皮膚牽張術(shù)治療軟組織缺損創(chuàng)面13例報告

由于高能量損傷、感染、炎癥、腫瘤等原因，許多皮膚軟組織損傷和傷口難以直接關(guān)閉。傳統(tǒng)的治療方法包括清創(chuàng)負(fù)壓封閉引流(vacuumsealingdrainage,VSD)、游離植皮、帶蒂或游離皮瓣轉(zhuǎn)移、預(yù)制皮膚擴張器等技術(shù)。對于皮瓣修復(fù)顯微外科技術(shù)及條件要求較高,治療周期長,風(fēng)險高,受區(qū)可能局部隆起,帶蒂皮瓣蒂部“貓耳朵”形成,同時供區(qū)創(chuàng)面也需修復(fù),術(shù)后供區(qū)大多瘢痕明顯,加上局部色素沉著及感覺恢復(fù)差,可能影響肢體的外觀及功能11.1織缺損部位共納入13例患者,其中男9例,女4例;年齡19～75歲,平均(35±23)歲。軟組織缺損部位:下肢小腿足踝部8例,上肢4例,軀干1例。交通事故及機器外傷8例,自行摔傷2例,慢性潰瘍1例,腫瘤切除創(chuàng)面1例,皮瓣供區(qū)創(chuàng)面1例。創(chuàng)面最大為10cm×18cm,最小為2cm×3cm。病程3d～24個月,平均(2.0±0.8)個月。1.2單桿式和排鉤式皮膚牽張閉合器(醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊編號:津械注準(zhǔn)20192040068號),分為單桿式和排鉤式兩種。目前多采用單桿式,結(jié)合夾持穿過皮下的克氏針進(jìn)行牽張,可跟據(jù)具體情況調(diào)節(jié)牽張力及速度。1.3由皮內(nèi)克氏針內(nèi)固定對于感染及污染創(chuàng)面反復(fù)清創(chuàng),視情況取出內(nèi)固定,必要時加外固定,VSD敷料吸引或是抗生素骨水泥塊覆蓋創(chuàng)面,使用敏感抗菌素,盡量控制感染后再實施皮膚牽張術(shù)。常規(guī)外傷缺損創(chuàng)面,污染不重者可一期徹底清創(chuàng)后進(jìn)行牽張;皮瓣供區(qū)及腫瘤切除創(chuàng)面一期進(jìn)行牽張。在缺損創(chuàng)面縱軸兩端0.5～1.0cm內(nèi),平行創(chuàng)緣,邊距1.0～1.5cm左右,于兩側(cè)真皮層各穿入直徑2.0mm克氏針。將克氏針兩端外露部分適當(dāng)預(yù)彎,分別安裝牽張閉合器組件,夾持穿過真皮的克氏針;若創(chuàng)面較寬較長,必要時克氏針中段可穿出外露部分增加一組牽張。旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)外套,使創(chuàng)面兩側(cè)牽張克氏針互相靠攏而縮小創(chuàng)面,無菌敷料包扎,保留活動敷料便于觀察傷口。1.4外螺套維持牽張力,維持皮膚格架術(shù)后每天生理鹽水和碘伏清洗消毒創(chuàng)面,更換敷料,保持創(chuàng)面濕潤,酌情抗感染、止痛、消腫等治療。術(shù)者查房時進(jìn)行牽張操作,必要時也可教會患者及陪護(hù)自行操作,并仔細(xì)交代注意事項。嚴(yán)密觀察創(chuàng)面情況,根據(jù)皮緣的顏色、溫度、毛細(xì)血管反應(yīng)、腫脹程度、局部皮膚的張力、疼痛程度等決定調(diào)節(jié)力度及次數(shù),盡量避免皮緣缺血壞死等并發(fā)癥。術(shù)后調(diào)節(jié)外螺套維持牽張力一般為2～3kg左右,每天分4～6次進(jìn)行調(diào)節(jié)。對于較小缺損或上肢等皮膚彈性好的創(chuàng)面,一般牽張2～3d即可合攏縫合;對于較大缺損創(chuàng)面,或是足踝部等皮膚延展性不佳部位,術(shù)后牽張器緩慢持續(xù)牽拉,一般牽張5～14d左右。當(dāng)創(chuàng)面兩側(cè)皮緣基本靠攏時,可去除裝置,清創(chuàng)后直接縫合;若創(chuàng)面縫合張力較大,可保留牽張利于愈合,減少術(shù)后瘢痕。各種因素可能導(dǎo)致牽張效果達(dá)不到預(yù)期,根據(jù)情況可改游離植皮、轉(zhuǎn)移皮瓣等其他方法修復(fù)剩余創(chuàng)面,術(shù)前應(yīng)做好溝通工作。2皮膚牽張失敗,改游離植皮后愈合13例患者均獲隨訪,隨訪時間6～23個月,平均(11.0±1.5)個月。8例創(chuàng)面經(jīng)術(shù)后持續(xù)牽拉3～14d,平均10d后閉合;5例患者使用過程中出現(xiàn)不同的并發(fā)癥。1例脛骨嵴外露皮膚牽張不能合攏,改帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù);1例牽張器兩端皮膚出現(xiàn)局部壓迫損傷,為表皮損傷不影響愈合;2例小腿和1例腹部創(chuàng)面患者牽張失敗,改游離植皮換藥后逐漸愈合。典型病例1為72歲男性患者,小腿開放性外傷外架轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘術(shù)后,脛前皮膚缺損骨外露,皮膚牽張由于脛骨嵴阻擋不能合攏,改帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)(見圖1～6)。典型病例2為70歲男性患者,右小腿外傷后2個月,前外側(cè)皮膚缺損不愈合,牽張器兩端出現(xiàn)局部表皮壓迫損傷,好在不影響愈合(見圖7～12)。典型病例3為70歲男性患者,左踝關(guān)節(jié)開放性脫位感染術(shù)后2個月,前內(nèi)側(cè)皮膚缺損,行皮瓣轉(zhuǎn)移后,供區(qū)試行皮膚牽張失敗,改游離植皮愈合(見圖13～18)。典型病例4為22歲男性患者,骨盆及腹部嚴(yán)重開放性擠壓傷,左側(cè)股動脈栓塞并小腿缺血壞死,下腹部皮膚缺損,清創(chuàng)后試行皮膚牽張,較大創(chuàng)面部分縮小但不能合攏,配合游離植皮及換藥后愈合(見圖19～24)。典型病例5為68歲女性患者,消瘦,小腿中上段外側(cè)皮膚惡性纖維組織細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā),根治性擴大切除后試行皮膚牽張,由于鼓出的肌肉阻擋,牽張不能合攏,改游離植皮愈合(見圖25～30)。3皮膚力學(xué)特性皮膚牽張術(shù)充分利用了皮膚的生物學(xué)及力學(xué)特性,通過器具對皮膚進(jìn)行持續(xù)緩慢牽張,使回縮皮膚重新伸展,超出其固有伸展范圍,細(xì)胞間隙增寬,形態(tài)被拉長3.1平行作用力并發(fā)癥病例1為老年男性,車禍傷后開放性脛骨干骨折脛前軟組織缺損骨外露,感染控制后試行牽張。由于牽張為平行作用力,雖縮小了部分創(chuàng)面,但遇到脛骨嵴阻擋,牽張始終不能跨越脛骨前方,并造成局部壓迫疼痛加劇。術(shù)者反復(fù)思考后認(rèn)識到牽張器的固有不足,單純平面牽引始終不可能跨越三角形骨嵴,最終二期行局部帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面。對于這種非平面立體缺損傷口,比如截肢等非規(guī)則創(chuàng)面,可以試行搭建外固定支架,改變皮膚牽拉受力方向3.2局部清創(chuàng)觀察本組并發(fā)癥病例2為老年男性,小腿中上段前外側(cè)慢性潰瘍。術(shù)者牽張克氏針兩端未做預(yù)彎翹起,導(dǎo)致局部牽張裝置接觸擠壓創(chuàng)面,加上創(chuàng)面兩端敷料術(shù)后沒有更換,觀察不夠全面。創(chuàng)面二次縫合時,才打開傷口兩端覆蓋敷料,發(fā)現(xiàn)局部皮膚顏色發(fā)黑,創(chuàng)面再次清創(chuàng)后,僅為兩端局部表皮損傷,不影響整體創(chuàng)面閉合及愈合。因此,為避免局部皮膚壓迫,牽張克氏針兩端一定要預(yù)彎翹起如小船。3.3皮膚牽張術(shù)后局部給藥后造成感染。根據(jù)特點載局部皮膚內(nèi)相關(guān)病例失敗,既有患者本身病情嚴(yán)重,局部的可牽張皮膚不足,創(chuàng)面巨大等因素,也有適應(yīng)癥選擇不當(dāng)綜合造成。并發(fā)癥病例3為老年男性,摔傷致踝關(guān)節(jié)開放性損傷、內(nèi)踝區(qū)域軟組織感染缺損。該病例局部創(chuàng)面雖經(jīng)清創(chuàng)及VSD,小腿及足踝部仍明顯腫脹,貿(mào)然行小腿內(nèi)側(cè)逆行隱神經(jīng)營養(yǎng)帶蒂皮瓣及抗菌素骨水泥珠鏈植入術(shù)。為簡化手術(shù)減少創(chuàng)傷,皮瓣供區(qū)試行皮膚牽張。此時皮瓣供區(qū)脛骨側(cè)殘留可牽張皮膚不多。創(chuàng)面兩側(cè)預(yù)置縫線,防止局部肌肉鼓出。但小腿內(nèi)側(cè)肌肉豐厚腫脹,再加上牽張后局部擠壓,肌肉鼓出更加明顯,阻擋皮緣合攏。脛骨側(cè)皮緣組織水腫脆弱,牽張數(shù)天后該側(cè)皮緣被拉豁,牽張失敗,不得不二期行游離植皮后愈合。總結(jié)該病例,對于局部創(chuàng)面組織水腫脆弱、可延展皮膚面積有限,局部肌肉阻擋均是皮膚牽張的禁忌證。并發(fā)癥病例4為青年男性,骨盆及腹部嚴(yán)重開放性擠壓傷,左側(cè)股動脈栓塞并小腿缺血壞死。經(jīng)左下肢血管介入再通,左小腿上段截肢,腹部及全身情況基本穩(wěn)定后,清創(chuàng)開始下腹及腹股溝處創(chuàng)面牽張。由于其腹部創(chuàng)面巨大,相對可延伸皮膚面積不夠,且局部壞死組織界限不清,清創(chuàng)未能徹底,感染控制不佳,牽張后創(chuàng)面雖部分縮小,但不能完全合攏,創(chuàng)面經(jīng)局部游離植皮及換藥后逐漸愈合。對于感染創(chuàng)面,只有反復(fù)清創(chuàng),待感染徹底控制、組織彈性恢復(fù)后,方可進(jìn)行牽張治療。對于創(chuàng)面較大,可延展皮膚有限者,應(yīng)謹(jǐn)慎使用。并發(fā)癥病例5為老年消瘦女性,小腿中上段前外側(cè)皮膚惡性纖維組織細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)入院,給與根治性病灶擴大切除,殘留創(chuàng)面試行皮膚牽張。該患者消瘦,皮下組織稀少,彈性有限。小腿外側(cè)創(chuàng)面呈弧形,局部肌肉豐厚,雖預(yù)制縫線下壓肌肉,但牽張后肌肉被擠壓更加鼓出,阻擋皮緣合攏,改游離植