炎(LIP)脫屑性間質性肺炎(DIP)彌漫性肺泡損傷(DAD)間質性肺炎病理分型2.310PPT課件非特異性間質性普通型間質性肺炎(uIP)機化性肺炎淋巴細胞

010203

各型發(fā)病特點SSc-ILD(系統(tǒng)性硬化病間質性肺病）SSc-ILD

的發(fā)病率為４０％～８０％，通常起病隱匿，進展緩慢，中位生存期５～８年。ＳＳｃ－ＩＬＤ最常見的病理類型為ＮＳＩＰ和ＵＩＰ，前者更常見，ＨＲＣＴ最常見表現(xiàn)為雙下肺和胸膜下的磨玻璃影及網(wǎng)格影，還可出現(xiàn)支氣管擴張及蜂窩肺等,ＩＬＤ在ＳＳｃ中發(fā)病率高，往往起病隱匿，并發(fā)ＰＡＨ及胃食管反流影響患者預后。病理類型以ＮＳＩＰ最多見，治療以激素和免疫抑制劑為主，預后相對較好RA-ILD（類風濕性關節(jié)炎間質性肺病）RA-ILD患者起病較隱匿，發(fā)展緩慢,最常見癥狀為呼吸困難和干咳晚期可見杵狀指，雙下肺可聞及Ｖｅｌｃｒｏ啰音。組織病理學類型以ＵＩＰ為主，診斷后５年生存率＜５０％，少數(shù)表現(xiàn)為ＮＳＩＰ，預后相對較好。ＲＡ－ＩＬＤ臨床表現(xiàn)缺乏特異性，預后差，對有高危因素的ＲＡ患者應及盡早完善ＨＲＣＴ檢查并動態(tài)監(jiān)測肺功能，傳統(tǒng)的激素和免疫抑制劑是ＲＡ－ＩＬＤ目前主要的治療手段，新型抗纖維化藥物及細胞因子拮抗劑治療為ＲＡ－ＩＬＤ的治療開辟了新途徑PM/DM-ILD(多發(fā)性肌炎/皮肌炎間質性肺病

)PM/DM

最常見的肺部表現(xiàn)是因咽部肌肉無力引起的吸入性肺炎，ＩＬＤ發(fā)病率為３５％～４５％１８％～２０％患者早于肌炎之前出現(xiàn)。ＰＭ／ＤＭ－ＩＬＤ發(fā)病率高,病理類型多樣，ＤＡＤ預后最差，病情一般進展迅速，建議早期應用激素聯(lián)合免疫抑制劑2.411PPT課件010203各型發(fā)病特點RA-ILD

0405各型發(fā)病特點SS-ILD（干燥綜合征間質性肺病）SS-ILD

發(fā)病率約２５％，５年生存率為８４％。ＨＲＣＴ在早期以小葉間隔增厚及磨玻璃影為主，晚期多為網(wǎng)格影及蜂窩樣變，具有周邊分布及下肺分布的特點，而囊腫影在ＬＩＰ中更常見，ＳＳ中部分患者可合并淋巴瘤，肺部淋巴瘤約占其中２０％且與ＬＩＰ在影像學上,有相似之處，應注意鑒別。

SLE-ILD(系統(tǒng)性紅斑狼瘡間質性肺病)SILE-ILD

發(fā)病以男性多見，發(fā)病率約２％～８％。ＳＬＥ最常見的肺部表現(xiàn)為胸腔積液合并心包積液，急性肺損傷包括肺出血、狼瘡肺炎、肺水腫，而慢性ＩＬＤ及肺纖維化少見，在ＳＬＥ中急性狼瘡肺炎（ＡＬＰ）不常見，表現(xiàn)為急性呼吸困難、高熱、咳嗽,常伴彌漫性肺泡出血（ＤＡＨ），約半數(shù)患者需要機械通氣支持，病死率５０％。06MCTD-ILD（混合性結締組織病間質性肺病）大多數(shù)MCTD-ILD

患者沒有呼吸道癥狀，但是肺功能及ＨＲＣＴ可發(fā)現(xiàn)異常，２／３以上患者ＤＬｃｏ下降，約１／２患者有限制性通氣功能障礙，ＨＲＣＴ主要表現(xiàn)為雙肺下葉小葉間隔增厚和磨玻璃影，與ＳＳｃ－ＩＬＤ相似，預后較ＳＳｃ稍好。2.412PPT課件0405各型發(fā)病特點SS-ILD（干燥綜合征間質性肺病）03臨床表現(xiàn)13PPT課件03臨床表現(xiàn)13PPT課件13.1臨床表現(xiàn)

呼吸系統(tǒng)臨床表現(xiàn)：與特發(fā)性間質性肺炎（IIP）相似，開始時大部分患者有咳嗽癥狀，未合并感染時通常為干咳，出現(xiàn)漸進性呼吸困難，但都不具特異性。若合并感染，可出現(xiàn)咳痰、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸痛，合并支氣管擴張患者可出現(xiàn)咯血。肺部體征包括聽診時雙肺底可聞及吸氣末爆裂音，病變進展時可向上累及至肺尖，感染時可有干濕啰音。因患者缺氧可出現(xiàn)紫紺，低氧血癥。RA-ILD患者可有杵狀指，其他類型CTD-ILD杵狀指少見。若合并肺動脈高壓、胸腔積液、心力衰竭等，可有相應體征。14PPT課件13.1臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)臨床表現(xiàn)：與特發(fā)性間質23.2臨床表現(xiàn)全身系統(tǒng)臨床表現(xiàn)：不同類型CTD全身系統(tǒng)表現(xiàn)有所不同。RA患者常表現(xiàn)為對稱性關節(jié)腫痛，晨起后關節(jié)僵硬，嚴重時導致關節(jié)畸形。SLE患者的特征性表現(xiàn)為頰部蝶形紅斑，容易引起腎臟疾患。SS患者常有口干、眼干癥狀，部分患者出現(xiàn)齲齒或牙齒脫落。DM/PM患者表現(xiàn)為對稱性四肢近端無力，皮疹，可伴肌痛，皮肌炎患者可出現(xiàn)Gottron征、披肩征等典型表現(xiàn)。SSc患者以皮膚增厚和纖維化為主要表現(xiàn)，也常有雷諾現(xiàn)象，OS、MCTD患者常有多種結締組織病的表現(xiàn)15PPT課件23.2臨床表現(xiàn)全身系統(tǒng)臨床表現(xiàn)：不同類型CTD全身系鑒別診斷

ＳＬＥ－ＩＬＤ的影像特點是肺內密度増高影分布范圍較廣且多變與同等程度影像表現(xiàn)的感染性肺炎相比，ＳＬＥ患者的咳嗽癥狀相對較控，褒量較少，一般不咳黃色粘調姨，一旦出現(xiàn)明顯的咳嗽和黃疾，則提示ＳＬＥ合并細茵感染。嚴重的肺感染與急性狼瘡肺炎的影像學表現(xiàn)相似，但后者臨床上起病急，有發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等癥狀，血白細胞升高，紅細胞沉降率加快，經抗生素治療無效，而經腎上腺皮質激素治療可明顯好轉，但是短期內可發(fā)生反復，需經血培養(yǎng)、疲培養(yǎng)、支氣管肺泡灌洗液涂片培養(yǎng)或支氣管肺活檢除外細菌感染

ＲＡ－ＩＬＤ可在ＨＲＣＴ影像上觀察到ＩＰＦ患者少見的異常表現(xiàn)，如支氣管擴張（２１％）、實變（６％）、淋己結腫大（９％）、胸膜異常（１６％-３３％）和主要分布在胸膜下區(qū)域或小葉間隔旁的直徑３－３０mm的結節(jié)。ＲＡ中的大結節(jié)可能為壞死性（類風濕）結節(jié)ｔｗ。而當小葉中也性結節(jié)位于胸膜下和支氣管周圍，直徑為ｌ－４ｍｍ，偶爾可超過１０ｍｍ，可Ｗ考慮為濾泡性細支氣管炎。1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡2、類風濕關節(jié)炎3、多肌炎／皮肌炎

當ＰＭ／ＤＭ合并肺內病變出現(xiàn)磨玻璃影或肺肉實變時，需除外肺部感染，影像學常無法鑒別，需結合臨床進行綜合判斷.16PPT課件鑒別診斷ＳＬＥ－ＩＬＤ的影像特點是肺內密度増高影分布鑒別診斷4、干燥綜合征

大多數(shù)的ＳＳ患者為女性，當其胸部ＨＲＣＴ表現(xiàn)為彌慢性的囊狀影或胸腔積液時，則強烈提示ＳＳ合并ＩＬＤ的可能，且本病常合并肺間質性病變和其他氣道異常。朗格漢斯細胞組織細胞増生癥多見于男性，且其囊狀影多呈不規(guī)則外形，以中上肺分布為主，下肺尤其是肋脯角區(qū)基本正常。當ＳＳ－ILD表現(xiàn)為磨玻璃影和網(wǎng)格影時，與ＩPF、ＲＡ－ILＤ、ＳＳｃ－ＩＬＤ和ＭＣＴＤ常難以鑒別，更多的研究應致于此。5、系統(tǒng)性硬化癥

當ＳＳｃ合并ILＤ的ＨＲＣＴ影像表現(xiàn)為肺間質性病變時，常與ＩＰＦ、特發(fā)性ＮＳＩＰ和ＭＣＴＤ等難Ｗ鑒別。但是相對于ＩＰＦ患者，本病的蜂窩肺改變相對少見且多呈局灶性。影像學檢查發(fā)現(xiàn)食管擴張是診斷本病的重要線索。17PPT課件鑒別診斷4、干燥綜合征大多數(shù)的ＳＳ患者為女性，當其04診斷和常用的檢查方法18PPT課件04診斷和常用的檢查方法18PPT課件4.1早期絕大多數(shù)表現(xiàn)為雙肺基底部磨玻璃影，之后出現(xiàn)結節(jié)狀影及網(wǎng)格條索影，晚期表現(xiàn)為蜂窩狀影，常伴肺容積減少，但Ｘ線診斷效能低，約有4%-10%的患者初期胸片可表現(xiàn)為正常，因此胸部X線在CTD-ILD的診斷價值不高。逐漸被胸部ＨＲＣＴ所取代。胸部Ｘ線19PPT課件4.1早期絕大多數(shù)表現(xiàn)為雙肺基底部磨玻4.2

Raghu等人曾提出利用胸部高分辨CT（HRCT）診斷ILD的特異性可達90%。胸部高分辨CT能更清楚地顯示肺實質和間質的結構，因此是診斷CTD-ILD

的重要方法。CTD-ILD患者胸部HRCT的表現(xiàn)為：①網(wǎng)狀陰影；②線狀陰影，小葉間隔肥厚；③磨玻璃影；④蜂窩肺；⑤牽拉性支氣管擴張，還可表現(xiàn)為胸膜增厚、小結節(jié)、肺氣腫等。ＨＲＣＴ征象與病變部位的病理改變有一定聯(lián)系，有助于不同類型ILD的鑒別，ＨＲＣＴ能對病變的嚴重程度和累及范圍作出定性和半定量的衡量，其敏感性高達８０％以上，特異性可達９０％，被認為是診斷ILD的首選檢查。SSc-ILD以磨玻璃影和細網(wǎng)格狀影多見，蜂窩樣囊腔少見;RA-ILD則以網(wǎng)格狀影、磨玻璃影和蜂窩樣囊腔多見;PM/DM-ILD中常見實變影和胸膜下弧線影;pSS-ILD多以磨玻璃影合并牽拉性支氣管擴張為特征，常伴薄壁囊腫。

ＨＲＣＴ20PPT課件4.2Raghu等人曾提出利用胸部高分辨各型CTD-ILD的HRCT特征21PPT課件各型CTD-ILD的HRCT特征21PPT課件各型CTD-ILD的HRCT特征22PPT課件22PPT課件各型CTD-ILD的HRCT特征23PPT課件23PPT課件4.3多數(shù)CTD-ILD

在出現(xiàn)臨床癥狀或影像學改變之前即可出現(xiàn)肺功能異常。限制性通氣功能障礙

和彌散功能障礙是CTD-ILD患者肺功能的特征性改變，部分也可出現(xiàn)小氣道功能異常，通常一氧化碳彌散量（ＤＬｃｏ）下降被認為是ＩＬＤ的早期標志肺功能檢查24PPT課件4.3多數(shù)CTD-ILD在出現(xiàn)臨床癥狀或影像學改變之前即4.4支管肺泡灌洗液（ＢＡＬＦ）檢查反映肺部炎癥及免疫反應，可用于病原學診斷、療效和預后評估、除外腫瘤等，研究發(fā)現(xiàn)ＮＳＩＰ的ＢＡＬＦ以淋巴細胞比例增高為主，部分可伴中性粒細胞增高，ＵＩＰ的ＢＡＬＦ以中性粒細胞比例增高為主，同時可伴嗜酸粒細胞比例增高。支管肺泡灌洗液(BALF)檢查25PPT課件4.4支管肺泡灌洗液（ＢＡＬＦ）檢查反映肺部炎癥及免疫4.5組織病理是ILD診斷的金標準，可準確進行病理分型并排除感染、腫瘤等其他病因，但為有創(chuàng)性檢查，經多種檢查手段仍不能確診者，必要時采用肺活檢.肺活檢26PPT課件4.5組織病理是ILD診斷的金標準，可準確進行病理分型并排4.6在CTD-ILD活動期，血沉、Ｃ反應蛋白（ＣＲＰ）等炎癥指標有不同程度的升高，某些特異性抗體陽性（如抗ＣＣＰ、抗Ｊｏ－１、ＡＮＣＡ、抗Ｓｃｌ－７０抗體等）不僅提示CTD合并ＩＬＤ的概率高，還能提示預后。目前研究認為，血清ＫＬ－６水平也是一種與ILD發(fā)生相關性極強的生物標志物。血清學指標27PPT課件4.6在CTD-ILD活動期，血沉、Ｃ反應蛋白（5治療28PPT課件5治療28PPT課件治療1糖皮質激素

盡管糖皮質激素有許多副作用，但因其有強大的抗炎及免疫抑制作用，仍廣泛用于結締組織病的治療。有報道顯示糖皮質激素對于OP和LIP效果較好對UIP效差。病情較輕的患者可給予潑尼松治療，起始劑量為0.5~1mg/（kg·d），如果患者病情改善，則可緩慢減量，半年~1年后減至約10mg維持劑量。對于病情較重的患者，綜合評估其身體狀況，若能耐受可試驗性給予大劑量激素沖擊治療，甲潑尼龍500mg~1000mg，治療3天后逐漸減量免疫抑制劑

常用的免疫抑制劑有環(huán)磷酰胺（CTX）、硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯等。免疫抑制劑通常與激素聯(lián)合應用。有研究顯示，硫唑嘌呤與高劑量激素聯(lián)合應用可提高生存率，但仍需進一步研究229PPT課件治療1糖皮質激素盡管糖