急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）心肌梗死定義：1心肌梗死是指急性心肌損傷［血清心臟肌鈣蛋白（cardiactroponin，cTn）增高和/或回落，且至少1次高于正常值上限（參考值上限值的99百分位值）］，同時有急性心肌缺血的臨床證據，包括：（1）急性心肌缺血癥狀；（2）新的缺血性心電圖改變；（3）新發病理性Q波；（4）新的存活心肌丟失或室壁節段運動異常的影像學證據；（5）冠狀動脈造影或腔內影像學檢查或尸檢證實冠狀動脈血栓。心肌梗死分為5型21型：由冠狀動脈粥樣硬化斑塊急性破裂或侵蝕，血小板激活，繼發冠狀動脈血栓性阻塞，引起心肌缺血、損傷或壞死。須具備心肌損傷和至少一項心肌缺血的臨床證據。2型：與冠狀動脈粥樣斑塊急性破裂或侵蝕、血栓形成無關，為心肌供氧和需氧之間失平衡所致。3型：指心臟性死亡伴心肌缺血癥狀和新發生缺血性心電圖改變或心室顫動（ventricularfibrillation，VF），但死亡發生于獲得生物標志物的血樣本或在明確心臟生物標志物增高之前，尸檢證實為心肌梗死。4型：包括經皮冠狀動脈介入治療（percutaneouscoronaryintervention，PCI）相關心肌梗死（4a型）、冠狀動脈內支架或支撐物血栓形成相關心肌梗死（4b型）及再狹窄相關心肌梗死（4c型）。5型：為冠狀動脈旁路移植術（coronaryarterybypassgrafting，CABG）相關的心肌梗死。

首次心肌梗死28d內再次發生的心肌梗死稱為再梗死（re?infarction），28d后則稱為復發性心肌梗死（recurrentmyocardialinfarction）。癥狀和病史、體格檢查：31癥狀：STEMI典型的缺血性胸痛為胸骨后或心前區劇烈的壓榨性疼痛（通常超過10~20min），可向左上臂、下頜、頸部、背或肩部放射；常伴有惡心、嘔吐、大汗和呼吸困難等，部分患者可發生暈厥。含服硝酸甘油不能完全緩解。應注意典型缺血性胸痛等同癥狀和非特異性癥狀。

2病史：冠心病的危險因素及既往病史有助于診斷，采集的內容包括冠心病病史（心絞痛、心肌梗死、CABG或PCI治療史）、高血壓病、糖尿病、外周動脈疾病、腦血管疾病（缺血性卒中、顱內出血或蛛網膜下腔出血）、高脂血癥及吸煙等。此外，還應記錄早發冠心病家族史、消化道系統疾病（包括消化性潰瘍、大出血、不明原因貧血或黑便）、出血性疾病、外科手術或拔牙史以及藥物治療史（他汀類藥物及降壓藥物、抗血小板、抗凝和溶栓藥物應用史等）。3體格檢查：應密切注意患者生命體征。觀察患者的一般狀態，有無皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張等；聽診有無肺部啰音、心律不齊、心臟雜音和奔馬律；評估神經系統體征。建議采用Killip分級法評估心功能。Killip分級：4栓。心電圖：5心電圖：對疑似STEMI的胸痛患者，應在FMC后10min內記錄12導聯心電圖（Ⅰ，B），推薦記錄18導聯心電圖，尤其是下壁心肌梗死需加做V3R~V5R和V7~V9導聯（Ⅱa，B）。STEMI的特征性：

心電圖表現為ST段弓背向上型抬高（呈單相曲線）伴或不伴病理性Q波、R波減低（正后壁心肌梗死時，ST段變化可以不明顯），常伴對應導聯鏡像性ST段壓低。但STEMI早期多不出現這種特征性改變，而表現為超急性T波（異常高大且兩支不對稱）改變和/或ST段斜直型升高，并發展為ST?T融合，伴對應導聯的鏡像性ST段壓低。對有持續性胸痛癥狀，但首份心電圖不能明確診斷的患者，需在15~30min內復查心電圖，對癥狀發生變化的患者隨時復查心電圖，與既往心電圖進行比較有助于診斷。建議盡早開始心電監護，以發現惡性心律失常。

心電圖：5某些情況下心電圖診斷可能有困難，需結合臨床情況仔細判斷。包括：（1）左束支傳導阻滯（LBBB）：存在LBBB的情況下，心電圖診斷心肌梗死是困難的。（2）右束支傳導阻滯（rightbundlebranchblock，RBBB）：可能影響早期缺血、損傷性ST?T改變。（3）心室起搏：起搏信號和其引起的心肌除極、復極異常也可干擾STEMI的心電圖診斷，建議與既往心電圖進行比較。（4）輕微ST段抬高型心肌梗死：ST段抬高幅度<0.1mV，常伴對應導聯鏡像性輕度ST段壓低。⑤正常心電圖：一些急性冠狀動脈閉塞的患者無ST段抬高的初始心電圖表現，這可能與出現癥狀后心電圖檢查時間有關，應注意發現心電圖超急性期T波改變。一些靜脈橋和部分左主干的急性閉塞，心電圖也可能無ST段抬高。有典型缺血性胸痛或等同癥狀患者，心電圖出現以上表現應高度疑診TEMI。左主干病變的心電圖改變、Wellen綜合征和deWinter綜合征應視為STEMI的等同心電圖改變。血清學檢查和影像學檢查：6血清學檢查和影像學檢查：癥狀和心電圖能夠明確診斷STEMI的患者，不需等待心肌損傷標志物和/或影像學檢查結果，應盡早給予再灌注及其他相關治療。推薦急性期常規檢測心肌損傷標志物水平，優選cTn，但不應因此延遲再灌注治療（Ⅰ，C），宜動態觀察心肌損傷標志物的演變。超聲心動圖等影像學檢查有助于急性胸痛患者的鑒別診斷和危險分層（Ⅰ，C）。鑒別診斷：7

STEMI應與主動脈夾層、急性心包炎、急性肺動脈栓塞、氣胸和消化道疾病（如反流性食管炎）等引起的胸痛相鑒別。1.向背部放射的嚴重撕裂樣疼痛伴有呼吸困難或暈厥的患者，無論心電圖是否為典型的STEMI表現，均應警惕主動脈夾層，必須在排除主動脈夾層尤其是A型夾層后方可啟動抗栓治療。2.急性心包炎表現為發熱、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前傾坐位時減輕，部分患者可聞及心包摩擦音，心電圖表現PR段壓低、ST段呈弓背向下型抬高，無對應導聯鏡像性改變。3.肺栓塞常表現為呼吸困難、血壓降低和低氧血癥。4.氣胸可以表現為急性呼吸困難、胸痛和患側呼吸音減弱。

5.消化性潰瘍可有胸部或上腹部疼痛，有時向后背放射，可伴暈厥、嘔血或黑便。6急性膽囊炎可有類似STEMI癥狀，但有右上腹觸痛。

這些疾病均不出現STEMI的心電圖特征和演變規律。再灌注策略：8

1.再灌注治療時間窗內，發病<3h的STEMI，直接PCI與溶栓同效；2.發病3~12h，直接PCI優于溶栓治療（Ⅰ，A），優選直接PCI。3.接受溶栓治療的患者應在溶栓后60~90min內評估溶栓有效性，溶栓失敗的患者應立即行緊急補救PCI；4.溶栓成功的患者應在溶栓后2~24h內常規行直接PCI策略（急診冠狀動脈造影后，根據病變特點決定是否干預IRA）（Ⅰ，A）。4.根據我國國情，也可請有資質的醫生到有PCI設備的醫院行直接PCI（時間<120min）（Ⅱb，B）。5.

最好于入院前在救護車上開始溶栓治療（Ⅰ，A），直接PCI適應證：9

1.PCI：發病12h內的STEMI患者（Ⅰ，A）；院外心臟驟停復蘇成功的STEMI患者（Ⅰ，B）；存在提示心肌梗死的進行性心肌缺血癥狀，但無ST段抬高，出現以下一種情況（血液動力學不穩定或心原性休克；反復或進行性胸痛，保守治療無效；致命性心律失常或心臟驟停；機械并發癥；急性心力衰竭；ST段或T波反復動態改變，尤其是間斷性ST段抬高）患者（Ⅰ，C）；STEMI發病超過12h，但有臨床和/或心電圖進行性缺血證據（Ⅱa，B）；伴持續性心肌缺血癥狀、血液動力學不穩定或致命性心律失常（Ⅰ，B）。2.急診或早期冠狀動脈造影：院外不明原因心臟驟停心肺復蘇成功，但未確診為STEMI的患者，如高度懷疑有進行性心肌缺血，宜行急診冠狀動脈造影（Ⅱa，C）；胸痛自發性或含服硝酸甘油后完全緩解，抬高的ST段恢復正常，盡管無癥狀再發或ST段再度抬高，建議早期（<24h）行冠狀動脈造影（Ⅰ，C）。3.溶栓后PCI：見再灌注治療策略選擇。直接PCI的禁忌證：10

發病超過48h，無心肌缺血表現、血液動力學和心電穩定的患者不推薦對IRA行直接PCI（Ⅲ，A）。直接PCI的主要技術要點：11

1.合并多支血管病變STEMI患者，行急診IRA血運重建同時，可根據非IRA病變嚴重程度和供血范圍同期行血運重建，也可考慮出院前對非IRA病變行血運重建（Ⅱa，B）；2.近來有研究顯示，心原性休克患者在IRA血運重建時對非IRA急性血運重建并不能改善患者30d和1年的臨床預后（Ⅱb，C）。3.冠狀動脈內血栓負荷大時可考慮應用血栓抽吸（Ⅱb，C）。4.STEMI直接PCI時易發生慢血流或無復流，應避免支架置入后過度擴張；冠狀動脈內注射替羅非班、鈣通道阻滯劑、硝酸酯類、硝普鈉或腺苷等藥物有助于預防或減輕慢血流或無復流（Ⅱa，B）。在嚴重無復流患者，主動脈內球囊反搏（intra?aorticballoonpump，IABP）有助于穩定血液動力學。圍術期抗血小板治療：12

無禁忌證的STEMI患者均應立即嚼服腸溶阿司匹林150~300mg負荷劑量（Ⅰ，B），繼以75~100mg/d長期維持（Ⅰ，A）。除非存在禁忌證如高出血風險，在直接PCI前（或最遲在PCI時）推薦使用替格瑞洛（180mg負荷劑量，90mg，2次/d）（Ⅰ，A）。在替格瑞洛無法獲得或有禁忌證時可選用氯吡格雷［600mg負荷劑量（年齡＞75歲負荷量300mg），75mg，1次/d］（Ⅰ，A）。（180mg負荷劑量，90mg，2次/d）。圍術期再發急性缺血事件的患者，應將氯吡格雷替換為替格瑞洛。在有效的DAPT及抗凝治療情況下，不推薦STEMI患者造影前常規應用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（Ⅲ，B）。高危患者或冠狀動脈造影提示血栓負荷重、未給予適當負荷量P2Y12受體抑制劑的患者可靜脈使用替羅非班或依替巴肽（Ⅱa，B）。直接PCI時，冠狀動脈脈內注射替羅非班有助于減少慢血流或無復流，改善心肌微循環灌注（Ⅱa，C）。4.合并糖尿病的STEMI患者非典型胸痛發生率高，易延誤治療。患者冠狀動脈病變更彌漫，死亡和并發癥風險高。再灌注治療和抗栓治療策略與非糖尿病患者相同。與氯吡格雷相比，口服作用更強的P2Y12受體抑制劑（如替格瑞洛）可進一步降低糖尿病患者絕對風險。圍術期抗凝治療：13

1.優先推薦普通肝素（Ⅰ，C）。靜脈推注普通肝素（70~100U/kg），維持活化凝血時間（ACT）250~300s。2.如聯合使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑時，靜脈推注普通肝素（50~70U/kg），維持ACT200~250s（Ⅰ，B）。3.或靜脈推注比伐蘆定0.75mg/kg，繼而1.75mg·kg-1·h-1靜脈滴注，監測ACT300~350s，若術中ACT高于350s時應停止或減量，并于5~10min后再次測定ACT，待ACT恢復至安全范圍時繼續使用；如ACT<225s，追加0.3mg/kg靜脈推注，并考慮靜脈滴注維持至PCI后3~4h，以避免急性支架內血栓事件發生（Ⅱa，A］。對于女性和經橈動脈入路行PCI的患者，比伐蘆定較普通肝素降低30d凈不良臨床事件風險。4.對已使用適當劑量依諾肝素而需PCI的患者，若最后一次皮下注射在8h內，PCI前可不追加劑量；若最后一次皮下注射在8~12h之間，應考慮使用依諾肝素0.3mg/kg靜脈推注（Ⅱa，A）。5.出血高風險的STEMI患者，單獨使用比伐蘆定優于聯合使用普通肝素和GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（Ⅱa，B）。使用肝素期間應監測血小板計數，對于肝素誘導的血小板減少癥患者，推薦比伐蘆定作為直接PCI期間的抗凝藥物（Ⅰ，C）。接受口服抗凝藥治療患者圍術期抗栓治療：14

接受口服抗凝藥物治療的患者發生STEMI時，建議行直接PCI。術中推薦腸外抗凝治療，應避免使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。STEMI缺血高危患者，術后抗栓方案取決于血栓栓塞風險（采用CHA2DS2?VASc評分）和出血風險（采用HAS?BLED或ABC評分）。如缺血風險明顯大于出血風險，圍術期推薦三聯抗栓治療（口服抗凝藥+阿司匹林+P2Y12受體抑制劑）。溶栓指征：15

1.適應證：急性胸痛發病未超過12h，預期FMC至導絲通過IRA時間＞120min，無溶栓禁忌證（Ⅰ，A）；發病12~24h仍有進行性缺血性胸痛和心電圖至少相鄰2個或2個以上導聯ST段抬高>0.1mV，或血液動力學不穩定的患者，若無直接PCI條件且無溶栓禁忌證，應考慮溶栓治療（Ⅱa，C）。隨著STEMI發病時間的延長，溶栓治療的臨床獲益會降低。患者就診越晚（尤其是發病3h后），越應考慮轉運行直接PCI（而不是溶栓治療）（Ⅰ，A）。2.禁忌證：絕對禁忌證：既往任何時間發生過顱內出血或未知原因卒中；近6個月發生過缺血性卒中；中樞神經系統損傷、腫瘤或動靜脈畸形；近1月內有嚴重創傷/手術/頭部損傷、胃腸道出血；已知原因的出血性疾病（不包括月經來潮）；明確、高度懷疑或不能排除主動脈夾層；24h內接受非可壓迫性穿刺術（如肝臟活檢、腰椎穿刺）。相對禁忌證：6個月內有短暫性腦缺血發作；口服抗凝藥治療中；妊娠或產后1周；嚴重未控制的高血壓（收縮壓>180mmHg和/或舒張壓>110mmHg）；晚期肝臟疾病；感染性心內膜炎；活動性消化性潰瘍；長時間或有創性復蘇。。療效評估：16

溶栓開始后60~90min內應密切監測臨床癥狀、心電圖ST段變化及心律失常。臨床評估溶栓成功的指標包括60~90min內：（1）抬高的ST段回落≥50%；

（2）胸痛癥狀緩解或消失；

（3）出現再灌注性心律失常，如加速性室性自主心律、室性心動過速甚至心室顫動、房室傳導阻滯、束支阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現一過性竇性心動過緩、竇房傳導阻滯，伴或不伴低血壓；

（4）心肌壞死標志物峰值提前，如cTn峰值提前至發病后12h內，肌酸激酶同工酶峰值提前至14h內。典型的溶栓治療成功標準是抬高的ST段回落≥50%的基礎上，伴有胸痛癥狀明顯緩解和/或出現再灌注性心律失常。

冠狀動脈造影判斷標準：IRA心肌梗死溶栓（thrombolysisinmyocardialinfarction，TIMI）2或3級血流表示血管再通，TIMI3級為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關血管持續閉塞（TIMI0~1級）。溶栓后PCI：17

1.溶栓后應盡早將患者轉運到有PCI條件的醫院，出現心力衰竭或休克患者必要時推薦行急診冠脈造影和有指證的PCI（Ⅰ，A）；溶栓成功的患者應在溶栓后2~24h內常規行冠狀動脈造影并IRA血運重建治療（Ⅰ，A）；溶栓失敗，或在任何時候出現血液動力學、心電不穩定或缺血癥狀加重，推薦立即行補救性PCI（Ⅰ，A）；初始溶栓成功后缺血癥狀再發或有證據證實再閉塞，推薦行急診冠狀動脈造影和PCI（Ⅰ，B）。2.對于發病時間<6h、預計PCI延遲≥60min或FMC至導絲通過時間≥90min的STEMI患者應考慮給予半量阿替普酶后常規冠狀動脈造影并對IRA行PCI治療，相比直接PCI可獲得更好的心肌血流灌注（Ⅱa，B）。DAPT：18

STEMI患者DAPT的持續時間取決于患者存在的出血風險［建議采用PRECISE?DAPT（預測支架置入DATP患者出血并發癥）評分］和缺血風險（采用DAPT評分）。PRECISE?DAPT評分<25分且DAPT評分≥2分，阿司匹林聯合替格瑞洛或氯吡格雷DAPT至少持續12個月（Ⅰ，A），也可考慮延長至24~30個月（Ⅱb，B）；PRECISE?DAPT評分≥25分，阿司匹林聯合替格瑞洛或氯吡格雷DAPT持續6個月是可以接受的（Ⅱa，B）。服用氯吡格雷期間發生急性心肌梗死的患者應替換為替格瑞洛（負荷劑量180mg，此后90mg，2次/d）。特殊臨床情況患者的治療：19

在推薦時間內（12h內）未能接受再灌注治療的STEMI患者應立即進行臨床評估。如存在持續性心肌缺血、心力衰竭、血液動力學不穩定或致死性心律失常等危及生命的癥狀或體征，應行急診PCI。

對癥狀出現12~48h的穩定無癥狀的STEMI患者也應考慮PCI（Ⅱa，B）。上述情況以外的STEMI患者應進行非侵入性檢查，評估殘留心肌缺血，并決定晚期侵入性治療或選擇性冠狀動脈造影的合適時機。非侵入性檢查提示中等或高缺血風險者推薦早期PCI。

癥狀發作超過48h且犯罪血管完全閉塞，或血液動力學穩定且無明確心肌缺血證據的患者，不推薦常規PCI。接受口服抗凝藥治療的患者：20

1.接受口服抗凝藥治療的患者發生STEMI且無禁忌證時建議PCI治療，因出血風險高不宜進行溶栓治療。

2.直接PCI圍術期抗栓治療方案如前所述。DAPT聯合口服抗凝藥可使出血風險增加2~3倍。

缺血風險明顯大于出血風險的患者，建議給予三聯抗栓治療（口服抗凝藥+阿司匹林+P2Y12受體抑制劑）1~6個月（Ⅱa，B），此后改為二聯抗栓治療（口服抗凝藥+P2Y12受體抑制劑）持續至PCI后12個月（Ⅱa，A）。

出血風險明顯大于缺血風險的患者，推薦三聯抗栓治療1個月（Ⅱa，B）后改為兩聯抗栓治療持續至PCI后12個月（Ⅱa，A）。

口服抗凝藥選用華法林時，P2Y12受體抑制劑可選用氯吡格雷或替格瑞洛；選用非維生素K拮抗劑口服抗凝藥時，可聯合氯吡格雷。12個月后長期單用口服抗凝藥（Ⅱa，B），優選非維生素K拮抗劑口服抗凝藥，推薦采用最低有效劑量。若使用華法林，宜維持國際標準化比值在2.0~2.5。

抗血小板藥物和口服抗凝藥聯合治療期間，建議常規給予質子泵抑制劑降低消化道出血風險。CKD患者抗栓：21

藥物治療方面：21

1.STEMI后已接受ACEI和/或β受體阻滯劑治療，但仍存在左心室收縮功能不全（LVEF≤40%）、心力衰竭或糖尿病，且無明顯腎功能不全［血肌酐男性≤221μmol/L（2.5mg/dl），女性≤177μmol/L