#1.1風險的定義與特性風險是一種客觀存在的、損失的發生具有不確定性的狀態。風險的基本特征：客觀性、損失性、不確定性。風險的構成要素及其關系1.3健康風險的含義直接地講，健康風險就是影響人身健康的風險因素。具體講健康風險是指在人的生命過程中，因自然、社會和人自身發展的諸多因素，導致人出現疾病、傷殘以及造成健康損失的可能性。2.1健康的概念世界衛生組織提出健康十大標準：有足夠充沛的精力，能從容不迫的應付日常工作和生活的壓力而不感到過分緊張。處事樂觀，態度積極，樂于承擔責任，事無巨細不挑剔。善于休息，睡眠良好。應變能力強，能適應外界環境的各種變化。世界衛生組織提出健康十大標準：能夠抵抗一般性感冒和傳染病。體重得當，身體勻稱，站立時，頭、肩、臀位置協調。眼睛明亮，反應敏銳，眼瞼不發炎。牙齒清潔，無空洞，無痛感，齒齦顏色正常：無出血現象。頭發有光澤，無頭屑。肌肉豐滿，皮膚富有彈性。亞健康產生的原因:工作、生活緊張，環境污染等外界因素，也有酗酒、吸煙、缺乏運動，精神心理承受力差等內在原因。健康是人類生存之本、幸福之源。沒有健康的體魄，就不能做到真正的可持續發展。4.1健康保險的定義及種類“補償因疾病和意外事故而導致的經濟損失的險種”，分為醫療費用保險、住院日額津貼保險和收入損失補償保險（即失能保險）三種類型。從補償的性質上來看，前兩類保險主要是補償被保險人在接受治療的過程中所需的直接醫療費用支出，而收入損失補償保險補償的則是被保險人因健康受損帶來的間接經濟損失。“為被保險人的醫療服務需求提供經濟補償的保險，也包括為因疾病或意外事故導致工作能力喪失所引起的收入損失提供經濟補償的失能保險”分為醫療費用保險、補充醫療保險、長期看護醫療保險、傷殘失能保險和管理式醫療五類。“約定對意外傷害和疾病給付一定金額的保險金，并對由此產生的對當事人的損害予以補償，收取保險費的保險。根據該定義，常規意義上的意外傷害保險和健康保險都被包含其中了，去除意外傷害保險部分的險種，健康保險共可分為門診保險、住院保險、疾病醫療保險、護理保障保險和收入補償保險五類。健康保險，是指保險公司通過疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健康原因導致的損失給付保險金的保險。本書認為，健康保險是以人的身體健康為保險標的，當被保險人因疾病或意外事故的傷害，發生費用支出或收入損失而獲得補償的一種人身保險。4.2健康保險的特征保險標的具有特殊性2.承保的內容廣泛，具有綜合保險的特征；3?健康保險的風險具有易變動和難預測的特征；4?承保標準嚴格；5?保險期限一般較短；6.健康保險一般不適用代位求償權原則。4.3健康保險的原則1?保健康原則:重視健康教育與管理2自愿性原則；3?費用分擔原則；1.1國外商業健康保險的起源現代意義上的商業健康保險起源于19世紀的英國，迄今已有約160年的歷史。歐洲是商業健康保險的發源地。健康保險最初是從意外傷害保險開始的。早期的鐵路運輸有極大的風險，于是1848年英國鐵路運輸部門成立“倫敦鐵路旅客保險公司”，開始辦理旅行傷害保險。早期的健康保險形式主要是疾病保險，且以個人險和附加險為主。國外第一份健康團體保單是美國的MontgomeryWardandCompany在1910年簽訂的，旨在為其雇員提供由于疾病和意外傷害不能工作時的每周報酬。1886年，瑞士一家保險公司對重大疾病進行承保，此舉為后來南非首創的現代重大疾病保險奠定了基礎。20世紀30年代以后，美國及其他經濟發達國家的健康保險得到了長足的發展。1.2美國的商業健康保險經營狀況：在美國，健康保險組織多達1800多個，在1500多家人壽保險公司中約有800家經營健康保險業務，占業務總量的95%左右。另有約150家財產險公司經營健康保險。2000年以來，美國商業健康保險覆蓋人群已達到80%，2006年美國人均健康保險保費支出約7500美元。美國的健康保險主要包括兩種形式：一是非營利性健康保險公司，主要有藍盾(BlueShied)、藍十字(BlueCross)、凱撒(Kaiser)等政府背景企業。二是營利性商業保險公司，主要有安泰(Aetna)、沃波特(WellPoint)、華安諾(Humana)等全球五百強和國際知名企業。商業健康保險的角色定位：定位于有購買力人群的保險方案設計和服務提供、承接聯邦及州政府在健康保障領域的資金管理項目，為大中型團體及其他保險公司提供自保方案、賬單管理、數據管理等第三方管理服務，通過市場機制和手段解決政府職能以外的健康保險需求，重點在保險銷售功能。業務內容：總體上，美國商業健康保險的業務內容可分為:綜合性健康保障方案及補充性健康保綜合性健康保障方案針對醫療領域的業務需求進行設計。包括:津貼型保險業務、管理式醫療業務、消費者導向型業務。其中，津貼型保險業務在市場中的地位逐步被管理式醫療取代;在以服務網絡為特征的管理式醫療業務中健康維護組織(HMO)、優先提供者組織(PPO)成為現階段美國健康保險的主營業務。業務內容：補充性健康保障方案包括:重大疾病保險業務、特定疾病保險業務、意外身故及傷殘保險業務、失能收人損失保險業務、長期護理保險業務。從該類業務的開展情況看，美國大部分壽險公司均涉及該類業務，由于美國保險監管既不限制壽險公司經營健康險業務，也不限制健康險公司開展壽險業務，因此，疾病、失能、長期護理等業務成為壽險與健康險公司共同竟爭的領域。1.3德國的商業健康保險經營狀況：德國是世界上最早實施社會醫療保險的國家，據2003年數據顯示:德國社會醫療保險覆蓋90%以上的公民，而參加商業健康保險的人數約為9%。同期數據表明，通過商業健康保險支付的醫療費用占全國醫療費用支出的比例達到12%，并且私人健康保險覆蓋人群和費用占比仍表現出明顯的增長勢頭。德國的健康保險形式：屬于自愿保險，主要包括:綜合醫療費用保險業務、收入保證保險業務、長期護理保險業務、預防保健費用保險等。商業健康保險的角色定位：德國商業健康保險是社會醫療保險的補充，定位于有購買力的人群，在醫療費用補償的基礎上，為其提供靈活的診療安排、就醫指導，兼顧保險銷售和服務提供功能。業務內容：德國商業健康保險根據與社會醫療保險間的相互關系，分為替代性質的健康保險和補充性質的健康保險。1?替代性質健康保險。所謂替代性質的健康保險是指其保險責任與社會醫療保險相似，在一定收人以上的公民根據自身狀況可自由選擇參加社會保險或商業保險。2?補充性質健康保險。所謂補充性質健康保險是指其保險責任與社會醫療保險以及替代性質健康保險責任相銜接，公民可在具備基本保險責任基礎上選擇其他相關責任。從經營結果看，替代類型業務是目前德國商業健康保險的主營業務，約占健康險總參保人群的65%左右。1.4英國的商業健康保險經營狀況：英國于1948年向全體國民實施國家衛生服務制度(NHS)。由于公立醫院效率低下等問題，促使了私立醫療機構和商業健康保險的發展。目前，商業健康保險覆蓋總人群的10%左右。英國的健康保險形式：主要包括:收入保障保險、醫療費用保險、重大病病保險和長期護理保險業務等。商業健康保險的角色定位：英國的商業健康保險定位于有購買力人群，主要從事醫療保健的服務提供而非保險銷售。由于目標客戶為高收人及對醫療服務質量有較高要求的人群，重點在服務提供功能。業務內容：1?保險業務。包括針對門診、住院醫療費用按比例及定額補償形式開展的醫療保險業務，針對癌癥、新生兒疾病等特定疾病開展的疾病保險業務，以及針對護理、健康評估、牙科、眼科等醫療服務項目開展的保險業務2?非保險業務。重點圍繞預防、減輕及治療各種疾病及亞健康狀況提供的醫療服務項目，包括服務熱線、健康評估、病案管理、門診及住院治療、康復理療等。2.1我國商業健康保險的歷史沿革1982年中國人民保險公司恢復國內保險業務后，上海分公司經辦了“上海市合作社職工健康保險”并于1983年1月實施我國第一個健康保險業務。1990年代后，經營商業健康保險的保險公司數目逐漸增加，市場競爭格局初步形成。2003年1月1日起生效的新的《保險法》規定“經營財產保險業務的保險公司，可以經營短期健康保險業務和意外傷害保險業務。”2005年4月8日，國內第一家專業健康保險公司一中國人民健康保險股分有限公司正式開業。2.2我國商業健康保險的發展現狀業務增長迅速2.整體規模偏小3.發展潛力巨大2.3我國冏業健康保險存在的冋題1?產品適用性不強當前我國商業健康保險的產品主要集中在重大疾病定額給付保險、住院費用補償和住院津貼等幾類產品上。而對于大多數人來講，患大病和住院的情況相對較少，更多的是門診小病醫療費用的發生。系統的結構不合理3?專業化經營程度低4?城鎮居民基本醫療保險的“擠出效應”5?社會投資形勢的進一步嚴峻6?政府稅收等相關政策2.4我國商業健康保險的發展對策1?積極改變系統的結構2?加強專業化經營3?加強適用性產品的開發4.積極尋求政策支持1、我國商業健康保險的發展現狀。1商業健康保險產品的分類2.1醫療費用保險的概念醫療費用保險是指被保險人因疾病或意外事故所發生的醫療費用的支出由保險人承擔支付責任的保險，簡稱醫療保險。醫療費用保險中給予支付的費用一般包括藥費、檢查費、化驗費、護理費、手術費及住院床位費等。2.2醫療費用保險險種1?住院醫療費用保險2.門診醫療費用保險3?高額醫療費用保險4?重大疾病保險2.2.1住院醫療費用保險住院醫療費用保險,是指對于被保險人因疾病或意外傷害需要住院治療時支出的醫療費給予保障的一種醫療保險。多為主險；個人/團體險；一般采用比例分擔法；一般設置免賠天數和最長給付天數。2.2.2門診醫療費用保險門診醫療費用保險是為被保險人因疾病或意外傷害接受門診治療時支出的醫療費給予保障的一種醫療保險。多為附加險；目前我國只有團體險；承保條件嚴格:團體人數、年齡、保額等的限制；多采用比例分擔法。2.2.3高額醫療費用保險高額醫療費用保險是在基本醫療費用保險的基礎上，為被保險人提供保障范圍更廣、保額更高的一種醫療保險。多為社會醫療保險的補充性險種；個人/團體險；只對超過一定數量以上的醫療費用提供補償；保費低廉。2.2.4重大疾病保險重大疾病保險是指當被保險人患有保單中指定的某些重大疾病，如惡性腫瘤、心腦血管疾病、慢性腎功能衰竭、糖尿病等，所發生的醫療費用由保險人以定額給付方式進行保障的一種醫療保險。個人/團體險；主險/附加險；保障病種呈現增多的趨勢。

定額給付：明細費用定額、每日費用定額、總費用定額。3.1失能收入保險的概念失能收入保險是指，當被保險人因疾病或者意外傷害導致殘疾，喪失勞動能力不能工作，以至失去收入或收入減少時，由保險人在一定期限內給付保險金的保險，又稱殘疾收入補償保險。保障的是收入損失；個人/團體保險；定額給付3.2殘疾和全殘的界定殘疾指由于傷病等原因在人體遺留下來的固定癥狀。殘疾使人體的形態和功能不同程度地發生了改變，因此會影響到人的正常生活和工作能力。全殘定義有多種：1?絕對全殘：即被保險人由于意外事故或疾病而不能從事任何職業。2?原職業全殘：是指被保險人喪失從事其原先工作的能力。依據此定義，只要被保險人因殘疾不能從事其原職業，就可以領取約定的殘疾收入保險金，而不論其是否從事其他有收入的職業。3?通用的全殘：全殘分兩個階段：在致殘初期，如果被保險人不能完成其慣常職業的基本工作，則可認定為全殘，領取全殘收入保險金。致殘以后的約定時期內（通常為2到5年）若被保險人仍不能從事任何與其所受教育、訓練或經驗相當的職業時，還可認定為全殘，領取相應保險金。4?收入損失全殘：20世紀70年代末，美國和加拿大產生了一種特殊的失能收入保險即收入保障保險。它將全殘定義為：如果被保險人因殘疾而遭受到收入損失，那么他就可以認定為全殘。也就是說，被保險人在因全殘而喪失工作能力、或者即使尚能工作但因傷殘致使收入減少時，均可從保險人處獲得保險金的賠付。5?推定全殘：在實踐中，推定全殘有兩種不同的情況：一是指在短期內還無法確定被保險人是否會殘疾，為此，保險人在保險條款中規定了定殘期限，如180天，即被保險人如果在定殘期限屆滿時仍無明顯好轉，將自動被推定為全殘；二是指被保險人發生了保單所規定的傷殘情況時，將被自動視為全殘。6?列舉式的全殘有的保險公司在失能收入保險單中列舉了被保險人可被認定為“全殘”的情況，并規定全殘的鑒定應在治療結束后由保險人指定或認可的醫療機構作出。但如果被保險人在治療180日后仍未結束，則按照180日的身體狀況進行鑒定。目前我國保險公司多采用第6種定義，即列舉式全殘。3.3失能收入保險的給付金額確定1?對于個人失能收入保險，通常采取定額給付法。定額通常要低于原工資收入。2?對于團體失能收入保險，通常采取比例給付法。比例一般為被保險人工資的60%-80%。全殘被保險人可完全獲得這一比例額；部分殘疾被保險人可獲得：部分殘疾給付金=完全殘疾給付金X（殘疾前收入-殘疾后收入）/殘疾前收入4.1長期護理保險的概念長期護理保險是指為那些因年老、疾病或傷殘需要長期照顧的被保險人提供護理服務費用補償的保險。4.2美國長期護理保險始于20世紀70年代。人口老齡化嚴重，約有60%的老人需要不同程度的長期護理服務，在此背景下產生的長期護理保險，能承保被保險人在任何場所:急診部分除外）接受任何個人護理而發生的護理費用。一般包括3種護理類型：專業家庭護理、日常家庭護理和中級家庭護理。就服務性質而言，可以是全天候（即24小時）的專業護理，也可以是非全日的中級護理與日常護理，甚至包括家庭健康護理。4.3德國法定護理保險德國自1995年起，實行護理保險跟隨社會醫療保險的原則，護理保險為需要護理服務的參保人提供家庭護理，目的是為那些失去自理能力及需要經常性幫助的人支付護理費用，其主要管理機構是在法定醫療保險公司附設的護理保險公司。護理保險制度分為在宅護理和住院護理兩個層次。近年來，其護理已經不僅僅局限于日常生活的護理，還擴大到醫療護理和精神護理，增加了心理咨詢和治療等內容，以滿足老年人的心理需要。4.4日本的長期護理保險2000年4月，日本實施護理保險。護理經理首先評估患者的身體狀況，并把每個申請保險金者定為六個護理水平等級中的一種。最低的護理等級是“需要支援級”接著由一個專家委員會對每個個案進行復核，最后確定該被保險人是否有資格獲取保險金。結合醫生的診斷結果確定具體賠付金額。被保險人根據個人的意愿，可在家或社區選擇合適的醫療或康復護理服務。4?5我國的長期護理保險在我國，長期護理保險還處于萌芽和起步階段，繼2005年國泰人壽在上海推出“康寧長期護理健康保險”之后，2006年6月15日，國內第一家專業的健康保險公司一一中國人民健康保險股份有限公司在全國范圍內推出“全無憂長期護理個人健康保險”，這是國內首個全國性的具有全面保障功能的長期護理保險。它的推出，標志著商業性長期護理保險在我國邁出了實質性的一步。商業健康保險的分類各種商業健康保險產品的概念和特點1.1核保的概念：核保也稱風險選擇或風險評估，是保險人對申請保險保障的被保險人或投保人的風險程度進行選擇或評估，并確定是否承保以及承保條件的過程。美國學者認為“核保”包含兩項基本元素：“選擇”和“分類”1.2健康保險核保的意義核保是保險公司風險管理的重要環節之一。公平性：維持差別費率的公平性。2.預防性：防止逆選擇和道德風險安全性：維護保險經營的安全性2.1銷售人員的核保(第一次風險選擇)業務員的選擇在整個危險選擇中，占最重要的地位。尤其是免體驗，業務員扮演尤為重要的角色。穩定經營、提高效率、拓展市場第一次核保有以下四個步驟：面晤一觀察一詢問一報告在進行第一次核保時，業務員要特別注意以下幾個方面：要親自見被保人，了解投保動機及被投保人的職業與經濟能力、生活習慣與環境因素等，以排除道德風險。(2)了解被投保人的健康狀況。(3)解說保險條款，法律事項(4)完成業務員報告書(5)檢視整個投保書2.2體檢醫師的核保(第二次風險選擇)業務人員要積極配合公司體檢人員，引導客戶完成體檢工作。在體檢中一般應注意：(1)驗明身份，避免由人代替。(2)體檢報告中，應有被保人與醫師的親筆簽名。(3)仔細詢問并記錄被保人的家族病史和既往癥。(4)體檢結果不可由被保人或業務員代交。2.3生存調查（第三次風險選擇）生存調查由保險公司調查人員進行。生存調查的方式可分為直接調查與間接調查。時間上分為合同成立前和合同成立后的調查。直接調查對投保人、被保險人進行。間接調查是對周圍的人群進行。生存調査的內容：（1）投保情況：被保險人是否同意、簽名、了解條款，住址，動機，保額是否異常。（2）健康狀況：身高、體重、視覺、聽覺有無異常，肢體運動的協調性，有無現癥及既往癥，因健康出現的保險糾紛。（3）財務狀況。（4）職業與環境。（5）習慣與嗜好：煙、酒、毒品、危險運動生存調査的注意事項：（1）確定調查的重點；（2）語言、態度等舉止；（3）合理地點的選擇：家中或工作場所；（4）時間長短的控制；（5）核對調查對象的身份證件；（6）結果保密。2.4核保人員的核保（第四次風險選擇）由公司的核保人員根據前面的各種報告書，判斷是否可以承保及以何種條件承保。核保人進行判斷的資料來源于以下途徑：（1）投保書：里面包含投保人、被投保人的基本資料，被投保人的健康財務告知，業務員報告等。（2）體檢報告書：被保人告知及健康聲明，醫師健康檢查的結果，及體檢醫師的評估建議。（3）病歷。（4）特別問卷。核保結論：標準體：代表了平均患病風險和死亡風險，正常投保；次標準體：患病風險和死亡風險高于平均值，有條件的投保；拒保體：患病風險和死亡風險過大，不能投保。延期承保體：現有危險程度不穩定等觀察一段時間再做決定。3.1非健康風險因素的評估（1）保險利益；（2）投保目的:家庭生活保障、疾病醫療費用保障、債務償還保障；（3）職業：職業健康危險，職業生活習慣;（4）投保經歷；（5）業余愛好和運動；（6）生活習慣；（7）環境；3.2財務風險因素的評估被保險人的合理保額應由其經濟價值確定，即由其本人的收入能力決定，保額一般由本人年均收入的一定倍數來確定，年交保費一般應控制在本人年收入的30%以內。如果保額過大，年繳保費過高時，應詳細進行財務風險評估。首先評估年均收入能力，其次再考慮其資產狀況。3.3健康風險因素的評估（1）年齡:在我國1周歲以下兒童以及45周歲以上成人發病率及死亡率較高，56周歲以上成人組發病率及死亡率陡增。（2）性別（3）體格：體格與發病率及死亡率之間有一定關系。目前常用于評價體格的指標是體質指數（bodymassindex,BMI），即評估體重與身高比例的參考指數。3.3健康風險因素的評估BMI等于體重（公斤）除以身高（米）的平方。3.3健康風險因素的評估BMI指數一般適用于18-65周歲的人，不適用于：（5）身體虛弱或久坐不動的老人。（1）未滿18歲；（2）運動員；（3）正在做重量訓練；⑷懷孕或哺乳中；3.3健康風險因素的評估（4）血壓（5）脈搏（6）既往病史（7）現病史⑻家族史3.4數理查定對上述各種風險因素進行評估后，需對承保的風險進行量化處理以便確定承保條件。數理查定就是通過對各種不同的影響發病率以及死亡率的要素加以評估，綜合給出被保險人的評點數，再將此評點數轉換成相對應的加費數額，從而確定承保條件的一種量化處理風險的方法。在健康保險實務中，核保人員根據核保資料提供的信息，凡對發病率以及死亡率的影響是有利因素則減點，不利因素則加點，最后可得出綜合評點數，然后根據保險公司的核保手冊，確定合理費率。1?核保的定義核保的程序1.1理賠的概念理賠是指保險人在承保的保險事故發生后，接受被保方提出的索賠申請，根據保險合同的規定，對保險事故造成的原因及損失情況進行確認并向被保方進行賠償處理及支付保險金的過程。1.2健康保險理賠的意義1?兌現承諾2?規范經營3?提升保險公司形象1.3健康保險理賠的原則1?重合同、守信用2?實事求是3?公平4?主動、迅速、準確、合理1.4健康保險理賠的任務1?確定造成保險標的損失的真正原因；2?確定保險標的損失是否屬于保險責任；3?確定保險標的損失程度和損失金額；4?確定被保險人應得的賠償金額。2.1接案接案受理人員在接到報案后，應及時填寫《報案登記表》，并要求報案人員提供出險人的姓名、身份證件號碼險種名稱、保險合同號、出險時間、地點、簡要經過和結果、就診醫院、病案號，以及報案人姓名、聯系地址及電話等重要信息。結果處理：受理報案，不受理報案，補充信息后再處理。2.2立案(1)立案審核接案人員按照條款及相關理賠規定，審核《理賠申請書》及相關證明材料后，對立案審核結果做如下處理：a.符合立案條件的，出具《資料交接憑證》經簽名蓋章后，留存公司聯，客戶聯交申請人存執，進行立案登記。b.證明材料不齊的，向申請人說明原因，并通知其補齊證明材料。待證明材料齊全后，重新審核、立案。(2)立案登記對申請人提出理賠申請的保險合同逐單立案登記，設定賠案編號。2.3初審初審的主要內容審核出險時保險合同是否有效。2.審核出險事故是否為保險責任范圍內的事故。審核申請人所提供的證明材料是否完整、有效。審核出險人是否需要進行傷殘觀察。5.審核出險事故是否需要理賠調查。2.4調查調查人員根據《理賠調查通知書》提示的調查重點，采取適當的形式與方法，對該案件查勘取證。4.撰寫調查報告。需其他單位代理查勘的理賠案件，調查人員應繕制《理賠調查委托函》，委托相關單位代為查勘取證。在對案件有關當事人以及知情人的調查過程中，調查人員應及時撰寫調查筆錄，記錄調查人姓名、調查時間、調查地點、被調查人姓名、職業、年齡以及調查內容，并盡量提請被調查人親筆簽名認可。2.5理算健康保險理賠人員在核定保險責任的基礎上，應當根據保單規定的保障項目、給付額度和賠償比例準確計算保險金的給付數額。2.6復核與審批復核是較高級別的理賠人員對下級理賠人員經辦的案件再次進行審核，是理賠的必需程序。復核的內容主要是：1.出險人的確認。2.保險期間的確認。出險事故原因及性質的確認。4.保險責任的確認。5?證明材料完整性與有效性的確認。6?理賠計算準確性與完整性的確認。報送上級公司審批的理賠案件，待收到上級公司的批復意見后，復核人員依批復意見,分作下述處理：1?上級公司批示需重新理算的案件，應退回理算人員重新理算。2?上級公司批示需進一步調查的案件，應通知調查人員繼續調查。3?上級公司批示同意且無需上報的案件，復核人員在業務操作系統中進行案件提交，記錄被提交人員姓名、工號、機構、崗位等相關信息。2.7結案歸檔當案件處理準確無誤并經相關權限的理賠人員簽署意見后，即應做出給付或拒賠的決注意：領款人的確認和領款方式，給付保險金后合同終止的應注明“合同終止”結案人員將已結案的理賠案件按報案編號編入一個檔案，歸檔號為以結案時間為順序的流水號。3.1健康保險理賠業務管理1.建立一套標準化、規范化的制度2.推行人性化的服務手段3?實行重大特殊案件討論制度4?明確各級理賠權限建立獨立理賠人制度6.建立多渠道的糾紛處理機制3.2健康保險理賠人員的管理1?實行資格準入制度2?加強理賠人員的培訓3?建立理賠人員合理的晉升機制及合理的分配機制3.2健康保險理賠中對醫療行為的管理1?對醫療服務過程的控制2?健康教育與健康管理3?實施醫保一體化的戰略3.3健康保險理賠常見糾紛及處理案例1?未如實告知既往病史一年前醫生發現小楊有高血壓，曾請他進一步檢查，但小楊不以為意，也沒有再檢查。不久后，小楊購買了一份醫療保險，并沒有向代理人表明過去的就診記錄。后來，小楊因為高血壓昏倒而住院，醫療費用7800元，索賠遭保險公司拒賠。患先天性疾病小強讀初中的時候，父母為其投保了一份壽險附加住院醫療