妊娠期高血壓疾病妊娠期高血壓疾病1出血妊娠合并心臟病

妊娠期高血壓疾病感染孕產婦四大死因出血孕產婦四大死因2妊娠期高血壓疾病

2001-2003年廣東省孕產婦死亡監測分析結果顯示：

妊娠高血壓疾病8.51～12.82%的孕產婦死亡

是造成孕產婦死亡的第二大原因妊娠期高血壓疾病

2001-2003年廣東省孕產婦死亡監測3概述妊娠特有疾病，強調生育年齡婦女發生高血壓、蛋白尿等癥狀與妊娠之間的因果關系。是孕產婦及圍生兒病率及死亡率的主要原因。概述妊娠特有疾病，強調生育年齡婦女發生高血壓、蛋白尿等癥狀與4特點1、妊娠特有疾病。2、先有體征，后有自覺癥狀。3、重癥時，發展迅速，預后不佳。特點1、妊娠特有疾病。5

一、病因與高危因素1、病因目前認為發病可歸納為兩個階段：◆胎盤形成不良，胎盤缺血缺氧

滋養細胞侵蝕不良，血管重鑄障礙，管腔狹窄，胎盤血流減少，胎盤缺血缺氧。◆釋放炎癥因子導致氧化應激和血管內皮細胞受損，舒血管物質如一氧化氮、前列環素合成減少，縮血管物質如內皮素分泌增多。◆其他：免疫適應不良、遺傳易感性、營養缺乏一、病因與高危因素1、病因目前認為發病可歸6

初產婦、孕婦年齡小于18歲或大于40歲、多胎妊娠、妊娠期高血壓疾病及家族史、慢性高血壓、慢性腎炎、抗磷脂抗體綜合征、糖尿病、肥胖、血管緊張素基因T235陽性、營養不良、低社會經濟狀況……2、高危因素初產婦、孕婦年齡小于18歲或大于40歲、多胎妊娠7二、病理生理變化及對母兒的影響（一）基本病理改變全身小動脈痙攣內皮細胞損傷二、病理生理變化（一）基本病理改變8全身小動脈痙攣

小A痙攣→管腔狹窄→阻力↑→BP↑

臟器缺血、缺氧→損傷、功能障礙

管壁缺血缺氧

血管內皮損傷→血管通透性↑→體液、蛋白質滲漏→水腫蛋白尿血液濃縮（一）基本病理改變全身小動脈痙攣管壁缺血缺氧水腫（一）基本病理改變9系統疾病系統疾病10主要臟器的變化：1、腦A痙攣——缺血、缺氧、水腫、出血↓

頭暈、頭痛、嘔吐、抽搐、腦出血、腦梗塞

2、冠狀小A痙攣——心肌缺血、間質水腫、

心肌收縮力降低→低排高阻→心衰（二）主要臟器病理改變主要臟器的變化：（二）主要臟器病理改變113、腎小A痙攣——腎小球管腔狹窄、血流阻滯↓

腎衰、蛋白尿←管壁受損、梗死4、肝內A痙攣——缺血、缺氧——肝細胞壞死、肝包膜下血腫——肝破裂

肝功能異常

肝衰竭（二）主要臟器病理改變4、肝內A痙攣——缺血、缺氧（二）主要臟器病理改變12

5．子宮螺旋小A痙攣

↓

子宮胎盤血流量減少--IUGR

↓

底蛻膜壞死、出血

↓

胎盤早剝6．血液系統：血管內皮受損，血漿外滲，血液濃縮、粘滯性，血小板附壁-------

血小板減少溶血

凝血因子變異-----高凝狀態------DIC（二）主要臟器病理改變（二）主要臟器病理改變13（三）對母兒的影響孕產婦：腦出血、心衰、肺水腫、急性腎衰、肝功能障礙、肝破裂、產后出血、產后循環衰竭、hellp綜合征、胎盤早剝、外傷等。胎兒：胎兒窘迫、胎兒發育遲緩、死胎、死產、新生兒死亡、早產等。（三）對母兒的影響孕產婦：腦出血、心衰、肺水腫、急性腎衰、肝14典型臨床表現為妊娠20周后出現高血壓、水腫、蛋白尿，嚴重者可伴頭痛、眼花、惡心、嘔吐、持續性右上腹疼痛等。三、臨床表現

典型臨床表現為妊娠20周后出現高血壓、水腫、蛋白尿，嚴重者可15四、分類及診斷

1、妊娠期高血壓2、子癇前期3、子癇4、慢性高血壓并發子癇前期5、妊娠合并慢性高血壓輕度重度四、分類及診斷1、妊娠期高血壓輕度161、妊娠期高血壓

BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出現，并于產后12周恢復正常；尿蛋白（－）；患者可伴有上腹部不適或血小板減少，產后方可確診。四、分類及診斷

1、妊娠期高血壓四、分類及診斷172、子癇前期（pre–eclampsia）：妊娠20周后出現血壓≥140/90mmHg，且尿蛋白≥300mg/24h或（+）。可伴有上腹不適、頭痛、視力模糊等癥狀。蛋白尿是子癇前期的重要依據，是患者腎小動脈收縮導致腎血流量減少的結果，標志著孕婦的腎臟功能收到損害。血壓升高和尿蛋白輕度升高是子癇前期診斷的基本條件。四、分類及診斷

2、子癇前期（pre–eclampsia）：四、分類及診18說明：＊通常正常妊娠、貧血及低蛋白血癥均可發生水腫，妊娠期高血壓疾病之水腫無特異性，因此不能作為妊娠期高血壓疾病的診斷標準及分類依據。＊血壓較基礎血壓升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg，不作為診斷依據，須嚴密觀察。＊重度子癇前期是血壓升的更高、或有明顯的尿蛋白、或重要器官受累引起的臨床癥狀。四、分類及診斷

說明：四、分類及診斷19重度子癇前期的臨床癥狀和體征——————————————————————————收縮壓≥160-180mmHg，或舒張壓≥110mmHg24小時尿蛋白＞5g,或間隔4小時兩次尿蛋白（+++）少尿，24小時尿＜500ml肺水腫微血管病性溶血：貧血、黃疸、或LDH升高血小板減少：＜100×109/L肝細胞損傷（血清轉氨酶——AST、ALT升高）腦血管意外凝血功能障礙胎兒生長受限或羊水過少癥狀提示顯著的末梢器官受累（頭痛、視覺障礙、上腹部或右上腹部痛）————————————————————————————————重度子癇前期的臨床癥狀和體征————————————————203、子癇（eclampsia）子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋四、分類及診斷

說明：＊子癇前可有不斷加重的重度子癇前期，但子癇也可發生于血壓升高不顯著、無蛋白尿或水腫的病例。通常產前子癇占71%，產時子癇與產后子癇占29%。3、子癇（eclampsia）四、分類及診斷說明：214、慢性高血壓并發子癇前期（pre-eclampsiasuperimposeduponchronichypertension）

高血壓孕婦妊娠20周前無尿蛋白，若出現尿蛋白≥300mg/24h；高血壓孕婦20周前突然尿蛋白增加，血壓進一步升高或血小板＜100×109/L。四、分類及診斷

4、慢性高血壓并發子癇前期（pre-eclampsiasu225、妊娠合并慢性高血壓

BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次診斷高血壓并持續到產后12周后。四、分類及診斷

5、妊娠合并慢性高血壓四、分類及診斷231、病史：特別詢問有無頭痛、視力改變、上腹不適等。2、高血壓：持續血壓升高至收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg，血壓升高至少出現2次以上，間隔≥6小時。3、尿蛋白：24小時內尿蛋白含量≥300mg或在至少間隔6小時的兩次隨機尿液檢查中尿蛋白(+)。四、分類及診斷

1、病史：特別詢問有無頭痛、視力改變、上腹不適等。四、分類及244、水腫：體重異常增加是許多患者的首發癥狀，孕婦體重突然增加≥0.9kg/周，或2.7kg/月是子癇前期的信號。膝蓋以下“+”(一雙靴子)大腿以下“++”(一條褲腿)腹部以下“+++”(一條褲子)全身水腫或伴腹水“++++”(一身水衣)四、分類及診斷

4、水腫：體重異常增加是許多患者的首發癥狀，孕婦體重突然增加255、輔助檢查（1）血液檢查：全血細胞計數、血紅蛋白含量、血細胞比容、血粘度、凝血功能。（2）肝腎功能測定：（3）尿液檢查：重度患者尿蛋白檢查每2日一次（4）眼底檢查：視網膜小動脈痙攣程度（5）其它：心電圖、超聲心動圖、胎盤功能、胎兒成熟度、腦血流圖等。四、分類及診斷

5、輔助檢查四、分類及診斷265、輔助檢查（4）眼底檢查：視網膜小動脈痙攣程度四、分類及診斷

5、輔助檢查四、分類及診斷27眼底檢查視網膜小動脈痙攣視網膜小動脈痙攣小動脈與小靜脈管徑之比由正常的2：3變為1：2、1：3甚至1：4眼底檢查視網膜小動脈痙攣視網膜小動脈痙攣小動脈與小靜脈管徑之28眼底檢查視網膜水腫剝離視網膜小動脈痙攣棉絮樣滲出物及散在出血點或火焰狀出血眼底檢查視網膜水腫剝離視網膜小動脈痙攣棉絮樣滲出物及散在295、輔助檢查（5）其它：心電圖、超聲心動圖、腦血流圖、胎盤功能、胎兒成熟度等。四、分類及診斷

5、輔助檢查四、分類及診斷30五、鑒別診斷妊娠期高血壓疾病---慢性腎炎合并妊娠子癇---癲癇、腦炎、腦腫瘤、腦血管畸形破裂出血、糖尿病高滲性昏迷、低血糖昏迷五、鑒別診斷妊娠期高血壓疾病---慢性腎炎合并妊娠31六、預測1、平均動脈壓（MAP）測定：孕20～28周進行MAP=（收縮壓+2×舒張壓）÷3或舒張壓+1/3脈壓MAP≥85mmHg表示有發生子癇前期的傾向。MAP≥140mmHg時，易發生腦血管意外，導致孕婦昏迷或死亡。六、預測1、平均動脈壓（MAP）測定：孕20～28周進行32六、預測2、翻身試驗：孕28～32周進行孕婦左側臥位測血壓直至血壓穩定后，翻身仰臥5分鐘再測血壓，若仰臥位舒張壓較左側臥位≥20mmHg，提示有發生子癇前期傾向。六、預測2、翻身試驗：孕28～32周進行33六、預測3、血液流變學實驗低血容量及血液粘度高是發生妊娠期高血壓疾病的基礎。當血細胞比容≥0.35，全血粘度＞3.6，血漿粘度＞1.6時，提示有發生子癇前期傾向。4、尿鈣測定：尿鈣排泄量明顯降低，尿鈣/肌酐比值≤0.04有預測價值六、預測3、血液流變學實驗34七、預防1、建立健全三級婦幼保健網2、加強健康教育3、指導孕婦合理飲食與休息4、補鈣預防妊娠期高血壓疾病（每日補鈣1-2克）5、孕期從事和參加體力活動的孕婦發生子癇前期的危險降低40%七、預防1、建立健全三級婦幼保健網35八、治療目的和原則：爭取母體完全恢復健康；胎兒生后可存活；以對母兒影響最小的方式終止妊娠。八、治療目的和原則：爭取母體完全恢復健康；胎兒生后可存活；以36關于是否住院治療----

在家休息與住院,在分娩孕周、進展成重度子癇前期、早產、FGR、新生兒轉新生兒加強監護病房(NICU)、圍產兒死亡率方面均無差別

此類孕婦每周兩次檢查,了解有無自覺癥狀,測定血壓、尿蛋白、血紅蛋白與血小板、肝功能胎兒監測包括胎動次數、胎兒電子監護(NST),如無反應再作生物物理評分，每3～4周B超監測胎兒發育與羊水量1次。（一）妊娠期高血壓：關于是否住院治療----在家休息與住院,在分娩孕周、進展成37（一）妊娠期高血壓：

1、左側臥位休息（每日不少于10小時）（一）妊娠期高血壓：38八、治療（一）妊娠期高血壓：

2、鎮靜緊張、焦慮、睡眠欠佳者地西泮2.5-5mg，每日3次，或5mg睡前口服。八、治療（一）妊娠期高血壓：39八、治療（一）妊娠期高血壓：

3、密切監護母兒狀態胎兒成熟度監測八、治療（一）妊娠期高血壓：胎兒成熟度監測40八、治療（一）妊娠期高血壓：

4、間斷吸氧八、治療（一）妊娠期高血壓：41八、治療（一）妊娠期高血壓：

5、飲食：充足蛋白質、熱量，不限鹽和液體，全身水腫者適當限鹽八、治療（一）妊娠期高血壓：42八、治療（二）子癇前期：鎮靜、解痙、降壓、合理擴容、必要時利尿、密切監護，適時終止妊娠1、休息：同前2、鎮靜：（1）地西泮，抽搐過程中不用，以免心跳驟停。

（2）冬眠藥物＊哌替啶50mg，異丙嗪25mg肌內注射，間隔12小時可重復，估計6小時內分娩者禁用。八、治療（二）子癇前期：43八、治療（二）子癇前期：（2）、冬眠藥物＊哌替啶100mg，氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg加入10%葡萄糖500ml內靜脈滴注。＊緊急情況下，將上述1/3量加入25%葡萄糖液20ml緩慢靜脈推注（＞5分鐘），余2/3加入10%葡萄糖250ml靜脈滴注。氯丙嗪可使血壓驟降，僅用于硫酸鎂效果不佳者。八、治療（二）子癇前期：44八、治療（二）子癇前期：3、解痙：首選硫酸鎂

目的：

＊控制子癇抽搐及防止再抽搐

＊預防重度子癇前期發展為子癇

＊子癇前期臨產前用藥預防抽搐八、治療（二）子癇前期：45硫酸鎂解痙原理抑制運動神經末梢對乙酰膽堿的釋放硫酸鎂解痙原理抑制運動神經末梢對乙酰膽堿的釋放46硫酸鎂解痙原理阻斷神經和肌肉間的傳導，從而使骨骼肌松弛使血管內皮合成前列環素，使血管擴張，血壓下降硫酸鎂解痙原理阻斷神經和肌肉間的傳導，從而使骨骼肌松弛使血管47八、治療（二）子癇前期：3、解痙：首選硫酸鎂

方案：靜脈給藥結合肌內注射靜脈給藥：首次25%硫酸鎂20ml加入10%葡萄糖20ml，緩慢靜脈注入，5-10分鐘推完；繼之25%硫酸鎂60ml加入5%葡萄糖500ml靜脈滴注，滴速1-2g/小時八、治療（二）子癇前期：48八、治療（二）子癇前期：3、解痙：首選硫酸鎂方案：靜脈給藥結合肌內注射根據血壓情況決定是否加用肌內注射，用法為25%硫酸鎂20ml加2%利多卡因2ml，臀肌深部注射，每日1-2次。每日總量25-30g，注意檢測血鎂濃度。八、治療（二）子癇前期：49血鎂濃度（正常0.75～1mmol/L）

1.5～2.5mmol/L，宮縮抑制

2.0～3.5mmol/L，治療有效濃度

4.0～5.0mmol/L，中毒濃度，膝反射消失

6mmol/L，致死濃度，呼吸抑制，缺氧心跳停止，死亡血鎂濃度（正常0.75～1mmol/L）

1.5～2.50八、治療（二）子癇前期：

3、解痙：首選硫酸鎂

毒性反應：膝反射減弱或消失，繼之出現全身肌張力減退、呼吸困難、復視、語言不清，嚴重者呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止，危及生命。八、治療（二）子癇前期：51八、治療（二）子癇前期：

3、解痙：首選硫酸鎂

注意事項：（1）定期檢查膝反射是否減弱或消失（2）呼吸不少于16次/分鐘八、治療（二）子癇前期：52八、治療（二）子癇前期：

3、解痙：首選硫酸鎂

注意事項：（3）尿量每小時不少于25ml或每24小時不少于600ml八、治療（二）子癇前期：53八、治療（二）子癇前期：

3、解痙：首選硫酸鎂

注意事項：（4）硫酸鎂治療時需備鈣劑，一旦出現毒性反應，立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml。八、治療（二）子癇前期：54八、治療（二）子癇前期：

4、降壓：指征：血壓≥160/110mmHg或舒張壓≥110mmHg或MAP≥140mmHg者，使血壓維持在140～150/90～100mmHg選藥原則：對胎兒無毒副作用、不降低心搏出量、腎血流量、子宮胎盤血流量，不使血壓驟降或下降過低八、治療（二）子癇前期：55八、治療（二）子癇前期：

4、降壓：拉貝洛爾（柳胺芐心定）：首選，100mg，po，2

3次/d肼苯噠嗪：1020mg，po，23次/d硝苯地平：常用，10mg，po，3次/d尼莫地平：2060mg，po，23次/d甲基多巴：250mg，po，3次/d硝普納：不宜使用，25mg+250ml，靜滴，以15～25μg（２～３滴）／min開始，調整滴數。一般50～150μg/min，最大不超過300μg/min。腎素血管緊張素類藥物：孕期禁用八、治療（二）子癇前期：56八、治療（二）子癇前期：5、擴容：不主張應用，僅用于嚴重的低蛋白血癥、貧血。八、治療（二）子癇前期：57八、治療（二）子癇前期：6、利尿藥物：不主張應用，僅用于嚴重水腫、急性心力衰竭、肺水腫、血容量過多伴潛在肺水腫者。八、治療（二）子癇前期：58（二）子癇前期

病情監測

1.詳細觀察臨床癥狀：有無頭痛、視覺異常、上腹部疼痛及體重的迅速增加

2.每4小時測量血壓一次

3.每2天檢查一次尿蛋白

4.定期檢查血漿肌酐、血細胞比容、血小板計數、肝酶

5.定期超聲檢查估價胎兒大小、成熟度及羊

水量（二）子癇前期

病情監測

1.詳細觀察臨床癥狀：有無頭痛、59八、治療（二）子癇前期：

7、適時終止妊娠：重度子癇前期a)治療2448h無好轉；b)孕34周；c)孕34周，胎盤功能減退，胎兒成熟；d)孕34周，胎盤功能減退，胎兒未成熟，地米促胎肺成熟后子癇控制2h后

八、治療（二）子癇前期：60八、治療（二）子癇前期：7、適時終止妊娠終止妊娠方式：引產：病情控制后，宮頸條件成熟者注意產婦安靜休息，會陰切開或器械助產，預防產后出血剖宮產有產科指征，宮頸條件不成熟，胎盤功能減退，胎兒宮內窘迫

八、治療（二）子癇前期：61早發型重度子癇前期臨床上把32周以前發生的重度子癇前期稱為早發型重度子癇前期Sibai將95例28-32周的早發型重度子癇前期隨機分為兩組，一組46例為及時終止妊娠組，在應用糖皮質激素48小時內終止妊娠另一組49例為期待療法組，在應用糖皮質激素后繼續妊娠，在出現母親和胎兒的指征以后再終止妊娠早發型重度子癇前期臨床上把32周以前發生的重度子癇前期稱為早62結果發現:在期待療法組，母親的并發癥并沒有增加，而孕周可以明顯延長（平均15.4天）新生兒在重癥監護室停留的時間明顯減少（20.2vs36.6天）新生兒RDS的發生率也明顯降低(22.4%vs50.0%)結果發現:在期待療法組，母親的并發癥并沒有增加，而孕周可以明63早發型重度先兆子癇的處理

期待療法(expectantmanagement)旨在延長孕齡,減少因胎兒不成熟而致的圍產死亡,但應嚴格選擇病例

早發型重度先兆子癇的處理64早發型重度子癇前期的處理原則：正確評估，積極治療：入院以后進行全面檢查，特別是實驗室檢查。在檢查的同時進行積極的治療，在24小時內根據檢查結果和治療情況決定是否可以采用期待療法。加強監護：在注意母親病情變化的同時加強對胎兒的監護。適時終止妊娠：要根據母親和胎兒的病情變化，果斷決定，及時終止妊娠。終止妊娠的原則是母親優先，兼顧胎兒。早發型重度子癇前期的處理原則：正確評估，積極治療：入院以后進65早發型重度子癇前期終止妊娠的指征：母親因素：①血壓控制效果不好；②子癇；③HELLP綜合征；④心衰、肺水腫；⑤嚴重腎功能損害；⑥胎盤早剝；⑦持續性嚴重頭痛或視覺改變胎兒因素：①胎心監護反復出現晚期減速或重度變異減速；②B超生物物理評分連續兩次≤4分（相隔4小時）；③羊水指數≤2cm；④胎兒生長受限早發型重度子癇前期終止妊娠的指征：母親因素：①血壓控制效果不66八、治療（三）子癇的處理：

1、子癇的處理原則：控制抽搐、糾正缺氧和酸中毒，控制血壓、抽搐控制后終止妊娠。（1）、控制抽搐：首選硫酸鎂（2）、血壓過高時給予降壓藥（3）、糾正缺氧和酸中毒（4）、終止妊娠八、治療（三）子癇的處理：67八、治療（三）子癇的處理：

2、護理：安靜、避免刺激、吸氧、防止外傷和窒息，觀察生命體征

3、密切觀察病情變化八、治療（三）子癇的處理：68子癇前期-子癇病人心衰的處理為低排高阻性心衰選用糾正低排高阻的擴血管藥物：酚妥拉明為α－受體阻滯劑，使肺動脈擴張，降低肺高壓，糾正缺氧，為首選藥；其它可以使用的藥物包括硝苯地平、硝酸甘油、硝普鈉等；應用快速洋地黃制劑以改善心肌狀況：西地蘭為首選，0.4mg加25％葡萄糖液20ml緩慢靜脈注射，2～4小時后可重復給藥0.2～0.4mg，一天的總量可以達到1.2mg。達到負荷量的指標為心率降至80～90次/分、肺部啰音減少、尿量增加、自覺癥狀好轉等利尿劑以速尿為首選心衰控制后應及時終止妊娠，可以放寬剖宮產指征，并加強抗生素的應用子癇前期-子癇心衰孕婦，禁用至少是慎用硫酸鎂。子癇前期-子癇病人心衰的處理為低排高阻性心衰69HELLP綜合征

HELLP綜合征是妊娠期高血壓疾病的嚴重并發癥，以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點。1、發病機制(1)紅細胞難以通過痙攣的小血管，因而變形及破碎,造成微血管內溶血性貧血(MHA)。(2)肝細胞膜受損，肝酶由細胞內釋放。(3)血管內皮受損，血管膜暴露，血小板粘附其上聚積并消耗，使血小板數量下降。(4)可能與自身免疫機制有關。HELLP綜合征HELLP綜合征是妊娠期高血壓疾病的嚴重并70

2、臨床表現

重度子癇前期的基本特征，但15%患者可無高血壓、蛋白尿。典型的臨床表現為乏力、右上腹疼痛不適、