賈建平首都醫科大學宣武醫院神經科Email:jjpneuro@血管性癡呆1賈建平血管性癡呆1一、歷史回顧1594年，JasodePratis所著第一部神經病學教科書，記載了包括癡呆在內的記憶損害。1692年，Willis首先認識到卒中后出現的癡呆。Willis2一、歷史回顧1594年，JasodePratis所一、歷史回顧1894年，OttoBinswanger報道第一例Binswanger病例。1896年，在EmilKraepelin的精神病學中，第一次將動脈硬化性腦損害與老年性癡呆和梅毒性精神錯亂導致的麻痹性癡呆區分開來。OttoBinswanger3一、歷史回顧1894年，OttoBinswanger一、歷史回顧1962年，Olszewski回顧Bingswangs原始報道，提出了“皮質下動脈硬化性腦病”病名。1974年，Hachinski提出“多發性梗塞癡呆”,用以描述腦血管病后的認知功能損害.此后一度成為VD代名詞。Olszewski4一、歷史回顧1962年，Olszewski回顧Bing一、歷史回顧影像學的發展,發現腦出血、單個戰略部位腦梗塞可導致癡呆。1992年，ADDTC癡呆標準中，VD作為獨立病名進行分類.1993年,NINDS-AIREN診斷標準中規定VD定義及診斷內容.5一、歷史回顧影像學的發展,發現腦出血、單個戰略部位腦梗二、流行病學在70歲以上的老年人中，每年VD的新發病例約為6～12‰。在加拿大老年人與健康的研究中（CanadianStudyofHealthandAging,CSHA），65歲以上的老年人中VD的年發病率為2.5～3.8‰。發病率隨年齡增加而升高，在兩種性別間無差異。6二、流行病學在70歲以上的老年人中，每年VD的新發病例全球各地區VD患病率比例FratiglioniL,DeRonchiD,Aguero-TorresH.Worldwideprevalenceandincidenceofdementia.DrugsAging.1999;15:367-75.

7全球各地區VD患病率比例FratiglioniL,DeR三、VD危險因素老齡卒中白質損害腦萎縮高血壓糖尿病心肌梗死教育遺傳VDriskfactors8三、VD危險因素老齡卒中白質損害腦萎縮高血壓糖尿病心老齡年齡是VD獨立的危險因素之一。統計表明70-79歲老人VD患病率為2.2%,隨年齡的增長，發病率逐漸升高，以80－95歲以上高達48％。Ley等認為大于60歲的人群中，年齡每增長5歲，癡呆的患病率增加1倍。LeysD,PasquierL.Epidemiologyofvasculardementiaameta-analysis.Haemostasis.1998;28:134-150.9老齡年齡是VD獨立的危險因素之一。LeysD,Pa卒中患者發生癡呆的危險是未發生卒中的5.8倍。卒中后癡呆發生率為26％（66／251）。卒中后癡呆正在引起關注。BarabRaqual,MartinezEspinosa.Poststrokedementia:clinicalfeaturersandriskfactors.Stroke.2000;31(7):1494-1501.10卒中患者發生癡呆的危險是未發生卒中的5.8倍。10探討基因學發病機制、提供新策略Notch3ApoE影響神經發育和脂質代謝Vasculardementia基因突變使Notch信號通路中斷加重腦損傷血管平滑肌細胞分化異常遺傳因素11探討基因學發病機制、Notch3ApoE影響神經發育Vasc四、VD的病因和發病機制基礎原因高血壓動脈粥樣硬化糖尿病高脂血癥血管炎膠原血管病直接原因腦梗死腦出血缺血性白質損害如Bingswangs病遺傳性腦血管病如CADASIL腦血管內淋巴瘤腦供血動脈慢性狹窄或閉塞12四、VD的病因和發病機制基礎原因直接原因12VD的病理機制缺血性腦血管病直接導致腦組織結構破壞，神經細胞缺失。各種血管病變引起腦內與認知、記憶相關的神經細胞的缺血、缺氧。高血壓、動脈硬化、高脂血癥等病因造成血管變性，致使血管結構和功能受損。13VD的病理機制缺血性腦血管病直接導致腦組織結構破壞，神經細胞VD分子病理機制腦組織缺血缺氧后引發四種級聯反應導致神經細胞損傷14VD分子病理機制腦組織缺血缺氧后引發四種級聯反應導致神經細胞五、VD的臨床癥狀（一）有確定的腦血管病及其相應的癥狀和體征

1.腦血管病病史

2.腦血管病后遺癥狀

3.腦影像改變15五、VD的臨床癥狀（一）有確定的腦血管病及其相應的癥狀和體（二）有確定的癡呆癥狀

1.認知和非認知障礙，行為改變，和總體智能受損

2.符合癡呆的診斷標準(ICD-10,DSM-Ⅳ-R)16（二）有確定的癡呆癥狀16(三)癡呆與腦血管病相關

1.癡呆由腦血管病引起

2.癡呆發生于腦血管病后一段時間內

3.癡呆癥狀持續足夠一定的時間長度17(三)癡呆與腦血管病相關 1.癡呆由腦血管病引起17四、具體的臨床癥狀1.記憶力障礙18四、具體的臨床癥狀1.記憶力障礙18近記憶力障礙更為明顯19近記憶力障礙更為明顯192.計算力下降202.計算力下降203.閱讀理解能力下降213.閱讀理解能力下降214.語言障礙224.語言障礙225.視空間障礙時間定向障礙235.視空間障礙23地點定向障礙2424人物定向力障礙25人物定向力障礙256.歸納能力下降266.歸納能力下降267.日常生活能力下降277.日常生活能力下降278.失認和失用288.失認和失用289.精神行為改變299.精神行為改變2910.運動癥狀3010.運動癥狀30五、VD臨床分型多發梗塞性癡呆戰略性梗塞性癡呆丘腦性癡呆分水嶺區梗塞性癡呆皮質下動脈硬化性腦病出血性癡呆伴皮質下梗塞和白質腦病的腦常染色體顯性動脈病依據不同的病因VaD分為如下幾種31五、VD臨床分型多發梗塞性癡呆依據不同的病因VaD分為如部分VD亞型臨床特點多發生在前額葉執行功能和思維受損，計劃、組織、分析能力下降抑郁、人格改變和情緒波動很常見起病緩慢呈斷續式，有時很隱匿皮質下動脈硬化性腦病32部分VD亞型臨床特點多發生在前額葉皮質下動脈硬化性腦病32部分VD亞型臨床特點戰略性梗塞性癡呆梗塞的部位發生在海馬、左頂葉皮質、丘腦、尾狀核、杏仁核、乳頭體、角回患者可出現嚴重的記憶功能損傷、意識錯亂或意識水平的波動其它明顯的臨床癥狀包括淡漠、缺乏主動性和忍耐力、發音困難等

33部分VD亞型臨床特點戰略性梗塞性癡呆33部分VD亞型臨床特點多發梗死性癡呆感覺運動改變認知損害和失語高級意向如制定目標、主動性、計劃和組織能力等受損抽象思維受損病程呈階梯式34部分VD亞型臨床特點多發梗死性癡呆感覺運動改變34六、VD檢查方法神經心理學檢查實驗室檢查：血液、腦脊液ApoE、Nortch3影像學檢查結構影像學檢查：CT

、MRI

功能影像學檢查：SPECT、PET病理學檢查35六、VD檢查方法神經心理學檢查35VD結構影像學特點CT:VD的腦萎縮以腦室系統不對稱擴大為突出特點，皮層萎縮相對較輕。明顯的白質低密度影伴局灶性梗塞也是VD特點。36VD結構影像學特點CT:36CT影像圖片CT示：左額葉腦梗塞后腦萎縮37CT影像圖片CT示：左額葉腦梗塞后腦萎縮37VD結構影像學特點

敏感性高較CT更容易發現小的梗塞灶，是診斷伴有皮層下缺血性血管病癡呆的首選解剖影像學方法。探討白質高信號、梗塞灶、腦萎縮與認知功能損害間關系是VD影像MRI研究中的重要內容。MRI38VD結構影像學特點MRI38VD的MRIMRIT1加權示左半球大部分萎縮,腦室擴大MRIT1加權示海馬萎縮39VD的MRIMRIT1加權示左半球大部分萎縮,腦室擴大MRVD的MRI研究進展研究提示梗塞部位、大小、及腦萎縮、白質改變均與VD發病相關。與VD關系密切的順序為：T2像左半球白質改變的面積、側腦室面積、右半球白質病變面積，左頂葉梗塞面積、和腦梗塞總面積。白質高信號體積大于或等于顱內體積2％，提示有引發VD的可能。胼胝體萎縮（尤其膝部）是VD一個重要的提示指標。胼胝體面積較腦白質病變面積更有病理意義。40VD的MRI研究進展研究提示梗塞部位、大小、及腦萎縮、白質改VD病變功能影像學功能性影像學檢查方法SPECT、PET。局部腦血流顯像在梗塞發病時即可顯示，CT顯示梗塞灶需24h,MRI需6h.功能影像的檢查手段較結構性影像學檢查對癡呆的早期病理觀察更具優勢。41VD病變功能影像學功能性影像學檢查方法SPECT、PET。4VD病變功能影像學特點多呈不對稱性多發性腦血流減低或缺損。可涉及到兩側大腦半球灰質、白質及基底節范圍一般大于CT、MRI所示范圍。SPECT、PET

42VD病變功能影像學特點多呈不對稱性多發性腦血流減低或缺損。SVD病變功能影像學特點SPECT顯示范圍大于CT、MRI所示范圍43VD病變功能影像學特點SPECT顯示范圍大于CT、MRI所示VD病變功能影像學特點SPECT示VDSPECT示ADVD為不對稱性多發性腦血流減少或缺損,AD為對稱性改變44VD病變功能影像學特點SPECT示VDSPECT示ADVVD病變功能影像學特點伴有角回綜合征VaD，SPECT示左顳頂葉腦血流減少45VD病變功能影像學特點伴有角回綜合征VaD，SPECT示VD病理學（大體）圖片皮質陳舊性梗塞灶46VD病理學（大體）圖片皮質陳舊性梗塞灶46VD病理學（大體）圖片基底節區多發性腔隙性梗塞灶47VD病理學（大體）圖片基底節區多發性腔隙性梗塞灶47VD病理學（組織染色）圖片小動脈壁內纖維素樣增生，周圍伴有微囊性變性白質處小動脈粥樣硬化改變48VD病理學（組織染色）圖片小動脈壁內纖維素樣增生，周圍伴有VD病理學（組織染色）圖片顳葉皮質處動脈透明樣變49VD病理學（組織染色）圖片顳葉皮質處動脈透明樣變49VD病理學（組織染色）圖片透明樣血管周圍反應性星形膠質細胞增生50VD病理學（組織染色）圖片透明樣血管周圍反應性星形膠質細胞VD病理學（組織染色）圖片白質深層髓鞘和軸突丟失51VD病理學（組織染色）圖片白質深層髓鞘和軸突丟失51VD病理學（組織染色）圖片枕葉皮質內血管周圍淀粉樣物質枕葉皮質的核心淀粉樣斑塊52VD病理學（組織染色）圖片枕葉皮質內血管周圍淀粉樣物質枕葉VD病理學（組織染色）圖片

β/A4強陽性淀粉樣動脈53VD病理學（組織染色）圖片β/A4強陽VD病理學（組織染色）圖片顳葉皮質彌漫性β/A4陽性淀粉樣斑塊54VD病理學（組織染色）圖片顳葉皮質彌漫性β/A4陽性淀粉樣VD病理學（組織染色）圖片枕葉皮質β/A4陽性淀粉樣動脈55VD病理學（組織染色）圖片枕葉皮質β/A4陽性淀粉樣動脈5七、VD臨床診斷診斷要素癡呆表現腦血管病依據除外其他癡呆的病因56七、VD臨床診斷診斷要素癡呆表現腦血管病依據除外其他癡呆的1.VD臨床診斷步驟臨床檢查影像學檢查神經心理學行為學評價病史、體格檢查CT、MRI、SPECT、EEG各種量表VD診斷571.VD臨床診斷步驟臨床檢查影像學檢查神經心理學病史、體VD臨床診斷標準DSM-IVICD-10NINDS-AIRENADDTC58VD臨床診斷標準58VD臨床診斷標準評價NINDS-AIRENDSM-ⅣADDTCICD-10

臨床診斷

臨床觀察國內外尚無統一的VaD臨床診斷標準，現有標準均有局限性。59VD臨床診斷標準評價NINDS-AIRENDSM-ⅣADDVD臨床診斷具有癡呆：有記憶和兩個以上認知功能缺損（定向、注意、語言、視空間功能、運用、運動自控、行為），影響了日常生活。具有腦血管病：中風伴有局灶體征，以及相關的影像學證據。上述兩者相關聯，并具有以下一個或兩個特點：a癡呆發生于中風后的3個月內；b認知功能突然惡化，或呈波動性、漸進性發展。很可能VD診斷標準60VD臨床診斷具有癡呆：有記憶和兩個以上認知功能缺損（定向、VD臨床診斷存在癡呆，伴有腦血管病局灶體征，但影像學缺乏證據；或缺乏癡呆與中風的確切關系；或隱襲起病，病程平穩或好轉。

可能VD診斷標準61VD臨床診斷可能VD診斷標準61VD臨床診斷

符合很可能VD的臨床診斷標準；尸檢具有病理學證據；不存在與其年齡不符的神經原纖維纏結和老年斑；可排除其他病因導致的癡呆。

很可能VD診斷標準62VD臨床診斷很可能VD診斷標準62VD鑒別診斷主要是和AD鑒別；其次：引起癡呆的其他疾病63VD鑒別診斷63八、VD的治療控制腦血管疾病及其危險因素改善認知功能對癥治療行為精神癥狀治療原則64八、VD的治療控制腦血管疾病及其危險因素治療原則64VD治療VD腦血管病及危險因素改善認知抗高血壓抗凝降血糖降血脂作用于神經遞質改善腦組織代謝腦循環促進劑抗氧化劑神經保護劑行為精神抗抑郁鎮靜65VD治療VD腦血管病及危險因素改善認知抗高血壓抗凝降血糖降血膽堿脂梅抑制劑如安理申也可應用于VD66膽堿脂梅抑制劑如安理申也可應用于VD66由血管性癡呆引申的幾個問題？67由血管性癡呆引申的幾個問題？67血管性癡呆診斷的臨床局限性VD不能包括以下情況：有卒中史但其認知障礙不到癡呆程度沒有卒中史的慢性腦血管病如皮質下白質缺血和腔隙性梗塞引起的認知障礙或癡呆腦血管病危險因素如高血壓和糖尿病等引起的認知障礙由此可見，單純應用血管性癡呆這一病名難以滿足上述臨床現象的存在。

68血管性癡呆診斷的臨床局限性VD不能包括以下情況：68最近寫了四篇文章：1.中國腦血管病雜志 重視血管性認知障礙的標準建立和臨床研究2.中華神經科雜志 重視血管性認知障礙的早期診斷和干預3.中華老年醫學雜志 血管性認知障礙提出的臨床意義4.中華醫學雜志 重視卒中后癡呆的研究69最近寫了四篇文章：1.中國腦血管病雜志69一、血管性認知障礙

（Vascularcognitiveimpairment）VCI的提出使許多血管因素或血管疾病引起的各種水平的認知障礙和癡呆得到了合理的臨床命名和分類。VCI的提出使不到癡呆程度的認知障礙得到診斷，便于早期干預。70一、血管性認知障礙

（Vascularcognitive1995年Hachinski和Bowler提出血管性認知障礙概念。HachinskiBowler711995年Hachinski和Bowler提出血管性認知VCI的概念和含義：由腦血管病危險因素、明顯或不明顯的腦血管病（包括遺傳性腦血管病）引起的從輕度認知障礙到癡呆的一大類綜合征72VCI的概念和含義：由腦血管病危險因素、明顯或不明顯的腦血管VCI的分類

73VCI的分類73散發性VCI包括：白質損害、腔隙性梗塞、大面積梗塞或出血等。遺傳性VCI包括:伴有皮質下梗塞和白質腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病（CADASIL）和腦淀粉樣血管病等。

1、按有無遺傳因素分為：散發性和遺傳性VCI74散發性VCI包括：白質損害、腔隙性梗塞、大面積梗塞或出血等。2、按病因分:缺血性和出血性VCI。

3、按影象變化分:伴影像變化的或不伴影像變化的VCI。752、按病因分:缺血性和出血性VCI。754、按種類分：(1)卒中后癡呆或認知障礙。(2)血管性癡呆：

多發腦梗塞性癡呆重要部位梗塞性癡呆皮質下缺血性血管病性癡呆低灌注性癡呆腦出血性癡呆特殊動脈疾病引起的癡呆

764、按種類分：76(3)AD與VD的混合型(4)遺傳血管病性癡呆伴有皮質下梗塞和白質腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病（CADASIL)。腦淀粉樣血管病。77(3)AD與VD的混合型775、按病情程度分：有輕、中和重度VCI輕度血管性認知障礙。

中度和重度血管性認知障礙。785、按病情程度分：有輕、中和重度VCI78卒中后輕度認知功能損害VDVCI臨床綜合征無腦卒中史慢性腦血管病認知障礙

腦血管病危險因素促使認知障礙遺傳性腦血管病癡呆

臨床意義在于補充VD所不能包括的方面

VCI內容及與VD間關系

79卒中后輕度認知功能損害VDVCI無腦卒中史慢性腦血管病認知障二、卒中后癡呆80二、卒中后癡呆80卒中后癡呆與VD卒中后癡呆（Post-strokedementia)

指卒中后三個月內出現的包括血管源性、變性性或血管源性、變性兩者兼有的癡呆。與VD間關系阿爾茨海默癡呆混合性性癡呆血管性癡呆81卒中后癡呆與VD卒中后癡呆（Post-strokedem血管性癡呆（vasculardementia）認知功能normalStrokeVD82血管性癡呆（vasculardementia）認知功能noVD?認知功能normalStroke卒中前就有認知功能減退，血管病后加重病情。不符合經典VD概念。83VD?認知功能normalStroke卒中前就有認知功能減退normal認知功能StrokeHypertentionDiabetesmellitushyperlipidemiaHypertentionDiabetesmellitushyperlipidemiaVD?經典VD概念并未區分血管病危險因素、血管病本身兩類因素對認知功能的影響84normal認知功能StrokeHypertentionDinormal認知功能BinswangerHypertentionWHEN?經典的VD概念并未明確認知功能障礙發生的時間85normal認知功能BinswangerHypertenti卒中后癡呆發病機制

卒中

神經結構破壞認知功能障礙直接啟動變性連鎖反應APP基因表達上調APP清除障礙apoE間接APP增加誘導Tau磷酸化間接86卒中后癡呆卒中神經結構破壞認知功能障礙直接啟動變性連鎖卒中后癡呆臨床類型認知功能NormalStrokeTypeone血管型87卒中后癡呆認知功能NormalStrokeTypeone血卒中后癡呆臨床類型Stroke認知功能NormalADTypetwo混合型88卒中后癡呆Stroke認知功能NormalADTypetw卒中后癡呆臨床類型認知功能StrokeNormal

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