急性腹痛的“降階梯”思維/附屬醫(yī)院

急診科但傳軍

急診的根本的任務(wù)是搶救生命，緩解癥狀，穩(wěn)定病情和安全轉(zhuǎn)診。治病救人、救人治病。時(shí)間就是生命，時(shí)間就是功能。沒有正確的政治思想就等于沒有靈魂。思想和路線的正確與否是決定一切的。

——毛澤東內(nèi)容

“降階梯”診治思維急性腹痛的“降階梯”診斷思路病例與體會(huì)降階梯治療(De-EscalationTherapy)

---定義降階梯治療是近年來提出的一種對(duì)于嚴(yán)重細(xì)菌感染,如醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的新的治療策略。該策略包括兩個(gè)階段:第一階段使用最廣譜的抗生素,目的在于防止患者病情迅速惡化,避免產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性,防止器官功能障礙,挽救患者生命,并縮短其住院天數(shù);第二階段注重降級(jí)換用相對(duì)窄譜的抗菌方案,以減少耐藥菌發(fā)生的可能,并優(yōu)化治療的成本效益比。2023/9/55降階梯治療(De-EscalationTherapy)

---演進(jìn)2001年7月,在荷蘭阿姆斯特丹舉行的第22屆國(guó)際化療會(huì)議,首次提出對(duì)ICU醫(yī)院獲得性感染的“降階梯治療”策略;隨后，在比利時(shí)布魯塞爾舉行的第23屆國(guó)際重癥監(jiān)護(hù)和急診醫(yī)學(xué)研討會(huì)上,再次肯定了降階梯治療在治療重癥感染中的地位。繼而，多學(xué)科治療領(lǐng)域開始探討并接受“降階梯治療”和“降階梯思維”，結(jié)合疾病特點(diǎn)，逐步應(yīng)用于危急重癥患者的臨床治療2023/9/56降階梯治療(De-EscalationTherapy)

---意義大量研究證實(shí)，采用“降階梯治療”方式可顯著降低患者死亡率針對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）患者的一項(xiàng)研究表明，采用“降階梯治療”可使患者死亡率由69.7%下降至28.4%2023/9/57降階梯治療(De-EscalationTherapy)

意義急診是對(duì)時(shí)效性要求最苛刻的科室。患者病情急、重、險(xiǎn)；資料少、時(shí)間緊、風(fēng)險(xiǎn)大，更需要采用“降階梯思維”來指導(dǎo)臨床工作，以利于挽救患者生命，降低風(fēng)險(xiǎn)急診最需要強(qiáng)調(diào)將解題思維，急診醫(yī)生犯不起錯(cuò)誤！！2023/9/58急診降階梯思維“診斷時(shí)，從嚴(yán)重疾病到一般疾病，從迅速致命疾病到進(jìn)展較慢疾病依次鑒別的思維方式。“降階梯”思維的目的：一，確保患者的生命安全。生命是第一位的，在接診患者時(shí)，要抓住威脅患者生命的主要矛盾，分清輕重緩急。二，“降階梯”思維是一種科學(xué)的急診思維方法，是提高醫(yī)療質(zhì)量，減少誤診漏診的重要基礎(chǔ)。2023/9/59

“降階梯”思維的具體要求A

降階梯思維B

C

D急診醫(yī)學(xué)的內(nèi)容、方法區(qū)別于各傳統(tǒng)專科，是一門完全意義上的新興醫(yī)學(xué)專業(yè)哇，明白啦!

選用最快捷最有效的診斷治療手段

先救命后治病

先穩(wěn)定生命體征后病因治療2023/9/510

降階梯思維與先救命后治病(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5-10分鐘內(nèi)給予病情評(píng)估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時(shí)予急診處理

視當(dāng)時(shí)急診情

況適當(dāng)延時(shí)診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇生命垂危患者普通急診患者非急診患者有潛在致命危險(xiǎn)患者

暫無生命危險(xiǎn)急癥者2023/9/511

先穩(wěn)定生命體征后病因治療

治病”意味首先要明確病因

病情多變且復(fù)雜很難明確臨床診斷救命治病急診醫(yī)學(xué)的理念是：當(dāng)病人到達(dá)急診后，以最快的速度，獲得最關(guān)鍵的資料，在第一時(shí)間，給予患者最恰當(dāng)?shù)闹委煟苑€(wěn)定患者的生命體征，為后續(xù)專科治療贏得寶貴時(shí)間。病情危急，重點(diǎn)在立即穩(wěn)定生命體征2023/9/512

選用最快捷最有效最簡(jiǎn)便的診斷治療手段

快速檢測(cè)快速干預(yù)觀念血?dú)狻⒀恰⒊暋⒈O(jiān)護(hù)儀、循環(huán)測(cè)定儀…氣管插管、深靜脈置管、MV、融栓、急診介入、CRRT、低溫…所有可能的技術(shù)盡量小型化BLS、ALS、ACLS、ATLS、ABC…均衡觀念2023/9/513“降階梯”思維---總結(jié)明確診斷病因治療穩(wěn)定生命體征，確定病因搶救

黃金時(shí)間繁雜的檢查和診斷過程是時(shí)間的浪費(fèi)，要時(shí)時(shí)刻刻注意救命優(yōu)先原則2023/9/514綜合分析注重功能降階梯思維時(shí)限緊風(fēng)險(xiǎn)大急診醫(yī)學(xué)探討機(jī)體急性病變時(shí)或慢性病急性發(fā)作時(shí)機(jī)體的反應(yīng)規(guī)律急診醫(yī)學(xué)將機(jī)體分為若干功能組成部分，可能與器官相關(guān)也可能跨越解剖器官急診考慮問題順序：生命危險(xiǎn)嗎？可能的原因？原發(fā)病性質(zhì)和部位？注重對(duì)急癥判斷和緊急處理急診醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“時(shí)間窗”的概念，遵循先救命后治病的基本原則，以降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)“降階梯”思維---總結(jié)2023/9/515搶救室“寬進(jìn)嚴(yán)出”原則“特殊人群”高危假定原則及時(shí)“會(huì)診”原則外出檢查“病情評(píng)估”及預(yù)案原則醫(yī)患溝通“充分”原則診療措施“到位”原則主訴“肯定”原則（寧可信其有，不可信其無）“說、做、記”統(tǒng)一原則“降階梯”思維衍生基本原則2023/9/516“降階梯”思維

急診病人的特點(diǎn)是：病情急，變化快病情復(fù)雜，隨機(jī)性和不可預(yù)測(cè)性強(qiáng)病人的病程短，給醫(yī)師思考的時(shí)間短“降階梯”思維但是，病人、家屬、社會(huì)等對(duì)醫(yī)生診療的要求并不因?yàn)檫@樣的急、短而有所變化。他們依然希望我們的診療過程安全有效特別是在現(xiàn)在這樣一個(gè)醫(yī)患關(guān)系頗為緊張的時(shí)代，如何處理好這種病情急、時(shí)間短與救治安全有效的關(guān)系是擺在臨床醫(yī)師面前的一個(gè)重大課題“降階梯”思維“降階梯”思維無疑是急診思維中最有效的方法，有研究表明在急診中使用降階梯思維有效提高了效率，降低了誤診率和不良事件的發(fā)生。首先意識(shí)到病情危重程度、對(duì)于威脅生命的情況要立即搶救…..否則病人的性命不保，我們的醫(yī)療安全不保對(duì)急性腹痛同樣適用。急性腹痛的“降階梯”診斷思路急性腹痛指起病急驟的腹痛，包括腹內(nèi)臟器病變與腹外病變（全身性疾病）兩大類。前者含腹壁病變、腹腔內(nèi)臟器的病變和腹腔內(nèi)血管疾病等。后者含中毒與代謝障礙性疾病、變態(tài)反應(yīng)性疾病、腹腔疾病的牽涉痛和神經(jīng)性腹痛等。急性腹痛是臨床最常見的癥狀，“病人腹痛，醫(yī)生頭痛”。起病急，病情多變，病因復(fù)雜，包括許多會(huì)迅速危及生命的疾病。盡快作出診斷，防誤診、漏診及誤治，保護(hù)患者安全，避免醫(yī)療糾紛。病情輕重相差很大可以為多個(gè)疾病共有可以是單純的急性胃腸炎、痛經(jīng)；可以是危及生命的腹部疾病：腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、腸缺血、異位妊娠、妊娠子宮扭轉(zhuǎn)。可以是不典型的心肌梗死、主動(dòng)脈夾層，糖尿病酮癥酸中毒等其它疾病的腹部癥狀。包括了許多可急劇惡化甚至即刻斃命的疾病如異位妊娠、腹主動(dòng)脈夾層、心梗等。接診的第一時(shí)間采取緊急措施評(píng)估病人一般情況：意識(shí)、血壓、脈搏、呼吸、心率。注意有無休克、大量失血等危及生命的表現(xiàn)。警惕危重型急腹癥（如：腹腔內(nèi)大出血、腹主動(dòng)脈瘤破裂、全小腸扭轉(zhuǎn)等）。接診的第一時(shí)間采取緊急措施其他可能迅速危及生命的疾病引起的腹部癥狀（如：不典型心梗、主動(dòng)脈夾層）。如有短時(shí)間內(nèi)危及生命的可能，應(yīng)立即放置安全級(jí)別最高的搶救室。準(zhǔn)備搶救，積極維持生命，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征。“降階梯”分析病因是否是有死亡高危因素的疾病？是否是能夠嚴(yán)重影響器官功能的疾病？結(jié)合病史、查體、輔助檢查，迅速做出是否是這些危重疾病的判斷。如不能排除，應(yīng)放置于搶救室，及時(shí)搶救，根據(jù)病情進(jìn)行進(jìn)一步檢查、會(huì)診和支持治療。“降階梯”分析病因如能夠排除，可考慮較輕的能夠引起急性腹痛的疾病，可在普通留觀或接診進(jìn)一步完善相關(guān)檢查、檢驗(yàn)，必要時(shí)請(qǐng)專科會(huì)診，明確病因，針對(duì)病因進(jìn)行進(jìn)一步診治。最為重要也是最先做的是對(duì)致命病因的檢出和排除！找病因：萬變不離其宗病史、體檢、輔檢、經(jīng)驗(yàn)、思維病史采集不夠全面細(xì)致，遺漏了某些與疾病診斷有關(guān)的關(guān)鍵性病史資料。臨床經(jīng)驗(yàn)不足或診斷思維狹隘（用心積累）。體格檢查不仔細(xì)，有遺漏。滿足于首診醫(yī)生的初步診斷，對(duì)疾病缺乏動(dòng)態(tài)觀察（不在少數(shù)）。輔助檢查的選擇不當(dāng)，不及時(shí)或欠全面。病史詢問重點(diǎn)※起病情況

熱情對(duì)待病人，理※腹痛的部位解病人痛苦，好的態(tài)度比好的技術(shù)更能避免糾紛；針對(duì)需要了解的情況迅速、仔細(xì)提問，防止誘導(dǎo)遺漏…※腹痛的性質(zhì)※腹痛的特點(diǎn)※加重或緩解方法※有無特殊體味※伴隨癥狀※既往史起病情況有無誘因情緒激動(dòng)、飲酒、外傷、不當(dāng)飲食……有無前驅(qū)癥狀發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、便秘……

腹痛部位腹痛起始和最明顯的部位有無轉(zhuǎn)移痛，放射痛腹痛部位腹痛部位腹內(nèi)病變腹外病變上腹部右上十二指腸潰瘍穿孔急性膽囊炎、膽石癥、肝炎急性腹膜炎、右膈下膿腫右下肺及胸膜炎右腎結(jié)石腎盂腎炎中上膽道蛔蟲癥潰瘍病穿孔、胃痙攣急性胰腺炎、闌尾炎早期心絞痛、心肌梗死糖尿病酸中毒左上急性胰腺炎胃穿孔、左膈下膿腫脾曲綜合征、脾梗死左下肺及胸膜炎左腎結(jié)石心絞痛腹痛部位臍周小腸梗阻、腸蛔蟲癥、腸痙攣、闌尾炎早期、回腸憇室炎、慢性腹膜炎各種藥物或毒素引起的腹痛下腹部右下闌尾炎、腹股溝嵌頓疝局限性腸炎、腸系膜淋巴結(jié)炎小腸穿孔、腸梗阻、腸結(jié)核腸腫瘤右輸尿管結(jié)石下腹宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)盆腔及盆腔臟器炎癥痛經(jīng)尿潴留膀胱炎急性前列腺炎左下腹股溝嵌頓疝、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)菌痢、阿米巴性結(jié)腸穿孔結(jié)腸癌左輸尿管結(jié)石放射痛※闌尾炎‥‥轉(zhuǎn)移性右下腹痛※網(wǎng)膜/回腸‥‥中上腹/臍周※膽道病變‥‥右肩背部放射※胰腺炎‥‥左腰部放射※腎絞痛‥‥會(huì)陰放射腹痛的性質(zhì)腹痛性質(zhì)可能病因隱痛消化性潰瘍、胃癌、功能性消化不良（FD）、炎癥性腸病（IBS）脹痛FD、IBS、腸梗阻、肝癌絞痛胃腸穿孔、膽囊炎、膽管炎、闌尾炎悶痛FD、心肌梗死酸痛PU刀割樣痛胃穿孔燒灼樣痛PU或穿孔、反流性食管炎鉆頂樣痛膽道蛔蟲牽拉樣痛腸粘連、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)腹痛的特點(diǎn)持續(xù)性腹痛多反映腹內(nèi)炎癥和出血。陣發(fā)性腹痛多為空腹器官梗阻或痙攣。持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重—炎癥和梗阻并存。初期是進(jìn)行性加重多為急性炎癥加劇或緩解疼痛的

特殊體位因素※輾轉(zhuǎn)不安，腹痛喜按多為胃腸道疾病；拒按多為肝、膽系疾病。※活動(dòng)疼痛加劇，蜷曲側(cè)臥痛減輕多為腹膜炎。※前傾坐位或膝胸位痛減輕多為胰腺疾病※急性腹膜炎靜臥減輕，腹壁加壓或改變體位時(shí)加劇。伴隨癥狀伴休克：急性心肌梗死，急性腹腔出血、急性化膿性膽道炎癥、絞窄性腸梗阻、消化性潰瘍穿孔、腹內(nèi)臟器損傷等。伴血性腹水：腹腔內(nèi)臟或異位妊娠破裂，惡性腫瘤腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，腹膜惡性腫瘤，少數(shù)結(jié)核性滲出性腹膜炎等。伴膿性腹水：化膿性腹膜炎。伴隨癥狀伴寒戰(zhàn)高熱---急性化膿性膽道炎癥、腹腔臟器膿腫、大葉性肺炎等。伴黃疸急性肝膽道疾病、胰腺疾病、急性溶血等。小兒果醬樣便---腸套疊。絞痛伴有尿頻尿急尿痛—泌尿系感染或結(jié)石。伴有胸悶/咳嗽/血痰或伴有心功能不全—胸膜炎/肺部炎癥/心絞痛/肺栓塞伴隨癥狀惡心、嘔吐—闌尾炎、潰瘍穿孔、腸梗阻。腹痛后停止排便排氣—機(jī)械腸梗阻。腹瀉或里急后重—腸炎或痢疾。腹痛伴血便：絞窄性腸梗阻、腸套疊、潰瘍性結(jié)腸炎、壞死性腸炎、缺血性疾病（栓塞或血栓形成）。既往史應(yīng)重點(diǎn)詢問既往有無引起急性腹痛的病史，有無類似發(fā)作史。有無其他高危因素，如冠心病、惡性腫瘤。手術(shù)史、月經(jīng)生產(chǎn)史、外傷史及有害物接觸史等。體格檢查體格檢查是診斷、思維的客觀依據(jù)注意血壓、心率、呼吸等一般情況避免只見腹部不見全身。腹部順序：“視、聽、觸、叩”易造漏肛門指診、生殖系統(tǒng)。必要時(shí)腹腔穿刺。輔助檢查1、基礎(chǔ)檢查、檢驗(yàn)：快速血糖測(cè)定。心電圖檢查（既往有心臟病史，有心梗高危因素的患者）。血常規(guī)、血生化、心肌酶譜、肌鈣蛋白、尿妊娠試驗(yàn)。輔助檢查2、腹部立位片普通的X線檢查的價(jià)值不容忽視腹腔積氣、積液、實(shí)質(zhì)器官增大、空腔器官積氣、積液并管腔擴(kuò)大、腫塊、結(jié)石、異物、腹壁、下胸部異常均可有X線表現(xiàn)。輔助檢查3、B超尤其是床邊B超

對(duì)于結(jié)石、膿腫、占位、異位妊娠等均有一定的幫助。膽囊結(jié)石腎結(jié)石輔助檢查4、CT及MRI應(yīng)用日益增多5、有創(chuàng)的腹腔鏡及腹腔動(dòng)脈造影及診斷亦有較大幫助。結(jié)合病人經(jīng)濟(jì)情況及醫(yī)院條件，根據(jù)病情需要選擇性使用。對(duì)于急性腹痛需思考5個(gè)是否？

急性腹痛“降階梯”診斷思維要點(diǎn)：※是否有器官功能衰竭或死亡高危因素？※對(duì)急性腹痛時(shí)刻保持高度警覺※生命體征不穩(wěn)定需立即采取緊急措施。※對(duì)所有疑似致死性腹痛者，需首先維持生命體征并謹(jǐn)慎完善檢查。※對(duì)有可能加重、危及器官功能、患者生命安全者，一律留院觀察直到危險(xiǎn)解除。※是否有心血管事件、糖尿病酮癥等全身性疾病？※是否病因明確？※是否存在漏診問題？※是否進(jìn)行了降階梯思維急性腹痛的降階梯診斷思路是否有危機(jī)生命及器官功能的高危因素?zé)o女男月經(jīng)史問病史婦科檢查B超尿HCG(+)診斷查體（-）WBC血淀粉酶EKGX線……有先維持生命體征穩(wěn)定，先考慮危機(jī)生命和器官功能的病因急性腹痛的降階梯診斷思路

首先考慮病情進(jìn)展迅速，隨時(shí)可能危及生命的疾病，根據(jù)病史、查體、輔助檢查、檢驗(yàn)予以排除，再考慮其他短時(shí)間內(nèi)無生命危險(xiǎn)的腹痛原因，從常見到罕見結(jié)合病例資料需找原因。腹痛原因腹部病變腹外鄰近器官的病變新陳代謝紊亂（全身性）神經(jīng)源性腹痛原因皮膚及皮下組織腹壁肌肉壁層腹膜急性腹膜炎原發(fā)性腹膜炎結(jié)核性腹膜炎腹膜間皮腫瘤腹內(nèi)血管疾病栓塞與血栓形成（缺血）腸系膜、靜脈血栓；急性肝、門靜脈血栓；脾梗死、腎梗死動(dòng)脈瘤腹主動(dòng)脈瘤、夾層主動(dòng)脈瘤扭轉(zhuǎn)或壓迫性阻塞絞窄性疝、腸扭轉(zhuǎn)、囊腫蒂扭轉(zhuǎn)

實(shí)質(zhì)臟器疾病肝臟病變急慢性肝炎、肝硬化、肝癌、肝膿腫、肝破裂等脾臟病變脾破裂、脾結(jié)核等胰腺病變急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺囊腫等

空腔臟器疾病胃病變：急慢性胃炎、急性胃粘膜脫垂癥、胃潰瘍或伴穿孔、胃癌或伴穿孔、急性胃擴(kuò)張、功能性消化不良、寄生蟲病等。十二指腸病變：球部潰瘍或伴穿孔、十二指腸憇室炎、幽門梗阻等。小腸病變：急性腸炎、急性出血壞死性腸炎、Meckel憇室炎、急性腸系膜淋巴結(jié)炎、小腸梗阻或穿孔、急性腸套疊、克羅恩病、小腸腫瘤等。空腔臟器疾病闌尾病變：急性闌尾炎、慢性闌尾炎、闌尾結(jié)核等。結(jié)腸病變：結(jié)腸腫瘤、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、腸結(jié)核、結(jié)腸梗阻、IBS、菌痢等。膽囊及膽管病變：膽囊炎、膽囊結(jié)石或息肉、膽囊癌、膽總管結(jié)石、化膿性膽管炎、壺腹周圍癌、膽道蛔蟲癥、膽囊切除術(shù)后綜合征等。腹外鄰近器官的病變腹腔病變：右下大葉性肺炎、心絞痛。盆腔病變：腎盂腎炎輸尿管、膀胱結(jié)石、膀胱炎、盆腔炎、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、卵巢破裂、異位妊娠、痛經(jīng)。胸腰椎病變?nèi)硇约膊≈卸荆郝糟U、砷、鉈中毒。代謝障礙性疾病：糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥。變態(tài)反應(yīng)和結(jié)締組織病：過敏性紫癜、腹型風(fēng)濕熱等。急性溶血。神經(jīng)源性器質(zhì)性：脊髓癆、帶狀皰疹、腹型癲癇。功能性：腸易激綜合征（IBS）、心因性腹痛。

需首先考慮一些短時(shí)間內(nèi)可危及患者生命或造成器官功能損傷的疾病如以下這些疾病：心梗、主動(dòng)脈夾層、異位妊娠、腸系膜動(dòng)脈栓塞、靜脈血栓……心肌梗死

不典型的心絞痛、心肌梗死可有上腹部疼痛、性質(zhì)大多數(shù)為陣發(fā)性，一般和腹部按壓無關(guān)，病史、心電圖、心肌酶譜可幫助診斷。腹主動(dòng)脈夾層腹主動(dòng)脈夾層：中年以上的高血壓動(dòng)脈硬化病人。一般為急性劇烈腹痛，可有“跳痛”，伴有休克征象，血壓不降。腹部B超，CTA,MRA可確診。急性右心衰右心衰：肝臟淤血，迅速腫大的肝臟使其包膜緊張，右上腹痛，可放射至右肩。可通過病史，查體等進(jìn)一步鑒別。腸系膜動(dòng)脈栓塞中老年多見，有動(dòng)脈硬化、心臟瓣膜病或房顫史。起病急，腹中部持續(xù)性劇痛，陣發(fā)性加劇，晚期有腹膜刺激征，可觸到炎塊，伴有腸麻痹表現(xiàn)，可伴有嘔血、血便，可出現(xiàn)休克。解痙劑不能緩解；血管造影介入檢查可確診。腸系膜血栓形成有腹腔內(nèi)感染或門靜脈高壓（肝硬化或腫瘤壓迫），起病緩，腹中部持續(xù)性鈍痛，可有惡心、嘔吐，有壓痛，肌緊張，腸麻痹。部分可觸到腸段腫塊伴肌痙攣。胃、十二指腸穿孔中年男性多見，有潰瘍病史，多于食后突然發(fā)作先在中上腹，隨后可擴(kuò)散至全腹劇烈持續(xù)刀割樣上腹壓痛，板狀腹，肝濁音消失，轉(zhuǎn)移性濁音（+），腸鳴音消失。糖尿病酮中毒糖尿病酮中毒發(fā)生前常有多飲多尿，嘔吐后腹痛，化驗(yàn)檢查尿酮體陽性，血糖升高；治療后癥狀消失快。異位妊娠破裂育齡女性，停經(jīng)后陰道流血，突發(fā)下腹持續(xù)性劇痛，肌緊張，壓痛、反跳痛，有移動(dòng)濁音，可伴有休克，腹穿（+），尿妊娠試驗(yàn)及腹部B超、腹腔鏡有助于診治急性腹痛“降階梯”思維的原則※搶救室“寬進(jìn)嚴(yán)出”原則。※“特殊人群”高危假定原則。※及時(shí)“會(huì)診”原則。※外出檢查“病情評(píng)估”及預(yù)案原則。※醫(yī)患溝通“充分”原則。※診療設(shè)施“到位”原則。※“告知、記錄、診療行為”一致原則。幾個(gè)病例與體會(huì)病例1：不典型心肌梗死表現(xiàn)患者，男，27歲。嗜酒，每晚必喝。這天晚餐飲酒后突覺上腹疼痛，不久又伴有惡心、嘔吐，立即到急診就醫(yī)。醫(yī)生根據(jù)病人酒后腹痛，上腹壓痛，但無肌緊張，無反跳痛，未觸及包塊而診為急性胃炎（表現(xiàn)），給予654-2肌內(nèi)注射，未留院觀察。病人回家后仍然腹痛、嘔吐，次晨返回急診復(fù)診，做心電圖檢查，顯示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)S-T段明顯抬高，隨后以急性心肌梗死收住院。人院后連續(xù)3天心肌酶檢查支持急性心肌梗死的診斷。經(jīng)抗心肌梗死治療，一個(gè)月痊愈出院。析評(píng)這個(gè)病人第一次就診時(shí)被診為急性胃炎，主要是因?yàn)闆]有做心電圖檢查，沒做檢查主要是沒有想到急性心肌梗死，至少有以下幾點(diǎn)：病人太年輕。急性心肌梗死雖然主要襲擊中老年人，但年輕人發(fā)病亦時(shí)有發(fā)生。對(duì)急性心肌梗死癥狀的“多樣性”不了解。醫(yī)生大多知道急性心肌梗死的臨床癥狀是“胸骨后壓榨性疼痛向左肩臂放射”，但較少知道患者中有約1/3的人是以上腹痛和惡心嘔吐等胃腸道癥狀來就診的。沒有使用最保險(xiǎn)的“降階梯”思維，沒有使用最簡(jiǎn)單管用的心電圖！（僥幸！感謝病人的命大！否則…）臨床醫(yī)生在鑒定診斷時(shí)做降階梯思維；另一方面還必須注意到來診患者的確多數(shù)“來者不善”。客觀要求必須“從難、從嚴(yán)”開始的降階梯思維。病例2：急性菌痢合并宮外孕破裂出血患者，女，40歲，聾啞人，已婚，婚后未孕。腹痛、腹瀉、膿血便伴發(fā)熱3天于8月18日急診入院。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為急性細(xì)菌性痢疾，經(jīng)抗感染、液體復(fù)蘇、血管活性藥物治療兩天不見好轉(zhuǎn)，反而血壓降低、病情惡化，隨后轉(zhuǎn)院。檢查：體溫39℃，血壓85/60mmHg，心率110次/分，呼吸28次/分，貧血貌，心肺未聞異常，腹軟，有不固定壓痛，肝脾未及，疑有移動(dòng)性濁音。血常規(guī)：Hgb7.8g/L，WBC18.9×109g/L，Pt80×109g/L；糞常規(guī)：膿血便，鏡檢RBC/WBC多；血肌酐，尿素氮正常；心電圖：竇性心律，竇性心動(dòng)過速；腹部B超：腹腔液性暗區(qū)。析評(píng)炎熱夏季，結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，急性菌痢診斷無可非議。血壓偏低可用血容量不足和感染性休克解釋。但是嚴(yán)重貧血和腹腔積液用目前診斷無法解釋。啟迪醫(yī)生育齡婦女突發(fā)腹痛、血壓低和貧血應(yīng)想到宮外孕。后經(jīng)婦科手術(shù)證實(shí)。該例患者是急性菌痢合并宮外孕破裂出血。“時(shí)間就是生命”有些患者就是因?yàn)橛袊?yán)重疾病襲來的預(yù)感而就診于急診科；有的因?yàn)槌霈F(xiàn)既往“危象”的先兆而來診，這些也提醒我們需要“降階梯思維”。凡遇“生育期、急腹痛、貧血貌”的患者，要馬上想到異位妊娠破裂。“時(shí)間就是功能”“時(shí)間就是功能”，這是另一個(gè)重要的認(rèn)識(shí)。許多早期治療效果很好，但延誤救治可致器官功能嚴(yán)重受損。“時(shí)間就是功能”睪丸和下腹痛是睪丸炎、腹股溝斜疝、精索鞘膜積液和睪丸扭轉(zhuǎn)的共同主訴；長(zhǎng)時(shí)間睪丸扭轉(zhuǎn)的后果不言而喻，當(dāng)首先排除。腸道缺血時(shí)間越長(zhǎng)，壞死的腸道越多對(duì)消化道的功能損傷也越大。“降階梯”需貫穿始終在降階梯的鑒別診斷過程中，有些病人就診時(shí)排除了危及生命的嚴(yán)重疾病，但在以后的治療過程中，又發(fā)生了嚴(yán)重的危及生命的疾病。糖尿病酮癥酸中毒患者，來診時(shí)排除了急性心肌梗死和急性胰腺炎，在治療過程中，病人的酮癥、酸中毒都已糾正，但在恢復(fù)期病人又出現(xiàn)了急性心肌梗死或急性胰腺炎，因此，在這種情況下，危及病人生命的疾病又出現(xiàn)了，需要對(duì)病人再次進(jìn)行降階梯式的思維及鑒別。“降階梯”思維不是“過大篩”降階梯思維決不意味著動(dòng)輒CT、磁共振、血管造影等高費(fèi)用檢查。事實(shí)上，病史、體檢、心電圖、普通腹部平片就可以解決大部分診斷問題。“降階梯”思維不是“過大篩”降階梯思維是所有臨床工作者都必須遵循的臨床思維原則，只是年資高、資歷深的醫(yī)師可以較快、較熟練的完成這一過程而已。這種能力的培養(yǎng)需要自覺的臨床積累和不斷的知識(shí)更新，如此就可以逐漸減少“撒大網(wǎng)”式“過大篩”，提高檢查手段選擇的準(zhǔn)確性和診斷速度。這種能力的提高是不斷積累和學(xué)習(xí)“降階梯”思維兩個(gè)目標(biāo)“降階梯”思維可能力纜狂瀾，挽救病人的生命和器官功能，這是最高境界！也可能因病情本身不可逆轉(zhuǎn)，未能挽救病人的生命，但我們想到了、做到了、告知到了，也就減少醫(yī)療糾紛，保住了醫(yī)療安全！讓該死的病人死在該死的地方！患家滿意，至少無意見！

思想是行動(dòng)的指南，“降階梯”思維是我們臨床工作者有力的思想武器！謝謝！第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理第二節(jié)活塞式空壓機(jī)的結(jié)構(gòu)和自動(dòng)控制第三節(jié)活塞式空壓機(jī)的管理復(fù)習(xí)思考題單擊此處輸入你的副標(biāo)題，文字是您思想的提煉，為了最終演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)盡量言簡(jiǎn)意賅的闡述觀點(diǎn)。第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor壓縮空氣在船舶上的應(yīng)用：

1.主機(jī)的啟動(dòng)、換向；

2.輔機(jī)的啟動(dòng)；

3.為氣動(dòng)裝置提供氣源；

4.為氣動(dòng)工具提供氣源；

5.吹洗零部件和濾器。

排氣量:單位時(shí)間內(nèi)所排送的相當(dāng)?shù)谝患?jí)吸氣狀態(tài)的空氣體積。單位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor空壓機(jī)分類：按排氣壓力分：低壓0.2～1.0MPa；中壓1～10MPa；高壓10～100MPa。按排氣量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理容積式壓縮機(jī)按結(jié)構(gòu)分為兩大類：往復(fù)式與旋轉(zhuǎn)式兩級(jí)活塞式壓縮機(jī)單級(jí)活塞壓縮機(jī)活塞式壓縮機(jī)膜片式壓縮機(jī)旋轉(zhuǎn)葉片式壓縮機(jī)最長(zhǎng)的使用壽命-

----低轉(zhuǎn)速（1460RPM），動(dòng)件少（軸承與滑片），潤(rùn)滑油在機(jī)件間形成保護(hù)膜，防止磨損及泄漏，使空壓機(jī)能夠安靜有效運(yùn)作；平時(shí)有按規(guī)定做例行保養(yǎng)的JAGUAR滑片式空壓機(jī)，至今使用十萬小時(shí)以上，依然完好如初，按十萬小時(shí)相當(dāng)于每日以十小時(shí)運(yùn)作計(jì)算，可長(zhǎng)達(dá)33年之久。因此，將滑片式空壓機(jī)比喻為一部終身機(jī)器實(shí)不為過。滑(葉)片式空壓機(jī)可以365天連續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)并保證60000小時(shí)以上安全運(yùn)轉(zhuǎn)的空氣壓縮機(jī)1.進(jìn)氣2.開始?jí)嚎s3.壓縮中4.排氣1.轉(zhuǎn)子及機(jī)殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，空氣由機(jī)體進(jìn)氣端進(jìn)入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動(dòng)使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機(jī)殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時(shí)停止進(jìn)氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動(dòng)，氣密范圍變小，空氣被壓縮。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進(jìn)入油氣分離器內(nèi)。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進(jìn)入油氣分離器內(nèi)。1.進(jìn)氣2.開始?jí)嚎s3.壓縮中4.排氣1.凸凹轉(zhuǎn)子及機(jī)殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，空氣由機(jī)體進(jìn)氣端進(jìn)入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動(dòng)使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機(jī)殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時(shí)停止進(jìn)氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動(dòng)，氣密范圍變小，空氣被壓縮。螺桿式氣體壓縮機(jī)是世界上最先進(jìn)、緊湊型、堅(jiān)實(shí)、運(yùn)行平穩(wěn)，噪音低，是值得信賴的氣體壓縮機(jī)。螺桿式壓縮機(jī)氣路系統(tǒng)：

A

進(jìn)氣過濾器

B

空氣進(jìn)氣閥

C

壓縮機(jī)主機(jī)

D

單向閥

E

空氣/油分離器

F

最小壓力閥

G

后冷卻器

H

帶自動(dòng)疏水器的水分離器油路系統(tǒng)：

J

油箱

K

恒溫旁通閥

L

油冷卻器

M

油過濾器

N

回油閥

O

斷油閥冷凍系統(tǒng)：

P

冷凍壓縮機(jī)

Q

冷凝器

R

熱交換器

S

旁通系統(tǒng)

T

空氣出口過濾器螺桿式壓縮機(jī)渦旋式壓縮機(jī)

渦旋式壓縮機(jī)是20世紀(jì)90年代末期開發(fā)并問世的高科技?jí)嚎s機(jī)，由于結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪聲、長(zhǎng)壽命等諸方面大大優(yōu)于其它型式的壓縮機(jī)，已經(jīng)得到壓縮機(jī)行業(yè)的關(guān)注和公認(rèn)。被譽(yù)為“環(huán)保型壓縮機(jī)”。由于渦旋式壓縮機(jī)的獨(dú)特設(shè)計(jì)，使其成為當(dāng)今世界最節(jié)能壓縮機(jī)。渦旋式壓縮機(jī)主要運(yùn)動(dòng)件渦卷付，只有磨合沒有磨損，因而壽命更長(zhǎng)，被譽(yù)為免維修壓縮機(jī)。

由于渦旋式壓縮機(jī)運(yùn)行平穩(wěn)、振動(dòng)小、工作環(huán)境安靜，又被譽(yù)為“超靜壓縮機(jī)”。

渦旋式壓縮機(jī)零部件少，只有四個(gè)運(yùn)動(dòng)部件,壓縮機(jī)工作腔由相運(yùn)動(dòng)渦卷付形成多個(gè)相互封閉的鐮形工作腔，當(dāng)動(dòng)渦卷作平動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，使鐮形工作腔由大變小而達(dá)到壓縮和排出壓縮空氣的目的。活塞式空氣壓縮機(jī)的外形第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）工作循環(huán)：4—1—2—34—1吸氣過程

1—2壓縮過程

2—3排氣過程第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）

壓縮分類：絕熱壓縮：1—2耗功最大等溫壓縮：1—2''耗功最小多變壓縮：1—2'耗功居中功＝P×V（PV圖上的面積）加強(qiáng)對(duì)氣缸的冷卻，省功、對(duì)氣缸潤(rùn)滑有益。二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）1.不存在假設(shè)條件2.與理論循環(huán)不同的原因：1）余隙容積Vc的影響Vc不利的影響—?dú)埓娴臍怏w在活塞回行時(shí)，發(fā)生膨脹，使實(shí)際吸氣行程（容積）減小。Vc有利的好處—

（1）形成氣墊，利于活塞回行；（2）避免“液擊”（空氣結(jié)露）；（3）避免活塞、連桿熱膨脹，松動(dòng)發(fā)生相撞。第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理表征Vc的參數(shù)—相對(duì)容積C、容積系數(shù)λv合適的C：低壓0.07-0.12

中壓0.09-0.14

高壓0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容積Vc的影響C越大或壓力比越高，則λv越小。保證Vc正常的措施：余隙高度見表6-1壓鉛法—保證要求的氣缸墊厚度2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理2）進(jìn)排氣閥及流道阻力的影響吸氣過程壓力損失使排氣量減少程度，用壓力系數(shù)λp表示：保證措施：合適的氣閥升程及彈簧彈力、管路圓滑暢通、濾器干凈。λp

（0.90-0.98）2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理3）吸氣預(yù)熱的影響由于壓縮過程中機(jī)件吸熱，所以在吸氣過程中，機(jī)件放熱使吸入的氣體溫度升高，使吸氣的比容減小，造成吸氣量下降。預(yù)熱損失用溫度系數(shù)λt來衡量（0.90-0.95）。保證措施：加強(qiáng)對(duì)氣缸、氣缸蓋的冷卻，防止水垢和油污的形成。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理4）漏泄的影響內(nèi)漏：排氣閥（回漏）；