尿崩癥的診治匯報人：CONTENTS定義與流行病學01病因與分類02發病機制與病理生理03臨床表現與輔助檢查04診斷與鑒別診斷05治療與預后061尿崩癥的定義與流行病學定義尿崩癥是由于下丘腦抗利尿激素（AVP；ADH）合成分泌不足，或腎臟對AVP反應缺陷（抵抗），或AVP降解過快而引起的一組臨床綜合征，主要表現為多尿、煩渴、多飲和低滲尿。水代謝調節01通過V1受體介導小動脈收縮02通過腎小管的V2受體表達抗利尿作用03AVP受體參與垂體的ACTH分泌AVP的生理作用水代謝調節特點03腎集合管細胞的前列腺素EP2受體正調節尿的濃縮功能01下丘腦滲透壓受體細胞表達瞬時性受體電勢辣椒素-1基因（TRPV1），其對外周的TRPV4受體感受門靜脈張力，調節中樞AVP分泌與外周自主神經活動02在低血容量狀態下，中樞的滲透調節與血管緊張素活性參與AVP的非滲透性釋放流行病學尿崩癥為罕見病，患病率為1/2.5萬人任何年齡均可發病，發病的年齡主要取決于病因男性和女性患病率相似2病因與分類根據體內AVP是否分泌不足分類01中樞性尿崩癥下丘腦和（或）垂體病變引起AVP分泌不足02腎性尿崩癥多種原因致腎臟集合管對AVP不敏感或無反應而致病03妊娠期尿崩癥妊娠期尿崩癥妊娠中期開始，分娩后停止尿崩癥病因內源性SIADHADH來源于神經垂體，ADH釋放增多為非溶質滲透性刺激所致正位性SIADH異位ADH分泌增多引起ADH樣作用或ADH的抗利尿作用增強ADH分子活化性突變存在增強ADH的腎臟抗利尿作用增強14233發病機制與病理生理尿崩癥癥狀發生機制先天性或后天性腎遠曲小管和集合管對AVP作用不敏感腎小管不能重吸收水多尿血容量減少血滲透壓升高刺激口渴中樞多飲中樞性尿崩癥的發病機制AVP缺乏/分泌障礙01AVP-NPⅡ基因突變02病因不明者占1/3-1/2遺傳方式可分為X-連鎖隱性、常染色體顯性或常染色體隱性遺傳三種X-連鎖隱性遺傳者多由女性遺傳，男性發病，雜合子女孩癥狀較輕尿崩癥-糖尿病-視神經萎縮-神經性耳聾綜合征（DIDMOAD綜合征，Wolfram綜合征）是一種常染色體隱性遺傳病遺傳性中樞性尿崩癥因Wolfram基因突變（A214fsX285、L293fsX303、P346L等）引起WFS為一種彌漫性神經變性疾病，以中樞性尿崩癥、糖尿病、視神經萎縮、耳聾和廣泛性中樞神經病變為特征診斷要點：1型糖尿病、視神經萎縮、Langerhans細胞組織細胞增多癥Wolfram綜合征（WFS）遺傳性中樞性與腎性尿崩癥鑒別項目遺傳性中樞性尿崩癥遺傳性腎性尿崩癥病因AVP突變AVPR2突變AQP2突變遺傳方式常染色體顯性遺傳為主X-性連鎖常染色體顯性遺傳、常染色體隱性遺傳性別差異男女男性發病，女性偶爾發病男女癥狀多尿多飲明顯或嚴重，失水時尿滲透壓降低多尿多飲較輕，失水時尿滲透壓降低dDAVP有效無效或僅有微弱作用繼發性中樞性尿崩癥可由下列原因導致顱腦外傷或手術后腫瘤：原發于下丘腦、垂體；或繼發于其他癌的顱內轉移感染性疾病：結核、梅毒、腦炎等自身免疫性疾病腦血管病變：血管瘤浸潤性疾病：結節病、肉芽腫病、組織細胞增生癥X等重癥Sheehan綜合征無渴感性尿崩癥無渴感性尿崩癥是中樞性尿崩癥的一種特殊類型，又稱無渴感性高鈉血癥，其特點是中樞滲透壓感受器存在缺陷，患者對高滲無口渴感覺，因AVP分泌障礙及飲水不足使大量低滲尿液排出而導致高鈉血癥。神經垂體異位引起的中樞性尿崩癥MRI發現，部分兒童患者的神經垂體可異位到下丘腦的底部或腺垂體的上部等垂體柄的通路中神經垂體異位是兒童亞臨床中樞性尿崩癥和腺垂體功能減退癥的重要原因與早期表現AVP-NPⅡ基因突變AVP-NPⅡ基因異常所致的尿崩癥屬中樞性尿崩癥的一種稱為家族性常染色體顯性遺傳性神經垂體性尿崩癥或常染色體顯性遺傳神經垂體性尿崩癥變異型AVP-NPⅡ蛋白的致病作用機制生物活性下降變異型AVP-NPⅡ蛋白不被正常降解而具有毒性，導致細胞凋亡視上核神經元和室旁核神經元的自身免疫損害腎性尿崩癥的發病機制AVPR/水孔蛋白突變01獲得性腎性尿崩癥02AVPR/水孔蛋白突變水孔蛋白突變AVP-NPⅡ突變AVP受體突變X連鎖隱性遺傳女性遺傳，男性發病，多為家族性可有家族史嬰幼兒或成人發病可有家族內聚集現象AQP-2突變引起的腎性尿崩癥多見AQP-2突變使水通道維持關閉，集合管上皮細胞不能重吸收水而發病獲得性腎性尿崩癥獲得性腎性尿崩癥比先天性腎性尿崩癥更常見，但程度較輕；鋰中毒或低鉀血癥性腎臟病所致腎性尿崩癥，有時并發腎損害；其他并發腎性尿崩癥的疾病包括顱內鈣化、急性腎衰、抗HIV藥物和Fanconi綜合征等。妊娠期多尿的機制０１妊娠時基礎血漿滲透壓降低，口渴閾值下降０２腎小管對AVP敏感性降低０３腎臟分泌的前列腺素和血孕酮分泌增加，拮抗了AVP的作用０4腎上腺皮質類固醇分泌增加，促進利尿妊娠AVP抵抗性尿崩癥妊娠期AVP降解和血漿滲透壓重調，胱氨酸氨基肽酶活性明顯升高，故又稱妊娠AVP抵抗性尿崩癥尿崩癥的病理生理4臨床表現與輔助檢查臨床表現（2.5-20L/24h）多尿煩渴(5-20L/24h)多飲臨床表現部分患者有失水征，高鈉血癥成人：夜尿癥往往是就診的原因兒童：常常表現為夜間遺尿，生長發育遲緩白天及夜間尿量均增加，但仍存在晝夜變化，夜尿約為白天尿量的50%創傷或術后尿崩癥01暫時性尿崩癥術后第一天發生，數天內恢復02持續性尿崩癥持續數周可形成永久性尿崩癥03三相性尿崩癥急性期：尿量增加，尿滲透壓下降，持續4-5天（AVP不釋放）中間期：尿量減少，尿滲透壓上升，持續5-7天（AVP溢除損傷神經元）持續期：神經元損傷尿崩癥主要并發癥4慢性高鈉血癥多見于成年患者，表現為淡漠、眩暈、無欲、嗜睡、肌張力高、腱反射亢進、抽搐等3急性高滲性腦病多見于嬰幼兒童，表現為嘔吐、發熱、呼吸困難、抽搐，重者昏迷死亡2患者因失水過多、禁飲、高熱、昏迷、口渴中樞功能異常或發育不全致渴感消失，可導致高鈉血癥，血漿滲透壓＞350mOsm/L1飲水過多、過快時可發生水中毒，表現為頭痛加劇、惡心嘔吐、體溫下降、精神錯亂、昏迷以至死亡5中樞性尿崩癥可導致骨量減少或骨質疏松，二磷酸鹽治療可改善輔助檢查尿液檢查每日尿量達數千到1萬毫升以上。尿比重＜1.005，先天性部分性腎性尿崩癥患者比重可達1.010以上。繼發性腎性尿崩癥由慢性腎臟器質性疾病引起這尿比重常固定于1.010.輔助檢查血液檢查血漿AVP因病因而異，可降低、升高或正常，血漿滲透壓正常或稍高，尿滲透壓＜300mOsm/L，嚴重者降至60-70mOsm/L。禁水加壓試驗原理正常人禁水后血容量減少，下丘腦AVP分泌增加，致使尿量減少，尿比重和尿滲透壓增加，血滲透壓無改變中樞性尿崩癥禁水后血容量減少，下丘腦AVP分泌不足或缺乏，使尿量無明顯減少，尿滲透壓不升高，而血滲透壓可升高，對加壓素有反應腎性尿崩癥禁水后血容量減少，機體對AVP反應不足，尿量減少不明顯，尿比重和尿滲透壓不升高，血滲透壓可升高，對加壓素無反應禁水加壓試驗方法禁水時間視病人多尿程度而定，一般從夜間開始（重癥病人也可白天進行），禁水6-16小時，記錄禁水期間每1-2小時血壓、體重、尿量、尿滲透壓等，當尿滲透壓到達高峰平頂（連續兩次尿滲透壓差＜30mOsm/(kg·H2O)）時，抽血檢測血漿滲透壓，然后立即皮下注射加壓素5U，注射后1小時和2小時測尿滲透壓。輔助檢查AVP抗體和抗AVP細胞抗體測定如患者的血清可檢查出AVP抗體和抗AVP細胞抗體，能基本確立中樞性尿崩癥的病因為自身免疫因素所致輔助檢查基因突變監測基因突變監測可用于遺傳性腎性尿崩癥母親妊娠后期的產前診斷。輔助檢查影像學檢查MRI或CT，可發現神經垂體高信號消失，對診斷有一定意義5診斷與鑒別診斷尿崩癥的診斷步驟B明確尿崩癥的類型或原發疾病C確立中樞性尿崩癥的嚴重程度，即明確是部分性尿崩癥或完全性尿崩癥A確立中樞性或腎性尿崩癥尿崩癥的診斷依據3禁水試驗不能使尿滲透壓明顯增加，而注射加壓素后尿量減少、尿滲透壓較注射前增加9%以上1尿量多，一般4-10L/d4去氨加壓素或加壓素治療有明顯效果2低滲尿，尿滲透壓＜血漿滲透壓，一般低于200mOsm/（kg·H2O），尿比重多在1.005一下；鑒別診斷完全性與部分性尿崩癥鑒別中樞性尿崩癥伴/或渴感減退綜合征的鑒別鑒別點典型尿崩癥部分性尿崩癥尿崩癥伴渴感減退渴感減退伴AVP閾值升高渴感減退AVP分泌缺乏/禁水后仍無分泌減少/禁水后有分泌但低于正常缺乏/禁水后仍無分泌滲透壓閾值升高正常口渴感覺有有減退/消失減退/消失減退/消失多飲/多尿有有，不重無無無AVP/和肽素極低減低極低可低，可正常正常血鈉正常或略高正常或略高明顯升高明顯升高升高禁飲后尿滲不上升/注射AVP后升高高血鈉時尿高滲/注射AVP后上升不上升或上升高鈉血時尿為高滲正常升高治療AVP有效AVP有效AVP/氯磺丙脲AVP/氫氯噻嗪定期飲水6治療與預后治療病因治療AVP替代治療其他藥物治療2341避免溶質性利尿一般治療獲得性尿崩癥盡量治療其原發病激素替代療法-去氨加壓素口服去氨加壓素，每次0.1-0.4mg，每日2-3次鼻腔噴霧吸入，每日2次，每次10-20ug（兒童每次5ug，qd）肌肉注射制劑，每日1-2次，每次1-4ug（兒童每次0.2-1ug）處方去氨加壓素為首選藥物。建議每日總量分2-3次，切忌每日給予單次大劑量，以免造成難治性水中毒和低鈉血癥妊娠性尿崩癥可采用去氨加壓素，因其不易被AVP酶破壞用藥說明激素替代療法-鞣酸加壓素注射液60U/mL，首次0.1-0.2ml肌肉注射，以后觀察逐日尿量，以了解藥物奏效程度及作用持續時間，從而調整劑量及間隔時間，一般注射0.2-0.5ml，效果可維持在3-4天處方慎防用量過大引起水中毒用藥說明激素替代療法-垂體后葉素水劑每次5-10U，皮下注射處方主要用于腦損傷或手術時出現的尿崩癥作用僅能維持3-6小時，每日需多次注射，長期應用不便用藥說明其他抗利尿藥物氫氯噻嗪每次25mg，每日2-3次，可使尿量減少一半。作用機制：可