血流動力學監測1血流動力學監測1課程內容動脈血壓的監測中心靜脈壓監測肺動脈壓監測心排量監測周圍循環監測循環功能監測2課程內容動脈血壓的監測2課程目標描述血流動力學監測的基本裝置，監測方法及故障排除掌握常見血流動力學波形的特點，正常值，分辨異常波形掌握常見血流動力學數值的意義，異常值的處理原則掌握監護室內常見的血流動力學改變3課程目標描述血流動力學監測的基本裝置，監測方法及故障排除3什么是血流動力學監測？由一組專業監護人員通過有創或無創的手段對各種壓力，波形，心排血量，動靜脈血氣,氧合等數據進行測量和分析以判斷病人的循環功能狀態。Measure&Fix監測什么？怎樣監測？間隔多久監測？治療目標是什么？怎樣達到目標?是否達到目標？4什么是血流動力學監測？由一組專業監護人員通過有創或無創的手段護士的職責提供準確的數據能分析獲得的數據能安全使用監測儀器5護士的職責提供準確的數據5無創血流動力學監測心率與心律的監測無創袖帶血壓監測脈搏氧飽和度監測癥狀：胸痛，氣急，乏力體征：意識狀態，皮膚顏色與溫度，紫紺，尿量體檢：脈搏觸診，頸靜脈壓力，胸部視診與觸診，聽診6無創血流動力學監測心率與心律的監測6

心率與心律的監測

通過有線或無線裝置將心電信號輸入監視儀的示波裝置連續顯示心電波形發現可能影響到血流動力學的過緩或過速心率發現致命及潛在致命性的心律失常

*VF、VT、高鉀所致寬QRS心動過速、室率超過220次/分的房撲或房顫、長時間心臟停頓或心室停頓、高鉀所致的嚴重緩慢心律。*心梗、心肌缺血、低鉀、缺氧、酸中毒時出現的室性心律，希氏束及以下的A-VB等。7心率與心律的監測通過有線或無線裝置

next8

如何獲得準確的心電圖資料皮膚準備剃毛，肥皂擦洗，皮膚干燥清潔，導聯線先與電極片相連接然后再貼于病人身上電極片選擇合適的電極放置位置*上肢電極放在手臂連接軀干部位或肩的前，后，頂部，下肢電極放在胸廓最低肋骨水平或髖部*選擇發現心律失常的最佳導聯*經常更換電極部位監護儀報警設置（病人自身心率30%上下）選擇記數準確的導聯（高QRS，P，T波低于QRS的1/3)9如何獲得準確的心電圖資料皮膚準備9

聽診血壓血壓表水銀柱搏動顯示收縮壓與舒張壓監測結果在休克和使用縮血管藥物時不可靠休克病人SVR↑時，聽診有創壓力差異大休克伴SVR↓時，聽診與動脈內測壓無大差異10聽診血壓血壓表水銀柱搏動顯示收縮壓與舒張壓10有創血流動力學監測的基本裝置壓力管道系統*測壓導管動脈測壓管（A-Line）肺動脈導管（PAC）

*測壓管道特制，管壁硬，長度<100cm，盡量少的三通*沖洗裝置肝素鹽水（5u/1cc），壓力袋（保持壓力在300mmHg）以維持2-4ml/h的沖洗11有創血流動力學監測的基本裝置壓力管道系統11有創血流動力學監測的基本裝置壓力傳感器（將壓力信號轉化成電子信號）*圓盤（DOME）*內置換能器裝置床邊監護儀（接收電子信號并將壓力波形和數值顯示在示波屏上）*有壓力監測功能*有記錄，報警，儲存，回顧，打印功能*有心律失常分析功能12有創血流動力學監測的基本裝置壓力傳感器（將壓力信號轉化成電子如何保證監測的準確？換能器歸零換能器的位置保證波形傳輸準確監測管道與導管的護理測量時的體位正確的分析13如何保證監測的準確？換能器歸零13換能器歸零（Zeroing）將整個監測系統調至標準，以除去大氣壓力對病人壓力造成的讀數影響關閉病人側三通，將換能器通大氣，按監護儀上的自動調零鍵，將監護儀上數字調整至零點，然后轉動三通，使與大氣隔絕。換能器置于零點處歸零僅須一次（監測導管與機器連接后獲得第一次數據前）14換能器歸零（Zeroing）將整個監測系統調至標準，以除去大換能器的位置（Leveling）將水氣交界處（通大氣的三通）置于右心房水平（腋中線第四肋間）以抵消監測管道重量帶來的壓力改變當病人體位抬高時，換能器位置應以零點水平提高15換能器的位置（Leveling）將水氣交界處（通大氣的三通）1616影響波形傳輸的因素管道堵塞*血栓*管道中有血或氣泡*管道扭曲管道太長太多連接處連接不緊密換能器損壞17影響波形傳輸的因素管道堵塞管道太長17如何判斷波形傳輸的準確性方波試驗（SquareWaveTest)打開壓力記錄走紙，使用快速沖洗裝置沖洗管道１秒鐘以上并迅速復原，走紙上顯示一個快速上升的方波，并快速下降低至基線以下（下降支）后再升至基線以上（上升支）。

SBP↓DBP↑：下降支上升支消失。管路中有血，氣，導管頂端貼壁，管道太軟

SBP↑DBP↓：下降支上升支增加，管道太長或過多的三通，管道沖洗不勤18如何判斷波形傳輸的準確性方波試驗（SquareWaveT1919一、動脈血壓監測（ABP）血管內的血液對于單位面積血管壁的側壓力。正常值：90-120/60-80mmHg脈壓30-40mmHgMAP60-100mmHg平均動脈壓（MAP）=舒張壓+1/3脈壓

意義：反映循環機能狀態，是重要臟器灌注的指標

20一、動脈血壓監測（ABP）血管內的血液對于單位面積血管壁的側無創性動脈血壓監測1.手動測壓法導致誤差的因素：

*袖帶*聽診間歇*袖帶放氣速度*肥胖*校對21無創性動脈血壓監測1.手動測壓法21無創性動脈血壓監測

2.自動測壓法應用震蕩技術測量血壓，搏動的動脈血產生震蕩，并疊加在袖帶充氣后的壓力上。在每個壓力水平上測到兩次連續的震蕩，然后將其分析獲得動脈收縮壓，舒張壓及平均動脈壓。影響測量值的因素：

*病人移動，寒戰，煩躁*心律失常，極快或極慢的心率*使用心-肺機*動脈壓力短時間內迅速變化*嚴重休克或體溫極低時

22無創性動脈血壓監測2.自動測壓法22有創性動脈血壓監測

將動脈導管置入動脈內，通過壓力監測儀直接測量動脈內壓力的方法。能夠反映每一個心動周期的血壓變化情況。動脈內壓力監測適應癥：*休克*重癥疾病*嚴重的周圍血管收縮*進行大手術或有生命危險手術患者的術中和術后監護*其他一些存在高危情況患者的監護23有創性動脈血壓監測將動脈導管置入動脈內，通過壓力監測儀直接無創血壓與有創血壓正常情況下，有創血壓比無創血壓高出2-8mmHg。發現14mmHg以上的數值差異時：無創：檢查袖帶大小及位置有創：檢查管路（扭折，氣泡，松動）*檢查三通（除去不必要的三通，打開通向病人的三通）*檢查波形傳輸*檢查換能系統（調零，檢查導線，檢查換能器）24無創血壓與有創血壓正常情況下，有創血壓比無創血壓高出2-8m無創血壓與有創血壓當上述措施無效時，檢查與病人有關的問題*低血容量*血管收縮*低溫除外技術因素，總是信任有創壓力（置管前Allen試驗）25無創血壓與有創血壓當上述措施無效時，檢查與病人有關的問題25動脈壓力波形的意義收縮相：動脈壓急驟上升至頂峰，然后血流經主動脈到周圍動脈，壓力波下降重脈切跡：主動脈瓣關閉，舒張期開始舒張相：重脈切跡后波形振幅逐漸減弱至基線，最低點為舒張壓遠端的動脈，舒張壓會降低，收縮壓上升。下肢血壓比上肢高20-30mmHg26動脈壓力波形的意義收縮相：動脈壓急驟上升至頂峰，然后血流經主2727ABP異常波形意義低血容量或心肌收縮功能低落：上升和下降支緩慢，頂峰圓鈍，脈壓縮小及隨呼吸波動的不穩基線，重脈切跡不明顯。主動脈瓣狹窄：收縮相延緩，重脈切跡不易辨認主動脈瓣關閉不全：收縮相上升，舒張相降低，重脈切跡消失升壓及強心藥物：動脈壓上升擴血管藥物：舒張相下降迅速28ABP異常波形意義低血容量或心肌收縮功能低落：上升和下降支緩2929動脈測壓管的護理妥善固定測壓管路，防止扭曲與移動管道密閉，無血及氣泡，三通僅在歸零或采血時打開更換測壓系統（包括測壓管道，沖洗裝置）q72h薄膜濕、松動、滲血時及時更換無菌操作，盡早拔除導管監測平均壓，維持在>70mmHg

30動脈測壓管的護理妥善固定測壓管路，防止扭曲與移動30A-Line的護理穿刺處血腫拔管后壓迫5-15min，彈性繃帶包扎，使用肝素者停肝素后2小時拔管。管路中回血，血栓各連接處連接緊密，使用加壓密閉監測裝置發現管路中有血塊應抽出，不要注回。無回血、任何有肢端灌注不良表現（溫度改變，有色斑）立即拔除A-Line。31A-Line的護理穿刺處血腫31A-Line的護理局部感染無菌操作導管留置不超過72-96小時敗血癥無菌操作導管盡早拔除不使用含糖液抗生素32A-Line的護理局部感染32常見ABP波形故障波形低平：管尖貼壁部分堵塞三通或換能器中有血、氣管道太軟數值過高或過低：換能器位置無數值：三通轉向錯誤Scale選擇不對33常見ABP波形故障波形低平：33二、中心靜脈壓監測（CVP/RAP）上下腔靜脈與右房交界處的壓力影響因素：*血液容量與流速*血管彈性*右心各腔的充盈與收縮力*胸腔內壓力34二、中心靜脈壓監測（CVP/RAP）上下腔靜脈與右房交界處的中心靜脈壓（CVP）右心室的前負荷反映循環容量反映心臟泵血功能反映右心室的功能、瓣膜問題、肺高壓反映心臟周圍壓力：心包炎癥、心包填塞、氣胸間接反映左室功能：左心衰的晚期表現35中心靜脈壓（CVP）右心室的前負荷35中心靜脈壓（CVP）中心靜脈壓監測的適應證：*了解中心靜脈壓*區別循環功能障礙是否由低血容量所致*鑒別少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能不全所致*作為指導輸液量和速度的參考指標*緊急情況下也可作為輸液通道或插入肺動脈導管、起搏導管等。36中心靜脈壓（CVP）中心靜脈壓監測的適應證：36中心靜脈壓（CVP）CVP正常值：5-10cmH2OCVP↑（＞15-20cmH2O）：右心功能不全，容量過多，心包填塞，正壓通氣，氣胸，連枷胸，腹腔壓力↑，導管位置不當，零點位置錯誤縮血管藥物應用CVP↓（＜2-5cmH2O）：心臟充盈不佳，血容量不足37中心靜脈壓（CVP）CVP正常值：5-10cmH2O373838CVP各波形意義A波：由右心房收縮產生，EKGP波之后C波：三尖瓣關閉所產生，C波下降即心室開始射血X波：右心房舒張時容量減少V波：心室收縮射血時房室瓣關閉，上下腔靜脈回流至右房的血產生的壓力Y波：三尖瓣開放，右心房排空A與V應幾乎相同39CVP各波形意義A波：由右心房收縮產生，EKGP波之后39CVP異常波形意義A波抬高：三尖瓣狹窄或返流，右心室衰竭，肺動脈高壓V波抬高：三尖瓣病變，右室衰竭A，V均抬高：心包填塞（X波明顯），縮窄性心包炎（X，Y波均明顯），右室衰竭，容量過多A波缺失：房顫心律A，V相疊（大A）：房早，室早，房室分離，室上速，心室起搏40CVP異常波形意義A波抬高：三尖瓣狹窄或返流，右心室衰竭，肺414142424343中心靜脈壓（CVP）并發癥：*感染*心律失常*血管損傷*空氣栓塞*血栓形成44中心靜脈壓（CVP）并發癥：44三、肺動脈壓監測適應證：診斷適應證：

瓣膜損害，如急性二尖瓣反流；右室功能不全；心室間隔缺損；慢性充血性心衰（限制性心包炎、心肌病變等）；心包壓塞；休克的鑒別；低心排血量綜合征；評價心室功能；鑒別肺水腫（心源性或滲透性）；肺動脈高壓和肺栓塞；評價機體對氧的運輸能力45三、肺動脈壓監測適應證：45肺動脈壓監測監護的適應證：判斷對改善血流動力學治療的療效（如應用強心藥，調整左室的前后負荷和血容量等）；通過監測血氧飽和度來改善機體的攜氧能力；監護心臟病情的變化（如心肌缺血）；嚴重心臟病患者術前、術中和術后的監測。治療的適應證：通過肺動脈導管等進行心臟起搏等。46肺動脈壓監測監護的適應證：46肺動脈壓監測禁忌證：無絕對禁忌證，以下情況應慎重考慮

*嚴重的凝血疾病*嚴重的血小板減少癥*右心人工瓣膜*穿刺局部的組織感染；或穿刺局部的血管病變嚴重*室性心律失常*肺動脈高壓47肺動脈壓監測禁忌證：無絕對禁忌證，以下情況應慎重考慮47肺動脈導管各腔作用遠端：測量PAP、PAWP，抽取混合靜脈血氣近端：測量CVP，測CO注液處，抽血標本，必要時輸液（禁止輸入血管活性藥）氣囊：充氣<1.5ml以測量PAWP右室腔：測量RVP，臨時起搏右室輸液腔：靠近近端CVP腔，附加輸液通道CO（熱敏電阻）：測量遠端附近血溫48肺動脈導管各腔作用遠端：測量PAP、PAWP，抽取混合靜脈血右心房壓力（0-8mmHg）49右心房壓力（0-8mmHg）49右心室壓力（20-25/0-8mmHg）50右心室壓力（20-25/0-8mmHg）50肺動脈壓（20-25/8-14mmHg）51肺動脈壓（20-25/8-14mmHg）51肺動脈收縮壓（PASP）右室收縮射血時肺動脈內的壓力正常值：20-25mmHg（=右室收縮壓）意義：*反映右心室的收縮功能*反映肺循環變化*間接反映左室功能PAP↑：肺高壓，肺梗，低氧，容量過多，二尖瓣狹窄，COPD，左心功能不全，肺血增多（左向右分流）52肺動脈收縮壓（PASP）右室收縮射血時肺動脈內的壓力52肺動脈舒張壓（PADP）肺動脈瓣關閉時肺循環的壓力正常值：8-14mmHg意義：直接反映左心室功能，尤其在左室舒張期（肺瓣關閉，二尖瓣開放）PADP=LVEDP=PAWP53肺動脈舒張壓（PADP）肺動脈瓣關閉時肺循環的壓力53肺動脈嵌壓（PAWP）肺動脈嵌頓后測得的壓力舒張期，左室、左房、肺循環間沒有關閉的瓣膜成為一個腔室正常值：6-12mmHg

意義：反映左室充盈最準確的指標PAWP=PADP=LVEDP54肺動脈嵌壓（PAWP）肺動脈嵌頓后測得的壓力54PAWP波形的意義A波：左心房收縮，EKGQRS波之后C波：二尖瓣關閉（較少見）X波：心房舒張V波：左心室收縮Y波：左心房排空A和V反映二尖瓣功能、左房和左室充盈壓55PAWP波形的意義A波：左心房收縮，EKGQRS波之后55PAWP異常波形的意義A波抬高：左心室衰竭，容量過多，二尖瓣狹窄（Y波延遲）V波高尖：二尖瓣關閉不全，返流A，V均抬高：心包填塞（X波明顯），縮窄性心包炎（X，Y波均明顯，呈M型），容量過多巨大V波：急性心梗伴乳頭肌斷裂56PAWP異常波形的意義A波抬高：左心室衰竭，容量過多，二尖瓣呼吸對PAWP的影響自發呼吸時，PAWP在吸氣時↓，呼氣時↑，應在壓力下降前測壓機械通氣時，PAWP在呼氣時↓，吸氣時↑，應在壓力上升前測壓呼氣末測量PAWP最恰當PEEP每增加5cmH2o，PAWP增加1mmHg平臥時測量PAWP（使導管頂端處于3區）57呼吸對PAWP的影響自發呼吸時，PAWP在吸氣時↓，呼氣時↑PAWP的測量病人取仰臥位注射器充氣1.5cc監護儀上“procedure”氣囊充氣至3個呼吸循環放氣，讓氣囊被動放氣58PAWP的測量病人取仰臥位58PAWP發生誤差的原因過度嵌頓：PAP波形呈平線，并上升導管頂端位置錯誤測不到嵌壓：導管頂端位置錯誤，充氣不足，氣囊破裂可疑數據：導管或換能器位置有誤，導管內有空氣或血凝塊，導管碰壁59PAWP發生誤差的原因過度嵌頓：PAP波形呈平線，并上升59肺動脈導管的并發癥穿刺處感染：穿刺不無菌，護理不佳室性心律失常：導管盤在右室AV-B：原有LBBB病人，置管中刺激希氏束球囊放氣時仍有嵌壓：管尖過度肺出血/肺梗：管尖移位，嵌頓過度球囊破裂：充氣過度導管打結扭曲60肺動脈導管的并發癥穿刺處感染：穿刺不無菌，護理不佳60四、心排血量監測（CO）每分鐘心臟（左室）泵出的血量正常值：4-6L/分CO=HR×SV意義：取決于心臟前負荷、后負荷、心肌收縮力，判斷心臟泵功能61四、心排血量監測（CO）每分鐘心臟（左室）泵出的血量61（一）心臟指數（CI）每平方米體表面積每分鐘心臟泵出的血量正常值：2.5-4L/min/m2CI=CO/BSA意義：比CO更準確反映心輸出，反映組織灌注62（一）心臟指數（CI）每平方米體表面積每分鐘心臟泵出的血量6（二）外周血管阻力（SVR，PVR）外周循環/肺循環阻力，心室泵血需克服的阻力正常值：SVR=900-1200dynes/second/cm5PVR=120-200dynes/second/cm5意義：后負荷的測量指標63（二）外周血管阻力（SVR，PVR）外周循環/肺循環阻力，心CARDIACCONCEPTS:CARDIACOUTPUTCO=SVxHR

Preload SNS AfterloadPNS Contractility64CARDIACCONCEPTS:CARDIACOUTPUCONTROLOFHEARTRATEHRincreases

ordecreasestomeetthemetabolicneedsofthetissuesMediatedbyautonomicnervoussystemParasympatheticAcetylcholineSympatheticNor-epinephrineEpinephrine65CONTROLOFHEARTRATEHRincrea（三）HR↑的常見原因交感興奮（害怕、疼痛）容量問題（前負荷）血管張力（后負荷）高代謝狀態（高熱）缺氧或高碳酸血征心肌興奮性增加藥物刺激異常通道（傳導問題）66（三）HR↑的常見原因交感興奮（害怕、疼痛）66HR↑的處理糾正交感興奮（控制疼痛和焦慮）調節前負荷、后負荷和心肌收縮力充分給氧，改善通氣降低氧耗（鎮靜）藥物減慢傳導或降低心肌刺激（腺苷、利多卡因、地高辛、合心爽、硫酸鎂、胺碘酮）67HR↑的處理糾正交感興奮（控制疼痛和焦慮）67HR↓的常見原因傳導障礙迷走興奮（插管、嘔吐、置胃管）靜息狀態嚴重缺氧心梗生理情況藥物68HR↓的常見原因傳導障礙68HR↓的處理藥物（腎上腺素、阿托品）去除迷走興奮起搏器充分給氧和通氣處理傳導阻滯69HR↓的處理藥物（腎上腺素、阿托品）69（四）SV的控制每次心臟跳動博出的血量正常心臟每次博出心室60%的血量心臟搏出量與回心血量平衡SV取決于前負荷、后負荷、心肌收縮力70（四）SV的控制每次心臟跳動博出的血量70

循環系統功能的判斷心室前負荷、心室后負荷、心肌收縮力、其他血液動力學監測的指標。71循環系統功能的判斷71前負荷（Preload）-容量

心臟在收縮前（舒張末期）所承受的負荷右室前負荷：CVP左室前負荷：PAWP72前負荷（Preload）-容量心臟在收縮前（舒張末期）所承前負荷↑液體排出減少（腎功能不全）補液過多泵衰竭血管活性藥物73前負荷↑液體排出減少（腎功能不全）73前負荷↑的處理處理導致容量過多的因素擴血管藥物：NTG、硝普鈉利尿劑：速尿、甘露醇IABP輔助比例調整至1：1

CVP↑，LAP↑：左右心衰，心包填塞--強心，利尿，

CVP↓，LAP↑：左心衰，心梗，二尖瓣功能異常

--強心，擴血管

CVP↑，LAP↓：右心衰，三尖瓣功能異常，肺梗--強心，肝素，手術74前負荷↑的處理處理導致容量過多的因素74前負荷↓容量丟失（出血、腹瀉、嘔吐、水腫、入量減少、利尿劑）擴血管藥物第三間隙房顫心律75前負荷↓容量丟失75前負荷↓的處理糾正導致容量丟失的因素擴容：膠體液、代血漿縮血管藥物：腎上腺素、去甲腎上腺素處理嚴重低血壓時縮血管藥與液體復蘇同時使用藥物，麻醉，發熱，感染性休克所致SVR↓--去除擴血管原因，補容量，縮血管藥如果有嚴重低血容量表現，SVR↑--容量+擴血管（SVR↑），容量76前負荷↓的處理糾正導致容量丟失的因素76后負荷（Afterload）-阻力心臟射血過程中需克服的阻力左室后負荷：SVR右室后負荷：PVR77后負荷（Afterload）-阻力心臟射血過程中需克服的阻力后負荷↑高血壓容量過多交感興奮外周血管收縮低溫縮血管藥的應用主動脈瓣、肺動脈瓣狹窄藥物導致血壓增高PEEP78后負荷↑高血壓78后負荷↑的處理去除交感興奮復溫擴血管藥物利尿CVP↓LAP↓：補容量LAP↑：強心，利尿，擴血管PVR↑：肺高壓，缺氧，肺梗79后負荷↑的處理去除交感興奮79后負荷↓感染性休克（早期）、過敏性休克、神經原性休克擴血管藥物利尿劑藥物導致血壓下降：麻醉劑，抗焦慮藥80后負荷↓感染性休克（早期）、過敏性休克、神經原性休克80后負荷↓的處理縮血管藥擴容81后負荷↓的處理縮血管藥81心肌收縮力心肌纖維伸展的長度決定因素包括：*前/后負荷*HR*Ca+，K+，PH，Po2，Pco2*交感興奮性*冠脈血流，心肌缺血*循環中兒茶酚胺釋放*藥物影響82心肌收縮力心肌纖維伸展的長度82心肌收縮力↑正性肌力藥物HR↑交感興奮電解質紊亂（高鈣）地高辛中毒系統炎性反應83心肌收縮力↑正性肌力藥物83心肌收縮力↑的處理因心肌氧需增加，正性肌力藥物效果不理想時：使用負性肌力藥物，糾正藥物中毒84心肌收縮力↑的處理因心肌氧需增加，正性肌力藥物效果不理想時：心肌收縮力↓抑制心肌收縮藥物（?受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、抗心律失常藥物）心動過速或過緩缺氧或高碳酸血征代謝性酸中毒電解質紊亂（K，Ca，Mg）低溫85心肌