冠脈旁路移植術(shù)后的護(hù)理1、舟遙遙以輕飏，風(fēng)飄飄而吹衣。22、秋菊有佳色，裛露掇其英。33、日月擲人去，有志不獲騁。4、未言心相醉，不再接杯酒。55、黃發(fā)垂髫，并怡然自樂。12345冠狀動脈旁路移植術(shù)6(Coronary

Artery

Bypass

Graft；CABG)概念：是指利用病人自身的血管（靜脈或動脈，稱橋血管）以外科縫合技術(shù)，將阻塞遠(yuǎn)端通暢的冠狀動脈連接到升主動脈上，使大血管血液流經(jīng)橋血管灌注到遠(yuǎn)端冠狀動脈，讓缺血的心肌重新獲得血供，改善了心臟功能。目的：重建病變冠狀動脈的血流，恢復(fù)心肌供血，無癥狀或輕微癥狀心絞痛：冠脈造影證實(shí)左主干嚴(yán)重狹窄或類似左主干病變（前降支與回旋支近段病變狹窄大于70%），狹窄遠(yuǎn)端通暢，且直徑大于1.5mm,是手術(shù)絕對適應(yīng)證；三支病變，尤其合并左心室功能不全者；包括前降支近段嚴(yán)重狹窄的單支或雙支病變傾向于手術(shù)治療慢性穩(wěn)定性心絞痛：由于癥狀較前者嚴(yán)重，對于前降支明顯狹窄的單支或雙支病變?nèi)糇笮氖疑溲謹(jǐn)?shù)（LVEF）小于50%，或其他檢查發(fā)現(xiàn)存在心肌缺血，強(qiáng)烈建議CABG7手術(shù)適應(yīng)癥手術(shù)適應(yīng)癥不穩(wěn)定心絞痛、非ST段抬高心肌梗死：手術(shù)時機(jī)是關(guān)鍵問題；急性期患者死亡率較穩(wěn)定患者高2-3倍；臨床建議強(qiáng)化藥物治療穩(wěn)定后再行CABG，對于33%的患者在強(qiáng)化藥物治療下仍有復(fù)發(fā)心絞痛者必須立即CABG急性心肌梗死：一般不主張急診CABG，手術(shù)越晚，圍手術(shù)期死亡率越小；對于強(qiáng)化治療（溶栓或PTCA）后仍有進(jìn)行性心肌缺血和梗死的患者，若造影檢查顯示梗死區(qū)域仍有存活心肌和合適的靶血管，可以嘗試CABG；患者有心源性休克或嚴(yán)重機(jī)械并發(fā)癥（間隔穿孔、乳頭肌或腱索斷裂），必須緊急手術(shù)，糾正損傷，搶救患者生命。8橋材料乳內(nèi)動脈–最好的橋材料–十年通暢率超過95％冠狀動脈旁路移植術(shù)－基本手術(shù)技術(shù)（IMA）9橋材料橈動脈–比較常用的動脈材料–長度足夠，口徑適中，易于取材冠狀動脈旁路移植術(shù)－基本手術(shù)技術(shù)10橋材料靜脈–容易獲得–遠(yuǎn)期通暢率不如動脈（靜脈管壁退行性變和血栓形成）冠狀動脈旁路移植術(shù)－基本手術(shù)技術(shù)11術(shù)前、術(shù)后對比。右側(cè)：靜脈橋由主動脈搭至右冠狀動脈狹窄病變遠(yuǎn)段，起到橋梁作用12物品準(zhǔn)備1.床單位：氣墊床，鋪好中單，約束帶，紫外線消毒1小時2.儀器準(zhǔn)備：微量泵4-5臺，除顫儀，臨時起搏器，呼吸機(jī)3.無菌紗布，棉墊，血?dú)忉槪鼓埽ǎ嗡孛保瑲夤懿骞埽?dǎo)管，胸腔引流管，一次性精密接尿器，固定膠布，無菌盤4.吸痰裝置13物品準(zhǔn)備5.藥品準(zhǔn)備：10%葡萄糖酸鈣1支，25%硫酸鎂1支，10%氯化鉀5支，魚精蛋白5支，丙泊酚，多巴胺，硝酸甘油，硝普鈉；

0.9%NS，5%GS100毫升各5袋，0.9%NS250ml，5%GS500ml，佳樂施5個6.監(jiān)護(hù)設(shè)備：多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀，有創(chuàng)血壓監(jiān)測（處于開啟狀態(tài)），心電圖機(jī)，電極片，手電14術(shù)后的接診15如何接手術(shù)，2個護(hù)士如何配合及分工。心外術(shù)后患者保留各管路名稱，位置及作用，如何測量各管路長度(外露或內(nèi)置)及標(biāo)記。壓力傳感器如何連接，歸零及固定。各種藥物如何連接。2名護(hù)士的配合及分工患者手術(shù)后回到監(jiān)護(hù)室，由兩名護(hù)士共同接手術(shù)。一名護(hù)士（A護(hù)士）站在病床的右側(cè)，負(fù)責(zé)連接呼吸機(jī)，整理各種管路，并保證藥物輸注順利。書寫特護(hù)

記錄。另一名護(hù)士（B護(hù)士）站在病床的左側(cè)，負(fù)責(zé)連接心電監(jiān)護(hù)，測量各種管

路及進(jìn)行標(biāo)識，查看患者瞳孔、

傷口及末梢情況，足背動脈搏動

情況。還要負(fù)責(zé)抽取血標(biāo)本。在

進(jìn)行這些操作過程中還要及時幫

助整管路的護(hù)士抽取藥液，傳遞

用物。162名護(hù)士的配合及分工A護(hù)士開始進(jìn)行管路的整理：1、A護(hù)士先連接靜脈泵入藥物，確定管路通暢，保證藥物輸注順利，并將小吊瓶連接在漂浮導(dǎo)管側(cè)支上，建立給藥通路。2、A護(hù)士再固定壓力換能器，將壓力換能器固定在病人右上肢保證與心臟同水平，也就是第四肋間腋中線水平。（固定時注意保護(hù)患者皮膚，壓力換能器下墊棉墊，固定時注意松緊度，過緊會對病人皮膚造成損害，過松會使壓力換能器移位。）連接監(jiān)護(hù)線，進(jìn)行零點(diǎn)調(diào)節(jié)。3、用治療巾將漂浮導(dǎo)管包裹固定。固定外周動靜脈插管。4、抽取動脈血?dú)狻?、遵醫(yī)囑予患者靜脈給藥。6、進(jìn)行特護(hù)記錄的書寫。172名護(hù)士的配合與分工B護(hù)士開始進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)的連接及其他1、B護(hù)士先連接氧飽和度，在連接心電監(jiān)護(hù)線。（注意電極片要遠(yuǎn)離傷口敷料，防止影響醫(yī)生進(jìn)行傷口換藥）并予患者測量體溫。2、B護(hù)士進(jìn)行管路測量并標(biāo)記。3、查看患者瞳孔情況。4、觀察患者傷口部位及輔料情況。查看末梢皮溫、顏色及足背動脈情況。5、遵醫(yī)囑予患者抽取化驗(yàn)檢查（血常規(guī)，P2+P3，DIC，ACT）。6、這些操作過程中還要及時幫助整管路的護(hù)士抽取藥液，傳遞用物。18管路的作用及位置保留的管路：（1）氣管插管 連接呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸。(2）漂浮導(dǎo)管及側(cè)支肘靜脈、股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈穿刺置管，導(dǎo)管經(jīng)上或下腔靜脈進(jìn)入右心房、右心室到肺動脈。多推崇于頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管。測量肺動脈壓及中心靜脈壓，側(cè)支可用于晶體液的輸注。19管路的作用及位置

(3）深靜脈置管 右頸內(nèi)靜脈 輸液或測量中心靜脈壓，能有效了解有效循環(huán)血容量和右心功能，可作為補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度的指標(biāo)。(4）動脈穿刺針 橈動脈或肱動脈，足背動脈 監(jiān)測動脈血壓及抽取血?dú)饣?yàn)。20管路的作用及位置（5）靜脈置管 右手背或前臂 膠體的輸注。

（6）左側(cè)胸腔引流管，右側(cè)胸腔引流管、心包引流管、縱膈引流管引流液體或氣體。

（7）尿管引流尿液，記錄尿量。21管路的作用及位置（8）IABP置管主動脈球囊反搏，增加心臟搏出量，減輕心臟負(fù)擔(dān)，一般為股動脈穿刺。氣囊位于左鎖骨下動脈開口以下1-2cm和腎動脈開口之間的降主動脈內(nèi)。（9）胃管（10）肛管進(jìn)行營養(yǎng)支持及藥物給入進(jìn)行肛管排氣，減輕腹脹。22管路的側(cè)劑量及標(biāo)記氣管插管測量長度為氣管插管內(nèi)置距門齒位置多少cm，在22-24cm之間。標(biāo)記貼在氣囊支上。漂浮導(dǎo)管及側(cè)支測量管路內(nèi)置多少cm，管路上標(biāo)記的刻度一個粗道代表50cm，一個細(xì)道代表10cm。標(biāo)記貼在側(cè)支上。深靜脈置管測量管路內(nèi)置多少cm，標(biāo)記貼在尾部。左側(cè)胸腔引流管，右側(cè)胸腔引流管、心包引流管、縱膈引流管測量穿刺處距Y型接頭處的外露距離，標(biāo)識貼在引流管最外端。尿管測量尿道口到水囊分叉處的距離，標(biāo)識貼在水囊支上。測量穿刺處至導(dǎo)管分叉處距離，標(biāo)記貼于導(dǎo)管IABP置管處。胃管 查看管路刻度內(nèi)置多少,標(biāo)記貼在管路最外端。23壓力傳感器的連接壓力傳感器：第一部分是電子系統(tǒng)也就是咱們的多功能心電監(jiān)護(hù)，第二部分是沖液導(dǎo)管系統(tǒng)，也就是稀釋肝素液。穿刺成功后將導(dǎo)管予沖液導(dǎo)管系統(tǒng)相連，通過換能器將沖液系統(tǒng)予電子監(jiān)測系統(tǒng)相連接，調(diào)零后即可直接持續(xù)24H動態(tài)監(jiān)測患者的循環(huán)情況。換能器一定要保持通暢。24壓力傳感器的連接保證與心臟同水平，也就是第四肋間腋中線水平。及時進(jìn)行零點(diǎn)校正，這樣才能確保數(shù)值的準(zhǔn)確性。加壓氣袋的壓力要大300mmhg，這樣才能保證每小時有3ml肝素沖管液持續(xù)滴入沖管，以保證管路的通暢。25通過血流動力學(xué)動態(tài)監(jiān)測26自動、連續(xù)評估及時發(fā)現(xiàn)變化評估

干預(yù)反應(yīng)馬

上干

預(yù)預(yù)防并治療術(shù)后早期低心排早期合并肺動脈高壓、圍術(shù)期心梗、心功不全為臨床治療用藥提供及時的信息循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)血?dú)夥治雠袛嗨釅A平衡原發(fā)性失衡代償反應(yīng)PHHCO3—pCO2（呼吸性酸中毒）pCO2

（呼吸性堿中毒）HCO327——HCO3

（代謝性酸中毒）pCO2—HCO3

（代謝性堿中毒）pCO2用藥護(hù)理深靜脈：靜脈泵入的藥物漂浮導(dǎo)管側(cè)支：晶體右手套管針：膠體（如佳樂施，血漿，懸紅，蛋白等）升壓藥：多巴胺，腎上腺素，異丙腎上腺素，可以共用通路。降壓藥：硝普鈉單獨(dú)通路。其他藥物：如硝酸甘油，合貝爽，胰島素，利尿合劑，亞寧定，利喜定等可以共用通路。治療心率失常：可達(dá)龍單獨(dú)通路。（優(yōu)先考慮用5%GS配藥）注意：平行換泵；特殊泵入藥，一定注意觀察血壓變化，如丙泊酚，硝普鈉28補(bǔ)鉀：K>4.0mmol/L抽取ST9監(jiān)測血鉀情況kcl29拔除氣管插管后可協(xié)助其采取有效的半臥位，鼓勵并指導(dǎo)患者做腹式深呼吸，有效的咳嗽排痰，給予霧化吸入?yún)f(xié)助排痰。30手術(shù)傷口的護(hù)理3132飲食及活動拔除呼吸機(jī)管道6小時后，鼓勵患者進(jìn)食流質(zhì)（米湯），逐漸過渡到半流質(zhì)、普食，避免油膩食物。術(shù)后鼓勵并協(xié)助患者床上活動如:翻身、活動四肢等。拔除引流管后可

協(xié)助其下床活動，活動量逐漸增加，以不疲勞為度。33心理護(hù)理大多數(shù)的心臟病患者病變復(fù)雜或病情較重，病程較長，致使其性格心理都極易發(fā)生改變，缺乏自信心，易動怒，心理脆弱，生活上依賴性強(qiáng)，對于這類患者，護(hù)理人員應(yīng)利用專業(yè)知識耐心的，正確的引導(dǎo)患者消除對疾病的不良認(rèn)知，在充分考慮患者自尊心的同時，利用周到的護(hù)理幫助患者調(diào)整好心態(tài)，重新找回自信心，恢復(fù)自制，理解家人，正確面對并做好迎接一切困難和挑戰(zhàn)的準(zhǔn)備。34健康教育情緒穩(wěn)定避免疲勞預(yù)防呼吸道感染低鹽、低脂、低膽固醇飲食，控制飲水量遵醫(yī)囑按時服藥：阿斯匹靈、合貝爽保持大便通暢，防止便秘戒煙酒