重癥肺炎診療原則1ppt課件重癥肺炎診療原則1ppt課件肺炎是ICU常見的感染性疾病，病死率高11.ZhangY,etal.IntJInfectDis.2014Dec;29:84-90.重癥肺炎：SCAP,SHAP,SVAP危重癥患者肺炎2ppt課件肺炎是ICU常見的感染性疾病，病死率高11.ZhangY重癥肺炎診療原則診斷標準與病情評估病原學依據與抗菌藥物應用原則營養支持、液體復蘇、免疫調節3ppt課件重癥肺炎診療原則診斷標準與病情評估病原學依據與抗菌藥物應用原3.WatererGW,etal.AmJRespirCritCareMed.2011Jan15;183(2):157-64.4.DelacherS,etal.JAntimicrobChemother.2000Nov;46(5):733-9.重癥肺炎診斷標準（IDSA/ATS）LimWS,BaudouinSV,GeorgeRC,etal.BTSguidelinesforthemanagementofcommunityacquiredpneumoniainadults:update2009[J].Thorax,2009,64Suppl3:iii1-55.4ppt課件3.WatererGW,etal.AmJRes肺炎評分系統：CURB-65&PSI1病情評估臟器功能評分系統：MODS&SOFA&APACHEII25ppt課件肺炎評分系統：CURB-65&PSI1病情評估臟器功能肺炎評分系統：CURB-65MandellLA,WunderinkRG,AnzuetoA,etal.InfectiousDiseasesSocietyofAmerica/AmericanThoracicSocietyconsensusguidelinesonthemanagementofcommunity-acquiredpneumoniainadults[J].ClinInfectDis,2007,44Suppl2:S27-72.6ppt課件肺炎評分系統：CURB-65MandellLA,Wund肺炎評分系統：PSIE.Polverinoetal.Minerva.Anestesiol.2011;77:196-211.I級危險因素評估(分值，危險等級)否是<70分II級71-90分III級91-130分IV級>130分V級門診治療觀察24h住院治療年齡<50歲，無左側表格所列體征7ppt課件肺炎評分系統：PSIE.Polverinoetal.M臟器功能評分系統：SOFA8ppt課件臟器功能評分系統：SOFA8ppt課件臟器功能評分系統：MODS(Marshall)9ppt課件臟器功能評分系統：MODS(Marshall)9ppt課件臟器功能評分系統：PIRO10ppt課件臟器功能評分系統：PIRO10ppt課件①CAPorHAP，②宿主是否合并基礎疾病/免疫抑制狀態，③MDR/特定病原體發生的危險因素，④抗生素治療，經驗性抗菌藥物應用策略：參考因素11ppt課件①CAPorHAP，經驗性抗菌藥物應用策略：參考因素11SCAP：肺鏈仍是最常見的病原體。—青壯年、無基礎疾病：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感病毒、腺病毒、軍團菌—老年人（年齡大于65歲）或有基礎疾病：肺炎鏈球菌、軍團菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、流感病毒、RSV病毒—有結構性肺病患者：銅綠假單胞菌，肺炎鏈球菌、軍團菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、流感病毒、RSV病毒病原學流行病學12ppt課件SCAP：肺鏈仍是最常見的病原體。病原學流行病學12pptSVAP：病原學隨發病時間而變。病原學流行病學DavidRPark.RespiratoryCare,2005,50(6):742-76513ppt課件SVAP：病原學隨發病時間而變。病原學流行病學DaviG-菌是導致HAP、VAP和HCAP的常見致病菌G-耐藥菌以銅綠假單胞菌，大腸桿菌，肺炎克雷伯氏菌和不動桿菌屬為主肺炎耐藥菌12.AmericanThoracicSociety,etal.AmJRespirCritCareMed.2005Feb15;171(4):388-416.20.TedjaR,etal.AmJInfectControl.2014May;42(5):542-5.23.JeanSS,etal.ExpertOpinPharmacother.2011Oct;12(14):2145-8.24.胡付品,等.中國感染與化療雜志,2014,14(5):365-74.*在G-菌中的檢出率數據來自2013年CHINET耐藥監測結果14ppt課件G-菌是導致HAP、VAP和HCAP的常見致病菌肺炎耐藥菌1既往抗菌治療(尤其是頭孢菌素和青霉素治療)醫院獲得性感染住院時間>14天入住ICU插管(包括胃造口術/經鼻胃管、尿路插管、中心靜脈插管)機械通氣25.KangCIetal.AnnHematol.2012Jan;91(1):115-21.26.WuUIetal.JMicrobiolImmunolInfect2010;43(4):310–316.產ESBL腸桿菌感染的高危因素25,2615ppt課件既往抗菌治療(尤其是頭孢菌素和青霉素治療)25.KangC鮑曼不動桿菌定植住院時間延長(達15天)入住ICU插管(包括經鼻胃管、中心靜脈插管)機械通氣既往接受抗菌治療(尤其接受2種以上藥物治療的患者)重癥感染(APACHEⅡ評分達24分)27.AnunnatsiriSetal.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.2011;42(3):693-703.28.ShihMJetal.

JMicrobiolImmunolInfect.2008;41:118-123.MDR鮑曼不動桿菌感染的高危因素27,2816ppt課件鮑曼不動桿菌定植27.AnunnatsiriSetal粒細胞缺乏(粒細胞計數<500/mm3)外科引流及全身營養住院時間延長(>20天)插管(包括經鼻胃管、尿路插管、中心靜脈插管)機械通氣既往接受抗菌治療、化療和皮質激素治療29.TumbarelloMetal.Epidemiol.Infect.2011;139:1740–1749.MDR銅綠假單胞菌感染的高危因素2917ppt課件粒細胞缺乏(粒細胞計數<500/mm3)29.TumbareMDRG-菌感染高危因素匯總25-29患者存在以下高危因素：住院時間≥5天、入住ICU、既往接受抗菌治療（90天內）、插管、機械通氣了解不同MDR致病菌感染的高危因素，有助于MDR感染肺炎患者的識別，為經驗性治療提供依據27.AnunnatsiriSetal.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.2011;42(3):693-703.28.ShihMJetal.

JMicrobiolImmunolInfect..2008;41:118-123.29.TumbarelloMetal.Epidemiol.Infect..2011;139:1740–1749.25.KangCIetal.AnnHematol.2012Jan;91(1):115-21.26.WuUIetal.JMicrobiolImmunolInfect2010;43(4):310–316.18ppt課件MDRG-菌感染高危因素匯總25-29患者存在以下高危因素初始性可給予β-內酰胺類聯合阿奇霉素或氟喹諾酮類治療；對于有銅綠假單胞菌危險因素的患者可予抗假單胞的β-內酰胺+阿奇霉素或β-內酰胺+氟喹諾酮治療。疑有吸入因素時應優先選擇氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸等有抗厭氧菌活性的藥物，或聯合應用甲硝唑、克林霉素等老年有基礎疾病患者要考慮到腸桿菌科菌感染可能，由于我國腸桿菌科菌對氟喹諾酮耐藥率高、產ESBL比例高，經驗性治療可選擇哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等碳青霉烯類。經驗性抗菌藥物應用策略19ppt課件初始性可給予β-內酰胺類聯合阿奇霉素或氟喹諾酮類治療；對于有重癥HAP和VAP與膿毒癥的關系16.JordiRello,CriticalCare2008,12(Suppl6):S2.SevereCAP、HCAPandHAP20ppt課件重癥HAP和VAP與膿毒癥的關系16.JordiRelloPSI與CURB-65評分模式、中華醫學會呼吸病學分會指南?重癥肺炎標準、中國醫師協會專家共識?重癥肺炎（ICU）標準，是我國目前評估肺炎患者疾病嚴重程度的三大標準重癥肺部感染患者治療應遵循降階策略，即起始經驗性治療應選擇廣譜抗生素進行充分治療，此后根據培養結果，定向窄譜抗生素治療第四代頭孢、碳青霉烯類和酶抑制劑為指南所推薦治療重癥CAP、NP的一線藥物小結患者疾病嚴重程度的評估對于患者治療方式及藥物選擇具有重要指導意義！21ppt課件PSI與CURB-65評分模式、中華醫學會呼吸病學分會指南?肺部感染及其治療關注點細菌-患者：重癥肺部感染的識別與治療策略細菌-藥物：MDR感染的危害與治療藥物-患者：重癥肺炎的治療（抗生素的選擇&PK/PD用藥）22ppt課件肺部感染及其治療關注點細菌-患者：重癥肺部感染的識別與治療策肺部感染及其治療關注點細菌-患者：重癥肺部感染的識別與治療策略細菌-藥物：MDR感染的危害與治療藥物-患者：重癥肺炎的治療（抗生素的選擇&PK/PD用藥）23ppt課件肺部感染及其治療關注點細菌-患者：重癥肺部感染的識別與治療策肺部感染及其治療關注點細菌-患者：重癥肺部感染的識別與治療策略細菌-藥物：MDR感染的危害與治療藥物-患者：重癥肺炎的治療（抗生素的選擇&PK/PD用藥）24ppt課件肺部感染及其治療關注點細菌-患者：重癥肺部感染的識別與治療策肺泡上皮細胞毛細血管壁肺泡-毛細血管屏障的結構圖肺部組織藥物濃度是決定肺部感染治療成功的關鍵43,44肺泡上皮細胞間連接致密，是抗生素進入肺部組織的主要屏障，因此根據血藥濃度與MIC值所制定的體外藥物敏感性折點不完全適用于肺部感染肺泡-毛細血管屏障的存在，可顯著降低水溶性抗生素（如β-內酰胺類）在肺部的濃度，因而對MIC值高的細菌易出現亞治療濃度，達不到其PK/PD目標值43.MartauLldemolinsetal.CHEST2011;139:1210–1220.44.TuLienTextoris,etal.EuiJAnaesthesiol2011;28:318-324.25ppt課件肺泡上皮細胞毛細血管壁肺泡-毛細血管屏障的結構圖肺部組織藥物肺泡毛細血管屏障的特性和影響因素43,44肺泡上皮細胞連接緊密，可影響抗生素在細胞間的被動擴散；抗生素必須通過血-肺泡屏障才能夠到達肺部組織，有窗的毛細血管床預計能夠容許分子量≤1000的抗生素被動擴散抗生素被動擴散通過肺泡上皮細胞間緊密連接的影響因素感染部位支氣管粘膜和肺泡的炎癥感染部位的pH值抗生素的極性和擴散性：脂溶性抗生素能夠較好的通過肺泡上皮細胞脂質膜，水溶性抗生素通過肺泡上皮細胞較困難蛋白連接的程度：僅游離的抗生素能夠在血清和間質液之間平衡，蛋白連接可影響間質液和肺部組織中的抗生素濃度43.MartauLldemolinsetal.CHEST2011;139:1210-1220.44.TuLienTextoris,etal.EuiJAnaesthesiol2011;28:318-324.特性和影響因素2