乳酸監(jiān)測乳酸監(jiān)測乳酸鹽的產(chǎn)生葡萄糖<==>丙酮酸<==>乳酸丙酮酸鹽+NADH+H+<==>乳酸鹽+NAD+

產(chǎn)生于骨骼、肌肉、腦、紅細(xì)胞乳酸鹽的產(chǎn)生葡萄糖<==>丙酮酸<==>乳酸

糖原

葡萄糖

丙氨酸6-磷酸果糖

1，6二磷酸果糖丙酮酸

乳酸磷酸烯醇式丙酮酸氨基酸

脂肪酸草酰乙酸

乙酰輔酶A草酸

三羧酸循環(huán)丙酮酸的代謝乳酸脫氫酶丙酮酸脫氫酶復(fù)合體丙酮酸羧化酶果糖-1，6二磷酸酶磷酸烯醇式丙酮酸羧基激酶磷酸果糖激酶丙酮酸激酶糖原三羧酸丙酮酸的代謝乳酸脫氫酶丙酮酸脫氫酶丙酮酸果乳酸鹽的代謝1、乳酸鹽氧化為水，CO22、糖異生3、參加脂肪酸、蛋白質(zhì)代謝4、尿液排出主要通過肝（60%）、腎（30%）轉(zhuǎn)化為葡萄糖乳酸鹽的代謝1、乳酸鹽氧化為水，CO2正常機(jī)體每日產(chǎn)生約1500mmol/L乳酸鹽.乳酸的最大生成率可達(dá)到3500mmol/d，乳酸的最大轉(zhuǎn)化能力:

肝臟就達(dá)4400mmol/d腎臟乳酸水平反映組織氧供和代謝狀態(tài)以及灌注量正常機(jī)體每日產(chǎn)生約1500mmol/L乳酸鹽.高乳酸血癥

乳酸性酸中毒正常血漿乳酸鹽的濃度為1mmol/L高乳酸血癥：血漿乳酸鹽濃度2-5mmol/L乳酸性酸中毒：血漿PH<7.25，血漿乳酸鹽濃度>4mmol/L高乳酸血癥乳酸性酸中毒乳酸酸中毒的分型（Cohen和Wood，1976）A型乳酸性酸中毒:伴有組織低灌流或缺氧B型乳酸性酸中毒:不伴有組織低灌流或缺氧，分3型B1：伴基礎(chǔ)疾病B2：藥物或中毒所致B3：先天代謝缺陷所致乳酸酸中毒的分型（Cohen和Wood，1976）A型乳酸A型乳酸性酸中毒

缺氧性肌肉活動：劇烈運(yùn)動、驚厥組織低灌注：休克（敗血癥、心源性、低容量性）、急性心衰、局部低灌流（腸系膜缺血）組織氧的傳送減少：嚴(yán)重貧血、一氧化碳中毒、低氧血癥A型乳酸性酸中毒缺氧性肌肉活動：劇烈運(yùn)動、驚厥B型乳酸性酸中毒：

B1：糖尿病、白血病、淋巴瘤、AIDS、肝硬化

B2：降糖靈、氰化物、B-激動劑、甲醇、輸注硝普鈉、酒精中毒、抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物,可卡因

B3：各種酶的缺陷，如丙酮酸脫氫酶缺陷B型乳酸性酸中毒：乳酸生成過多

乳酸代謝障礙乳酸生成過多血乳酸的危害酸中毒?血乳酸的危害酸中毒?血乳酸水平與預(yù)后血乳酸在1.4~4.4mmol/L時(shí)病死率20%,血乳酸4.5~8.9mmol/L時(shí)病死率增至74%,血乳酸達(dá)到9.0~13mmol/L時(shí)病死率達(dá)90%,血乳酸>13mmol/L時(shí)病死率高達(dá)98%當(dāng)血乳酸水平超過25mmol/L時(shí)，罕見存活乳酸性酸中毒總死亡率約為50%，血乳酸水平與預(yù)后監(jiān)測的意義提示存在組織缺氧或代謝紊亂判斷病人預(yù)后監(jiān)測復(fù)蘇治療效果監(jiān)測的意義提示存在組織缺氧或代謝紊亂乳酸清除率

高乳酸時(shí)間乳酸清除率=(復(fù)蘇前乳酸濃度一復(fù)蘇后乳酸濃度)/復(fù)蘇前乳酸濃度x100%高乳酸時(shí)間：(lactime)乳酸>2mmol/L所持續(xù)時(shí)間乳酸清除率高乳酸時(shí)間乳酸清除率=(復(fù)蘇前乳酸濃度一復(fù)蘇后李文雄等對膿毒性休克病人存活組和死亡組初始血乳酸濃度比較，發(fā)現(xiàn)兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但動態(tài)觀察則發(fā)現(xiàn)存活組血乳酸值逐步降低到正常，而死亡組則持續(xù)升高。王東浩分析了247例重度膿毒癥病人的初始血乳酸濃度和入ICU12h后乳酸清除率與最終轉(zhuǎn)歸的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)存活組與死亡組的初始血乳酸濃度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但存活組的乳酸清除率明顯高于死亡組［(31.86±16.34)%vs(14.77±10.35)%,P＜0.01］，高乳酸清除率組膿毒癥休克發(fā)生率、病死率均明顯低于低乳酸清除率組（29.45%vs90.48%、30.67%vs85.71%,P均＜0.01）。Levraut等前瞻性觀察了56例血乳酸正常或輕度增高的膿毒癥病人，分析其乳酸清除率與28d病死率之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)存活者的乳酸清除率明顯高于死亡者［（0.86±0.32）vs

（0.58±0.18）L/（h·kg），Ｐ＜0.005］，說明乳酸清除率低是預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測因子乳酸清除率而不是初始血乳酸濃度對評估預(yù)后具有較高的臨床價(jià)值李文雄等對膿毒性休克病人存活組和死亡組初始血乳酸濃度比較，發(fā)SCVO2APACHEⅡ6小時(shí)乳酸清除率：10%、15%、40%SCVO2成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動力學(xué)監(jiān)測與支持指南血乳酸嚴(yán)重感染與感染性休克時(shí)組織缺氧使乳酸生成增加。血乳酸持續(xù)升高與APACHEⅡ評分密切相關(guān),感染性休克病人如血乳酸>4mmol/L,病死率80%,因此乳酸可作為評疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的指標(biāo)之一。成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動力學(xué)監(jiān)測與支持指南血乳酸嚴(yán)重成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動力學(xué)監(jiān)測與支持指南僅以血乳酸濃度尚不能充分反映組織的氧合狀態(tài),如合并肝功能不全的病人,血乳酸濃度明顯升高。動態(tài)監(jiān)測乳酸濃度變化或計(jì)算乳酸清除率可能是更好的監(jiān)測指標(biāo)高乳酸時(shí)間(lactime)的概念,即乳酸>2mmol/L所持續(xù)時(shí)間。嚴(yán)重感染與感染性休克時(shí)應(yīng)該監(jiān)測動脈血及乳酸清除率的變化（C級）成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動力學(xué)監(jiān)測與支持指南僅以血乳酸濃低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)動脈血乳酸監(jiān)測動脈血乳酸濃度是反映組織缺氧的高度敏感的指標(biāo)之一，動脈血乳酸增高常較其他休克征象先出現(xiàn)。持續(xù)動態(tài)的動脈血乳酸以及乳酸清除率監(jiān)測對休克的早期診斷、判定組織缺氧情況、指導(dǎo)液體復(fù)蘇及預(yù)后評估具有重要意義。在創(chuàng)傷后失血性休克的病人，血乳酸初始水平及高乳酸持續(xù)時(shí)間與器官功能障礙的程度及死亡率相關(guān)。低血容量休克的監(jiān)測應(yīng)重視血乳酸以及堿缺失水平與持續(xù)時(shí)間（C級）低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)動脈血乳酸監(jiān)測動脈血乳酸低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)血乳酸的水平、持續(xù)時(shí)間與低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，持續(xù)高水平的血乳酸(>4mmol／L)預(yù)示病人的預(yù)后不佳。推薦意見21：動脈血乳酸恢復(fù)正常的時(shí)間和血乳酸清除率與低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇效果的評估應(yīng)參考這兩項(xiàng)指標(biāo)(C級)。低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)血乳酸的水平、持續(xù)時(shí)間與低血乙醇中毒和乳酸酸中毒直接通過增加乳酸生成----乙醇氧化為乙醛，乙醛進(jìn)一步氧化為乙酸，從而有利于丙酮酸轉(zhuǎn)向乳酸；間接抑制乳酸清除----抑制丙酮酸向葡萄糖異生、肝臟的損害，乙醇中毒和乳酸酸中毒直接通過增加乳酸生成----乙醇氧化為乙糖尿病和乳酸酸中毒苯乙雙胍----乳酸氧化減少和生成增加胰島素缺乏(絕對或相對)，糖酵解增強(qiáng)酮體抑制肝臟攝取循環(huán)血容量降低肝腎功能減退糖尿病和乳酸酸中毒苯乙雙胍----乳酸氧化減少和生成增加硝普鈉中毒和乳酸酸中毒硝普鈉過量----氰化物----氧化型細(xì)胞色素氧化酶------生物氧化過程中斷----丙酮酸的轉(zhuǎn)化抑制----乳酸硝普鈉中毒和乳酸酸中毒硝普鈉過量----氰化物----氧化型ARDS和乳酸酸中毒ARDS時(shí)肺乳酸釋放量可＞60mmol/h，且乳酸釋放量與肺損傷程度顯著正相關(guān)機(jī)制可能系炎性細(xì)胞和細(xì)胞因子促進(jìn)了糖酵解的過程。ARDS和乳酸酸中毒ARDS時(shí)肺乳酸釋放量可＞60mmol/其他應(yīng)用開放性心臟手術(shù)冠狀動脈分流術(shù)體外膜氧合休克狀況的評估主動脈內(nèi)球囊起博器植入術(shù)急診科胸痛患者的分類救治創(chuàng)傷病人急診室的評估急腹癥的診斷燒傷患者……其他應(yīng)用開放性心臟手術(shù)乳酸酸中毒的治療病因治療對癥治療乳酸酸中毒的治療病因治療病因治療控制感染給氧糾正休克----擴(kuò)容補(bǔ)液停用可能引起乳酸性酸中毒的藥物病因治療控制感染對癥治療碳酸氫鈉二氯醋酸美蘭透析葡萄糖、胰島素對癥治療碳酸氫鈉碳酸氫鈉有爭議但仍在廣泛使用碳酸氫鈉有爭議局限一、“應(yīng)激乳酸”應(yīng)激狀態(tài)下：丙酮酸脫氫酶功能下降兒茶酚胺增高血管收縮，乳酸釋放延遲局限一、“應(yīng)激乳酸”局限二、血乳酸水平改變的延遲性三、局部乳酸潴留現(xiàn)象局限二、血乳酸水平改變的延遲性復(fù)習(xí)乳酸的產(chǎn)生與清除高乳酸血癥

乳酸性酸中毒乳酸清除率

高乳酸時(shí)間乳酸酸中毒的治療復(fù)習(xí)乳酸的產(chǎn)生與清除歷史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用歷史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用乳酸與重癥醫(yī)學(xué)課件乳酸與重癥醫(yī)學(xué)課件乳酸與重癥醫(yī)學(xué)課件[自讀教材·填要點(diǎn)]一、鐵路，更多的鐵路1．地位鐵路是

建設(shè)的重點(diǎn)，便于國計(jì)民生，成為國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展的動脈。2．出現(xiàn)1881年，中國自建的第一條鐵路——唐山

至胥各莊鐵路建成通車。1888年，宮廷專用鐵路落成。交通運(yùn)輸開平[自讀教材·填要點(diǎn)]一、鐵路，更多的鐵路交通運(yùn)輸開平

3．發(fā)展(1)原因：①甲午戰(zhàn)爭以后列強(qiáng)激烈爭奪在華鐵路的

。②修路成為中國人

的強(qiáng)烈愿望。(2)成果：1909年

建成通車；民國以后，各條商路修筑權(quán)收歸國有。4．制約因素政潮迭起，軍閥混戰(zhàn)，社會經(jīng)濟(jì)凋敝，鐵路建設(shè)始終未入正軌。修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路3．發(fā)展修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路

二、水運(yùn)與航空1．水運(yùn)(1)1872年,

正式成立，標(biāo)志著中國新式航運(yùn)業(yè)的誕生。(2)1900年前后，民間興辦的各種輪船航運(yùn)公司近百家，幾乎都是在列強(qiáng)排擠中艱難求生。2．航空(1)起步：1918年，附設(shè)在福建馬尾造船廠的海軍飛機(jī)工程處開始研制

。(2)發(fā)展：1918年，北洋政府在交通部下設(shè)“

”；此后十年間，航空事業(yè)獲得較快發(fā)展。輪船招商局水上飛機(jī)籌辦航空事宜處二、水運(yùn)與航空輪船招商局水上飛機(jī)籌辦航空事宜處三、從驛傳到郵政1．郵政(1)初辦郵政：1896年成立“大清郵政局”，此后又設(shè)

，郵傳正式脫離海關(guān)。(2)進(jìn)一步發(fā)展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驛站；1920年，中國首次參加

。郵傳部萬國郵聯(lián)大會三、從驛傳到郵政郵傳部萬國郵聯(lián)大會2．電訊(1)開端：1877年，福建巡撫在

架設(shè)第一條電報(bào)線，成為中國自辦電報(bào)的開端。(2)特點(diǎn)：進(jìn)程曲折，發(fā)展緩慢，直到20世紀(jì)30年代情況才發(fā)生變化。3．交通通訊變化的影響(1)新式交通促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，改變了人們的通訊手段和

，

轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念。(2)交通近代化使中國同世界的聯(lián)系大大增強(qiáng)，使異地傳輸更為便捷。(3)促進(jìn)了中國的經(jīng)濟(jì)與社會發(fā)展，也使人們的生活

。臺灣出行方式多姿多彩2．電訊臺灣出行方式多姿多彩[合作探究·提認(rèn)知]

電視劇《闖關(guān)東》講述了濟(jì)南章丘朱家峪人朱開山一家，從清末到九一八事變爆發(fā)闖關(guān)東的前塵往事。下圖是朱開山一家從山東輾轉(zhuǎn)逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。[合作探究·提認(rèn)知]

電視劇《闖關(guān)東》講述了濟(jì)南章丘依據(jù)材料概括晚清中國交通方式的特點(diǎn)，并分析其成因。

提示：特點(diǎn)：新舊交通工具并存(或：傳統(tǒng)的帆船、獨(dú)輪車，近代的小火輪、火車同時(shí)使用)。

原因：近代西方列強(qiáng)的侵略加劇了中國的貧困，阻礙社會發(fā)展；西方工業(yè)文明的沖擊與示范；中國民族工業(yè)的興起與發(fā)展；政府及各階層人士的提倡與推動。依據(jù)材料概括晚清中國交通方式的特點(diǎn)，并分析其成因。[串點(diǎn)成面·握全局][串點(diǎn)成面·握全局]乳酸與重癥醫(yī)學(xué)課件

一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點(diǎn)及影響1．原因(1)先進(jìn)的中國人為救國救民，積極興辦近代交通業(yè)，促進(jìn)中國社會發(fā)展。(2)列強(qiáng)侵華的需要。為擴(kuò)大在華利益，加強(qiáng)控制、鎮(zhèn)壓中國人民的反抗，控制和操縱中國交通建設(shè)。(3)工業(yè)革命的成果傳入中國，為近代交通業(yè)的發(fā)展提供了物質(zhì)條件。一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點(diǎn)及影響2．特點(diǎn)(1)近代中國交通業(yè)逐漸開始近代化的進(jìn)程，鐵路、水運(yùn)和航空都獲得了一定程度的發(fā)展。(2)近代中國交通業(yè)受到西方列強(qiáng)的控制和操縱。(3)地域之間的發(fā)展不平衡。3．影響(1)積極影響：促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，改變了人們的出行方式，一定程度上轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念；加強(qiáng)了中國與世界各地的聯(lián)系，豐富了人們的生活。(2)消極影響：有利于西方列強(qiáng)的政治侵略和經(jīng)濟(jì)掠奪。2．特點(diǎn)1．李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成為長江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之勢”。這說明該企業(yè)的創(chuàng)辦 (

)A．打破了外商對中國航運(yùn)業(yè)的壟斷B．阻止了外國對中國的經(jīng)濟(jì)侵略C．標(biāo)志著中國近代化的起步D．使李鴻章轉(zhuǎn)變?yōu)槊褡遒Y本家1．李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成解析：李鴻章是地主階級的代表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務(wù)運(yùn)動標(biāo)志著中國近代化的開端，但不是具體以某個(gè)企業(yè)的創(chuàng)辦為標(biāo)志；洋務(wù)運(yùn)動中民用企業(yè)的創(chuàng)辦在一定程度上抵制了列強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三項(xiàng)表述都有錯誤。答案：A解析：李鴻章是地主階級的代表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務(wù)運(yùn)動二、近代以來交通、通訊工具的進(jìn)步對人們社會生活的影響(1)交通工具和交通事業(yè)的發(fā)展，不僅推動各地經(jīng)濟(jì)文化交流和發(fā)展，而且也促進(jìn)信息的傳播，開闊人們的視野，加快生活的節(jié)奏，對人們的社會生活產(chǎn)生了深刻影響。(2)通訊工具的變遷和電訊事業(yè)的發(fā)展，使信息的傳遞變得快捷簡便，深刻地改變著人們的思想觀念，影響著人們的社會生活。二、近代以來交通、通訊工具的進(jìn)步對人們社會生活的影響2．清朝黃遵憲曾作詩曰：“鐘聲一及時(shí)，頃刻不少留。雖有萬鈞柁，動如繞指柔。”這是在描寫 (

)A．電話B．汽車C．電報(bào) D．火車解析：從“萬鈞柁”“動如繞指柔”可推斷為火車。答案：D2．清朝黃遵憲曾作詩曰：“鐘聲一及時(shí)，頃刻不少留。雖乳酸與重癥醫(yī)學(xué)課件[典題例析][例1]

上海世博會曾吸引了大批海內(nèi)外人士利用各種交通工具前往參觀。然而在19世紀(jì)七十年代，江蘇沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 (

)A．江南制造總局的汽車B．洋人發(fā)明的火車C．輪船招商局的輪船D．福州船政局的軍艦[典題例析][例1]上海世博會曾吸引了大批海內(nèi)外人[解析]由材料信息“19世紀(jì)七十年代，由江蘇沿江居民到上海”可判斷最有可能是輪船招商局的輪船。[答案]

C[解析]由材料信息“19世紀(jì)七十年代，由江蘇沿江居[題組沖關(guān)]1．中國近代史上首次打破列強(qiáng)壟斷局面的交通行業(yè)是(

)A．公路運(yùn)輸 B．鐵路運(yùn)輸C．輪船運(yùn)輸 D．航空運(yùn)輸解析：根據(jù)所學(xué)1872年李鴻章創(chuàng)辦輪船招商局，這是洋務(wù)運(yùn)動中由軍工企業(yè)轉(zhuǎn)向兼辦民用企業(yè)、由官辦轉(zhuǎn)向官督商辦的第一個(gè)企業(yè)。具有打破外輪壟斷中國航運(yùn)業(yè)的積極意義，這在一定程度上保護(hù)了中國的權(quán)利。據(jù)此本題選C項(xiàng)。答案：C[題組沖關(guān)]1．中國近代史上首次打破列強(qiáng)壟斷局面的交通行業(yè)是2.右圖是1909年《民呼日報(bào)》上登載的一幅漫畫，其要表達(dá)的主題是(

)A．帝國主義掠奪中國鐵路權(quán)益B．西方國家學(xué)習(xí)中國文化C．西方列強(qiáng)掀起瓜分中國狂潮D．西方八國組成聯(lián)軍侵略中國2.右圖是1909年《民呼日報(bào)》上登載的解析：從圖片中可以了解到各國舉的燈籠是火車形狀，20世紀(jì)初的這一幅漫畫正反映了帝國主義掠奪中國鐵路權(quán)益。B項(xiàng)說法錯誤，C項(xiàng)不能反映漫畫的主題，D項(xiàng)時(shí)間上不一致。答案：A解析：從圖片中可以了解到各國舉的燈籠是火車形狀，20世紀(jì)初的乳酸與重癥醫(yī)學(xué)課件[典題例析][例2]

(2010·福建高考)上海是近代中國茶葉的一個(gè)外銷中心。1884年，福建茶葉市場出現(xiàn)了茶葉收購價(jià)格與上海出口價(jià)格同步變動的現(xiàn)象。與這一現(xiàn)象直接相關(guān)的近代事業(yè)是(

)A．電報(bào)業(yè) B．大眾報(bào)業(yè)C．鐵路交通業(yè) D．輪船航運(yùn)業(yè)[解析]材料主要反映了信息交流的快捷，故選A。[答案]

A[典題例析][例2](2010·福建高考)上海是近[題組沖關(guān)]3．假如某愛國實(shí)業(yè)家在20世紀(jì)初需要了解全國各地商業(yè)信息，可采用的最快捷的方式是 (

)A．乘坐飛機(jī)赴各地了解B．通過無線電報(bào)輸送訊息C．通過互聯(lián)網(wǎng)D．乘坐火車赴各地了解解析：本題考查中國近代物質(zhì)生活的變遷。注意題干信息“20世紀(jì)初”“最快捷的方式”，因此應(yīng)選B，火車速度遠(yuǎn)不及電報(bào)快。20世紀(jì)30年代民航飛機(jī)才在中國出現(xiàn)，互聯(lián)網(wǎng)出現(xiàn)在20世紀(jì)90年代。答案：B[題組沖關(guān)]3．假如某愛國實(shí)業(yè)家在20世紀(jì)初需要了解全國各地4．下列不屬于通訊工具變遷和電訊事業(yè)發(fā)展影響的是(

)A．信息傳遞快捷簡便B．改變著人們的思想觀念C．阻礙了人們的感情交流D．影響著人們的社會生活解析：新式通訊工