卒中相關性肺炎

(Stroke-associatedpneumonia,SAP)1精選ppt2003年，德國科隆大學附屬醫院Hilker等提出了卒中相關性肺炎（Strokeassociatedpneumonia，SAP）的概念。HilderR,PoetterC,FindeisenN,etal.Nosocomialpneumoniaafteracutestroke:implicationsforneuro1ogicalintensivecaremedicine[J].Stroke2003;34:975–981.2精選ppt卒中后肺炎的發生率為7%-22%，是卒中死亡的重要原因，并導致醫療費用急劇增加。中華內科雜志2010年12月第49卷第12期醫保嚴重超標！3精選ppt定義原無肺部感染的腦卒中患者所罹患的感染性肺實質（含肺泡壁即廣義上的肺間質）炎癥。其發病群體為卒中患者，和卒中后機體的功能障礙有極為密切的關系：如卒中后腦損傷所致免疫功能降低；意識障礙和/或吞咽障礙所致誤吸等。4精選pptSAP的危險因素卒中患者的基礎狀態：

年齡：65歲以上的老年患者SAP的發生率增高，年齡每增大1歲，SAP發生率增高20%。

性別：創傷后的研究發現，男性患者比女性更易并發肺炎。

吸煙：主要通過影響巨噬細胞的游走與吞噬障礙及增加杯狀細胞增生和黏液分泌增多等機制參與SAP發生。5精選ppt肺部基礎病變：卒中患者發病前有慢性阻塞性肺疾病、胸膜疾病、肺不張、肺部手術史、結核病史等肺部基礎疾病時，其肺局部的抵抗力下降。SAP的危險因素卒中患者的基礎狀態：糖尿病史：血糖水平升高可抑制白細胞的吞噬功能，影響抗體的形成，使機體免疫功能降低;糖尿病引起肺部微血管病變，肺功能下降，導致呼吸道局灶性免疫功能缺陷，不利于細菌的殺滅和清除;高血糖有利于細菌的生長，使肺炎的發生率明顯升高。6精選pptSAP的危險因素卒中患者的基礎狀態：低蛋白血癥：在營養不良時，溶酶體和補體水平降低，吞噬細胞功能下降，影響呼吸道上皮的修復和再生，B細胞合成和分泌可溶性IgA減少，細胞免疫功能下降。7精選ppt卒中后誤吸的相關因素：SAP的危險因素

病變部位和大小：與頸內動脈供血區卒中相比，后循環卒中發生SAP的風險明顯增高；當卒中累及1個以上供血區時，發生SAP的風險更高。卒中的部位和體積之所以影響SAP的發生，與意識障礙和吞咽困難有關。吞咽障礙不僅發生于腦干和雙側大腦半球卒中，也可出現于單側半球卒中。基底節、下丘腦和杏仁核參與了吞咽反射的調節。因此，深部腦梗死患者更容易發生肺炎，即使是無癥狀腦梗死發生肺炎的風險也可增高，與吞咽反射受損、睡眠中易發生誤吸有關。8精選pptSAP的危險因素卒中后誤吸的相關因素：

國立衛生研究院卒中量表(NationalInstituteofHealthStrokeScale,NIHSS)評分NIHSS評分是Thomas等為急性缺血性卒中的治療研究而設計的神經功能檢查量表。研究表明，NIHSS評分是預測SAP的重要指標。NIHSS評分每增加I分，發生肺炎的風險增高12%。發生SAP者NIHSS評分的中位數高于無SAP者。9精選pptSAP的危險因素卒中后誤吸的相關因素：意識障礙Metheny認為，意識障礙引起SAP的原因之一也是誤吸。昏迷患者呼吸道保護反射減弱，通常存在食管下段括約肌功能損害和胃排空延遲以及呼吸和吞咽協調障礙。另外，意識障礙患者常因顱內壓增高而發生嘔吐，更增高誤吸的風險。MethenyNA.Riskfactorsforaspiration.JPENJParenterEnteralNutr2002,26:26一31.10精選pptSAP的危險因素卒中后誤吸的相關因素：吞咽障礙40%一70%的急性卒中患者有吞咽障礙，其中約半數有誤吸的經歷。大腦、小腦和腦干卒中都能夠損害生理性吞咽，容易導致誤吸發生。11精選ppt疾病特點發病群體為腦卒中患者卒中后腦損傷所致免疫功能降低意識障礙和/或吞咽障礙所致誤吸多種細菌混合感染多見，厭氧菌占一定比例；而且疾病過程中病原體往往多變，病原學檢查難度較大，易出現多耐藥菌病情遷延、易反復，預后差12精選ppt卒中后免疫抑制促發感染MeiselC，SchwabJM，PrassK，etal.Centralnervoussysteminjury-inducedimmunedeficiencysyndrome.[J]NatRevNeurosci，2005，6:775一786通過神經內分泌免疫網絡13精選ppt吞咽障礙、誤吸導致肺炎

14精選ppt感染類型外源性感染（exogenousinfection）—交叉感染（Crossinfection）從病人或工作人員獲得的感染—環境感染（environmentalinfection）接觸無生命的物體引起的感染內源性感染（endogenousinfection）病原體來自病人本身，又稱自身感染（Autogenousinfection,Selfinfection）15精選ppt研究顯示，大約50%的健康人夜間會吸入口咽部分泌物，卻很少發生肺炎腦卒中患者誤吸導致肺炎的發生率是其他誤吸人群的7倍HuxleyEJ,etal.Pharyngealaspirationinnormaladultsandpatientswithdepressedconsciousness.AmericanJournalofMedicine1978;64:564–68.GleesonK,EggliDF,MaxwellSL.Quantitativeaspirationduringsleepinnormalsubjects.Chest1997;111:1266–72.PerryL,LoveCP.Screeningfordysphagiaandaspirationinacutestroke:asystematicreview.Dysphagia2001;16:7–18.HincheyJA,etal.Formaldysphagiascreeningprotocolspreventpneumonia.StrokePracticeImprovementNetworkInvestigators.Stroke2005;36:1972–1976.卒中相關性肺炎具有更為復雜的病理生理基礎和單純吸入性肺炎有一定差別16精選ppt卒中對呼吸功能的影響卒中呼吸中樞損害咳嗽反射吞咽障礙肺瘀血肺水腫ARDS低位肺組織的淤血微小肺不張呼吸衰竭SAP肢體運動障礙持續臥床功能殘氣量減少氣道提前關閉17精選ppt臨床診斷腦卒中發生后新出現或進展性肺部浸潤性病變，合并2個以上臨床癥狀：發熱≥38℃；新出現的咳嗽、咳痰，并出現膿性分泌物，伴或不伴胸痛；肺實變體征，和（或）濕羅音；外周血白細胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移。排除與肺部感染臨床表現相近的情況，如肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等。18精選ppt病原學診斷氣管內吸引（106CFU/ml）肺泡灌洗（104CFU/ml）保護性毛刷采集下呼吸道標本（103CFU/ml）通過以上三種方式細菌定量培養，超過閾值濃度生長的細菌判斷為病原菌；推薦盡可能積極采用病原學診斷方法，以提高卒中相關性肺炎的診斷的準確性。19精選ppt卒中相關性肺炎的治療積極治療原發病：高顱壓的脫水治療、開顱減壓腦積水——腦室引流鉆（開）顱清除血腫引流痰液（痰液淤積或者明確有吸入者可用支氣管鏡）營養支持；發熱病人退熱（藥物或者物理降溫）、補充液體；止咳、平喘，如有咳血時可使用止血藥物；有呼吸困難時氧療。

20精選pptSAP的抗生素治療

--初始經驗性抗菌素治療腦卒中患者由于意識障礙、吞咽功能異常存在持續誤吸的可能，不僅是口咽部的分泌物，還有吸入鼻腔慢性炎性分泌物、口腔內殘留的食物、胃腸道內容物和返流的消化液。SAP的病原體包括革蘭陰性菌、革蘭陽性菌還有厭氧菌，也可見真菌感染。CameronSellarsetal.RiskFactorsforChestInfectioninAcuteStrokeAProspectiveCohortStudy.Stroke.2007;38:2284-2291.MasieroS,etal.Pnoumoniainstrokepatientswithoropharyngealdysphagia:asixmonthfollow-upstudy.Neurol.Sci.2008,29:139-145.TerpenningMS,etal.Aspirationpneumonia:dentalandoralriskfactorsinanolderveteranpopulation.J.Am.Soc.2001;49(5):557-563.21精選ppt卒中相關性肺炎經驗性抗感染治療推薦

可能的病原體推薦的抗生素單藥治療聯合用藥甲氧西林敏感的金葡菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌抗生素敏感的G-腸桿菌大腸埃希菌肺炎克雷白桿菌多耐藥病原體綠膿桿菌肺炎克雷白菌（ESBL+）產超廣譜β內酰胺酶菌

不動桿菌MRSA厭氧菌普雷沃菌、梭狀桿菌病情嚴重或者有膿毒癥者廣譜青霉素/β-內酰胺酶或莫西沙星廣譜青霉素/β-內酰胺酶或抗假單孢菌頭孢或碳青霉烯舒巴坦制劑萬古霉素或利奈唑胺甲硝唑抗假單孢菌碳青霉烯頭孢曲松+甲硝唑或左氧氟沙星+甲硝唑或左氧氟沙星+克林或抗假單孢菌頭孢+氨基糖苷推薦：廣譜青霉素/β內酰胺酶抑制劑的復合制劑是經驗性治療卒中相關性肺炎的常用藥物；重癥患者首選碳氫霉烯類抗生素，再根據病原學檢查結果采取降階梯治療策略

22精選ppt23精選ppt用藥方式及療程推薦初始治療應用靜脈制劑，一旦體溫正常、臨床癥狀改善、血流動力學穩定，患者胃腸道功能正常，能夠吸收及耐受口服藥物，即轉換口服制劑，療程最短5天，平均7～10天。InfectiousDiseasesSocietyofAmerica/AmericanThoracicSocietyConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainAdults.ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72.ReichmuthKJ,MeyerKC.Managementofcommunity-acquiredpneumoniaintheelderly.AnnalsofLong-TermCare2003;11(7):1066-1070.24精選ppt療效判定在治療的48～72小時根據白細胞計數、血氧飽和度、體溫等指標判斷療效，指導臨床用藥。胸片的價值LunaCM,BlanzacoD,NiedermanMS,etal.Resolutionofventilator-associatedpneumonia:prospectiveevaluationoftheclinicalpulmonaryinfectionscoreasanearlyclinicalpredictorofoutcome.CritCareMed2003;31:676–682.25精選ppt治療方案的調整如果經驗治療無效，呼吸道分泌物培養結果是耐藥菌或者是預先未估計到的病原體，則必須要調整抗生素。如果預期的病原體檢查是陰性，或者分離的病原體對某種抗生素是敏感的，而這種抗生素比經驗治療時所用的藥物抗菌譜要窄，此時選擇降階梯療法。LunaCM,NiedermanMS.Whatisthenaturalhistoryofresolutionofnosocomialpneumonia.SeminRespirCritCareMed2002;23:471–479.26精選ppt真菌感染Hilker等研究，卒中相關性肺炎混合感染占到12%，其中伴有真菌的感染，主要是白色念珠菌和光滑念珠菌。張道培等研究顯示：卒中相關性肺炎真菌感染患者占42.5%，主要是白色念珠菌，多為與普通病原菌同時發生的混合感染，真菌血癥的發生率為57.1%。根據確切的病原學檢查結果用藥