在臨床醫學中如何開展循證實踐

如何從臨床實踐角度檢索評價臨床證據12內容大綱1、循證醫學概述2、循證醫學實踐五個步驟3、康健FEBM介紹4、考克蘭圖書館、Uptodate和康健FEBM的比較第一部分：循證醫學概述3循證醫學的起源循證醫學（Evidence-BasedMedicine，EBM，港臺地區也譯為證據醫學或實證醫學）的概念最先消滅于20世紀90年月初的美國。此后，循證醫學的浪潮席卷了整個醫學界與全世界，英國聞名醫學雜志《柳葉刀》把循證醫學比作臨床醫學的人類基因組計劃，美國《紐約時報》則將循征醫學稱為震蕩與影響世界的偉大思想之一。循證醫學的三位奠基人是考克蘭(ArchiebaldL.Cochrane,1909～1988)、費恩斯坦(AlvanR.Feinstein,1925～)和薩科特(DavidL.Sackett,1934～)，而循證醫學一詞的消滅，則是1991年由加拿大McMaster醫學院的蓋亞特（GordonH.Guyatt）發表在ACPJournalClub上的一篇短文中才首先提出的。自提出以來，循證醫學已為醫學界廣泛接受，同時成為解決臨床問題的良好實踐方法。4國際形勢：為什么EMB這么重要？牛津高校循證醫學中心Cochrane循證醫學協作網醫生在臨床實踐中的自覺行為患者幫助自己的渠道5循證醫學的定義循證醫學作為一種醫學實踐方法，最終目的是改善和評估臨床醫療。它的定義是：整合病人價值、臨床醫生的專業技能和最好證據，并將三者完善結合以制定出患者的治療措施。對此，牛津高校循證醫學中心的說法是，“為著對病人個體的醫護目的，將目前所能獲得的最佳證據加以盡責的、明白的和明智的應用，即為循證醫學。”6醫生技能、患者需要和最佳證據是三個必不行少的要素7我國現狀與康健FEBM就我國醫療衛生事業進展現狀而言，循證醫學三要素中我們既不欠缺醫生技能，也不缺少患者需要，唯獨缺少最佳證據資源的獵取。這不僅與我國各大資源館的館藏資源不足有關，而且與我國臨床醫生的個人信息素養及檢索、獵取證據文獻的能力欠缺有關。如何更快、更準、更多地查找、獵取和應用循證醫學證據文獻，成為我國臨床醫生面臨的極大困擾。康健臨床決策循癥數據庫(ForeignEvidence-BasedMedicine,簡稱康健FEBM)的推出，解決了以上存在的現實問題，為臨床醫生帶來了臨床實踐的福音。作為自動快速抽取EBM文獻的信息挖掘機，FEBM是我國目前最好的基于Pubmed和Open-Access醫學資源的權威循證醫學文獻檢索工具。康健FEBM開創了循證醫學專業內的“第三代搜尋引擎”的先河，同時實現了對藥物的整合、PICO檢索模式和國際疾病分類(ICD-10)檢索等的引進。8我國為什么不重視EBM？巨大的患者群醫生技能與收入的倒掛醫生沒有時間開展EBM實踐習慣性思維與現狀9循證醫學勢在必行醫改醫生自身水平的提高臨床路徑循證醫學與臨床路徑臨床路徑（Clinicalpathway）產生的背景從20世紀60年月開頭，美國人均醫療費用增長了20多倍，由最初的80美元增加到80年月末的1710美元。美國政府為遏制醫療費用的急劇上漲，提高衛生資源利用率，于1983年l0月1日正式將診斷相關組一預付款制度（DRGs—PPS，DiagnosisRelatedGroups—prospectivepaymentsystem）應用于Medicare和Medicaid方案的住院費支付（同一種DRGs病人均按同樣的標準付費，與醫院實際的服務成本無關），將傳統回顧性付費(Retrospectivepayment)改為前瞻性付費（定額或包干）(Prospectivereimbursement)。1985年美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫療中心選擇了DRG中的部分病種，在患者住院期間，依據預定的既可縮短平均住院日和降低費用，又可達到預期治療效果的醫療護理計劃治療病人。該模式提出后受到美國醫學界高度重視，并逐步得以廣泛應用。此后，人們將此種單病種質量和成本管理的診療標準化模式稱之為“臨床路徑”（Clinical

Pathways）。11循證醫學與臨床路徑的關系目的全都循證醫學與臨床路徑的興起都是我國近年來適應現代醫學進展，為了提高醫院的運營效率和醫療水平，削減衛生資源的浪費，維持優秀的醫療質量的歷史結果。兩者均以最佳治療為目的，循證醫學的重要目的是使臨床醫生能夠給予診治的病人以最佳的治療，并削減醫院的成本-效率，這與袁劍云博士于2002年5月25日在北京“臨床路徑研討會”中提出的“臨床路徑是由醫師、護士與其他人員對一特定的診斷和手術，做最適當的有挨次和時間性的照顧計劃；以削減康復的延遲及資源的浪費，使服務對象獲得最佳的照護品質”的目的是完全全都的。12循證醫學與臨床路徑的關系過程相關臨床路徑的制定與執行過程中都離不開系統地和準時地查閱循證醫學文獻。我們來參考《衛生部臨床路徑管理指導原則（試行）（征求意見稿）》(2009-08-02)，可以看出其中的過程關系：第九條

臨床路徑診療項目包括醫囑類項目和非醫囑類項目。醫囑類醫療服務項目應遵循循證醫學原則，同時參考衛生部發布，以及組織相關學會（協會）和臨床標準組織制定的疾病診療常規和技術操作規范，包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術等。非醫囑類服務項目包括健康教育指導和心理支持等項目。第十條

醫療機構應依據本醫院實際情況，遵循循證醫學原則，確定完成臨床路徑標準診療流程需要的時間，包括總時間和主要診療階段的時間范圍。循證醫學的運用應基于實證依據，缺乏實證依據時，應基于專家（專業團體）共識。制定臨床路徑的專家必須商量并評估證據的質量和如何運用于關鍵環節掌握。第十八條

臨床路徑的變異是指病人在接受診療服務的過程中，消滅偏離臨床路徑程序或在依據臨床路徑接受診療過程中消滅偏差的現象。變異的處理的遵循以下步驟：對于較一般的變異，可以組織科內商量，找出變異的緣由，提出處理意見；也可以通過商量、查閱相關文獻資料探究解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中消滅的簡潔而特殊的變異，應組織相關的專家進行重點商量。13循證醫學與臨床路徑的關系相互促進、協調進展（部分摘自王麗、江啟成，《中國衛生事業管理》2004年第7期

437-438）循證醫學是一種以治療為目的，不斷獲得有關重要的診斷、預后、治療、病因及其他相關健康信息的自我學習實踐活動，通過這一活動，臨床醫師可以盡最大可能捕獲到最牢靠的事實證據來解決各種各樣的臨床問題，正確評價建立在事實證據上的實踐結果，并將這些結果應用于今后的臨床實踐中。這樣就會使臨床治療更具科學性。另一方面，臨床路徑是臨床循證醫療管理的基礎。循證醫療管理或稱管理醫療(managedcare)，是指對同類病人的治療方法進行規范化管理。是介于針對個體病人的傳統臨床醫學與針對群體的公共衛生學之間的一種醫療形式。在介于其間的管理醫療系統中，對一組情況類似的病人，確定出一套規范的基本醫療措施，指導醫生的醫療行為，而這些規范的基本醫療措施是依據循證醫學的原則制定的。由此可見，兩者的關系是協調全都的，循證醫學為臨床路徑供應思路和指導，臨床路徑的實施則是循證醫學的直接體現。14其次部分：循證醫學實踐五大步驟15開展循證醫學的五個步驟16第一步：患者評估和問題構建循證醫學實踐的第一步當然是從患者開頭，要全面了解患者的情況，并明確患者亟待解決的臨床問題。依據患者的病況進行評估，并形成一個臨床問題。17如何構建一個問題？常見的臨床問題一般有以下幾種類型：

Therapy/preventionQuestion（治療/預防問題）

PrognosisQuestion（預后問題）

DiagnosisQuestion（診斷問題）

HarmQuestion（危害問題）國際上流行用PICO檢索模式構建臨床問題。

P（PatientorProblem）（有關患者人群或疾病過程的描述）

I（Intervention）（考慮的治療措施）

C（Comparison）（作為比較的治療措施）

O(Outcome)（臨床預后結果）18來看一個實際的例子波拉是一名73歲的女性，有充血性心臟衰竭史，左心室射血指數為40%。過去的9個月內她曾因心衰住過兩次院，在吃藥(依那普利enalapril、阿司匹林和辛伐他汀simvastatin)方面比較樂觀主動。波拉不想住院，她和幾只貓和一只鳥住在一起。現在她來到醫院向醫生打聽有關厄貝沙坦(Avapro,Irbesartan)這種廣告藥的效果，并想知道這種藥能否對自己有幫助。醫生對支持該藥的證據并不確定，因此你要討論這個問題，以便于下次她來問診時能夠和她商量這個話題。19接下來就是構建一個合理的臨床問題。對于患者來說，該臨床問題就應該這樣去構建。在具有心衰史和左心室射血指數40%的老年患者中，厄貝沙坦在削減住院需求方面是有效的嗎？構建良好的臨床問題另外兩個額外的因素是問題的類型和討論類型。這些信息對于解決問題和確定最適合的證據或討論類型方面有很大的幫助。20因此，就構建了如下的臨床問題Patient/Problem患者/問題heartfailure,ejectionfraction40%,elderly心衰，射血指數40%，老年Intervention干預方法irbesartanoravapro厄貝沙坦或AvaproComparison,ifany比較，如果有的話none,placebo,standardcare無，勸慰劑，標準護理Outcome結果primary:reduceneedforhospitalization;首要的：削減住院

secondary:reducemortality次要的：削減死亡率因此，利用PICO就形成了以下這種形式的臨床問題：21可以看出，構建PICO問題最大的好處是將問題聚焦，容易找到關鍵詞，接下來就是分辨臨床問題的類型，最常見的是治療、損害、診斷、預后和病因等類型。確定問題的類型很重要，能協助了解到什么是最好的、最適合的討論設計。據此而產生的討論結果才是最佳證據的等級文獻。2005年，美國國立醫學圖書館(NLM)基于PICO模式設計了askMedline搜尋引擎(/pico.php?com=tbld)。askMedline是一種基于PICO的搜尋引擎，能有效地幫助那些想實踐循證醫學卻工作太忙、或者缺乏搜尋技巧的臨床工作者。康健FEBM同樣也設置了PICO檢索功能，簡化了檢索技巧，便于我國醫生使用。22其次步：確定查找資源和檢索策略

(一)循證醫學文獻的主要資源有哪些？-原始討論證據-二次討論數據庫-臨床指南或會議共識-進行中討論和會談論文（灰色文獻）1.臨床指南（PracticeGuideline）：是指人們針對特定的臨床情況，系統制定出的幫助臨床醫師和患者做出恰當處理的指導性意見（推舉意見）。目前學者們公認，循證的指南具有肯定的權威性。包括美國的國立指南庫（NationalGuidelineClearinghouseNGC）和英國的指南（Guidelines）都是經過嚴格評價篩選的臨床實踐指南數據庫。2.共識研發會議（ConsensusDevelopmentConference）：所謂共識會議,就是針對存在爭議的科學技術問題,由公眾的代表組成團體向專家提出疑問,通過雙方的溝通和商量形成共識,把最終意見公開發表的會議形式。23(二）討論證據獵取資源有哪些？1.原始證據資源獵取途徑1.1美國的PubMed數據庫1.2荷蘭的Embase數據庫(EmbaseDatabase)1.3英國的國立討論注冊部(TheNationalResearchRegister，NRR)NRR是一個由英國國立衛生服務部（NationalHealthServiceNHS）資助或關注的在研或新近完成的臨床試驗的數據庫。1.4中國生物醫學文獻數據庫(ChineseBiomedicalLiteratureDatabase，CBM)1.5中國循證醫學/Cochrane中心數據庫(ChineseEvidence-BasedMedicine/CochraneCenterDatabase，CEBM/CCD)242.二次討論數據庫有哪些？2.1Cochrane圖書館(CochraneLibrary)2.2Ovid循證醫學數據庫2.3BMJ的BestPractice2.4美國國立衛生討論院衛生技術評估與導向發布數據庫3.EBM證據來源—醫學期刊有哪些？醫學期刊是循證醫學最重要的源泉。3.1循證醫學雜志（Evidence-BasedMedicine，EBM）

雙月刊，由BMJ和美國內科醫生學院（AmericanCollegeofPhysicians，ACP）聯合主辦。3.2美國內科醫生學院雜志聯合（ACPJournalClub）雙月刊，由ACP和美國內科協會（ACP

AmericanSocietyofInternalMedicine，ASIM）聯合主辦。ACPJournalclub是由美國內科醫師學會出版的電子期刊，于1991年創辦，為雙月刊。定期篩選臨床方面的100多種主要期刊，選取符合循證醫學要求的論著，對其進行簡略摘要登錄。3.3Bandolier單月刊，由NHS主辦。主要供應干預療效方面的最佳證據。3.4循證護理雜志（Evidence-BasedNursing），季刊，由英國皇家護士學院和BMJ聯合主辦。3.5循證衛生保健雜志（Evidence－BasedHealthCare），季刊，由英國出版。25（三）如何理解海恩斯的5S模型，每一層涉及到的數據庫有哪些？

26最新修訂的6S模型27牛津高校EBM中心關于文獻類型的新五級標準證據力強設計嚴謹

偏差少并非全部臨床問題都可找到最高等級文獻，但應盡可能使用等級高的證據來源證據力弱設計薄弱偏差多Level等級Therapy/Prevention,Aetiology/Harm治療/預防,病因學/危害1aSystematicreviewofRCTs+Meta-Analysis隨機對比的系統評價＋Meta分析1bRandomizedcontrolledtrial(RCT)隨機對比1c‘All-or-none’全或無病案討論2aSystematicreviewofcohortstudies隊列討論的系統評價2bCohortstudyorpoorRCT隊列討論或較差隨機對比討論2c‘Outcomes’research;Ecologicalstudies“結果”討論；生態學討論3aSystematicreviewofcase-controlstudies病例對比討論的系統評價3bCase-controlstudy病例對比討論4Caseseries單個病例系列討論5Expertopinionwithoutexplicitcriticalappraisal,orbasedonphysiology,benchresearchor"firstprinciples"未經明確商量或基于生理學、實驗室討論或“第一原則”的專家意見OxfordCentreforEBMLevelsofEvidence/index.aspx?o=104728檢索證據用于指導臨床決策時，應首先從“5S”的最高層開頭。

1如果您的電子病歷系統（EMRS）已經整合了計算機決策支持系統（第一級），能夠牢靠地將病人的特征與當前的循證治療指南相鏈接，那么就可以省略其他的檢索步驟，由于臨床決策系統是5S中最高一級的證據。2如果沒有條件實現臨床決策系統這一層（或系統并不能解決病人的問題），那么就應轉向下一層的綜合證據（其次級），如ClinicalEvidence數據庫或ACPPIER數據庫就屬于綜合證據這一級。3若問題仍得不到解決，可以檢索第三級循證期刊的摘要，如ACPJournalClub（可免費檢索題目），或者Evidence-BasedMedicine(付費資源)以及Evidence-BasedNursing（付費資源）。

4若問題還未得到解決，則再轉向下一層即第四級系統評價，例如BMJUpdates+、theCochraneLibrary或

PubMedClinicalQueries等數據庫資源。5當上述各層均不能解決問題時，就只有通過BMJUpdates+和Pubmed的《ClinicalQueries》查找原始討論了。29第三步：證據的評價

（一）如何評價得到的證據文獻？現在你得到了很多的證據文獻，針對這些文獻，你可能要了解每篇文獻的大致內容，針對每個證據都要提出以下三個最基本的問題，即：? 討論的結果是有效的嗎？? 討論的結果是什么?? 結果對患者有益嗎?對此，你可能需要查看文獻的實驗設計，結果的闡述等各方面，確定討論的有效性。仔細閱讀文獻的結論部分，看證據的結果是什么。并結合患者的實際情況，看該證據文獻是否能應用于自己的患者身上。30（二）證據文獻的分類

1.同行會議共識：即針對存在爭議的科學技術問題，由公眾的代表組成團體向專家提出疑問，通過雙方的溝通和商量，形成共識，把最終意見公開發表的會議形式。2.臨床指南：指針對特定的臨床問題，收集、綜合和概括各種臨床討論證據，經專家商量后由專業學會制定的可幫助臨床醫生和病人做出恰當處理的指導意見。實踐指南具有權威性，并有實踐指導的意義。例如美國的國立指南庫（NationalGuidelineClearinghouseNGC）和英國的指南（Guidelines）都是經過嚴格評價篩選的臨床實踐指南數據庫。3.Cochrane系統評價:Cochrane協作網成員在Cochrane統一工作手冊指導下完成的系統評價，其結果發表在Cochrane(考克蘭數據庫)中。Cochrane是目前最好的的循證醫學數據庫，其收錄的文獻也是質量最高的。康健FEBM收錄了Cochrane中

93%的證據文獻。4.META分析：指用統計合并的方法對具有相同討論目的的多個獨立討論結果進行比較和綜合分析的討論方法。31續：文獻類型5.系統評價：被公認為客觀地評價和綜合針對某一特定問題的討論證據的最佳手段。基于臨床問題系統全面地收集全世界已發表或未發表的臨床討論，并從中篩選出符合標準的文獻，運用統計學的原理和方法對這些文獻進行全新的綜合和討論而產生的新文獻。系統評價和Meta分析屬于二次證據，其重要性按級別劃分則屬于一級證據，臨床參考價值最大，很多都收錄在CochraneLibrary當中。6.隨機對比實驗：指采納隨機安排的方法，將符合要求的討論對象分別安排到試驗組或對比組接受相應的試驗措施。在完全全都的條件或環境下同步進行討論和觀察，并用客觀的指標對結果進行測量或評價。主要用于臨床治療或預防性討論，用于探討某一新藥或治療措施與傳統、有效的治療或勸慰劑比較是否提高或有效。結果都經統計學處理，因此說服力強、真實度高，是國際上公認的最有效、最平安、最牢靠的原始討論結果。7.對比討論：指確定有某種特定疾病的病人并與對比組進行匹配，收集其暴露于某種可疑致病因子的資料。對比討論所關注的是病因而非疾病治療，對于罕見病討論則可能是唯一的選擇。對比討論的缺點是容易發生病例或對比選擇性偏倚和回憶性偏倚，難以確定暴露因素與疾病時間的先后，無法統計發病率和相對危險度，只能計算近似的比值比。8.綜述及病例報告：指以敘事方式描述單一患者病史。可綜合形成病例系列，以描述一個以上患有某一特殊情況患者的病史，闡述此種情況的某個方面、治療情況或對治療之不良反應等。32文獻證據的類型：FEBM內置檢索按鈕（三）各種類型的臨床問題所需的文獻類型是那些？表：各臨床問題供應證據強度的商量設計TypeofQuestion

問題類型SuggestedbesttypeofStudy最佳討論類型Therapy治療RCT>cohort>casecontrol>caseseries隨機對比實驗>隊列討論>病例對比>病例系列討論Diagnosis診斷Prospective,blindcomparisontoagoldstandard與金標準進行預期和盲比Etiology/Harm病因學/危害RCT>cohort>casecontrol>caseseries隨機對比實驗>隊列討論>病例對比>病例系列討論Prognosis預后Cohortstudy>casecontrol>caseseries隊列討論>病例對比>病例系列討論Prevention預防RCT>cohortstudy>casecontrol>caseseries隨機對比實驗>隊列討論>病例對比>病例系列討論ClinicalExam臨床檢驗Prospective,blindcomparisontogoldstandard與金標準進行預期和盲比Cost成本Economicanalysis經濟性分析34（四）EBM文獻情報評價建議標準

1、依據文獻類型和專家推舉的循證級別：依據臨床問題的類型所需文獻的類型是否系統評價、RCTs或者隊列討論（CohortStudies）及橫斷面討論（Cross-sectionalStudies等）,推斷文獻類型可參照Pubmed的相關提示；也可依據數據庫供應的證據級別（例如DynaMed供應的level-1[likelyreliableevidence]和level-2[mid-levelevidence]）等來客觀推斷。2、了解檢索文獻的出處：例如國外文獻是否來自SCI、Pubmed、Embase或CochraneLibrary等重要循證庫，其他專家推舉的數據庫例如《ACPJournalClub》等，國內文獻是否來自兩大核心期刊（北大核心刊和科技部統計源刊等）；以及文章發表期刊的權威度、是否核心刊以及作者（或作者單位）的知名度等指標來推斷等。3、文獻引用頻次：文獻的引用率如何？可從SCI引用和中國科學引文數據庫（CSCD）或者GoogleScholar的引用頻次來客觀推斷。4、文獻的新穎度：國外提出最新的證據是最好的證據的觀點，應該盡量引用近3-5年的文獻，因此新近的文獻較老文獻更有價值。5、文獻發表期刊的影響因子等量化指標排序（IF等）。6、文獻被同行評議審議的結果，例如是否F1000推舉文章。

35英國詹姆斯·林德圖書館/JamesLindLibrary推舉的不同臨床問題的級別分類Question臨床問題第一級(Levell*)其次級(Level2*)第三級(Level3*)第四級(Level4*)第五級(Level5*)該問題常見嗎？（例如：預檢概率）最相關的局部的和最新的隨機抽樣調查或共識文獻最新調查資料的系統評價局部的非隨機抽樣調查的系統評價病例系列的系統評價無明晰的嚴格評價的、基于有限的未公開發表的閱歷的或者基于發病機制的專家意見該試驗精準嗎？診斷的精準性橫斷面討論的系統評價有貫徹應用的參考標準和盲法的橫斷面討論的系統評價非連續性討論或者無貫徹應用的參考標準的系統評價非獨立參考標準的病例對比討論或橫斷面討論的系統評價我們什么都不做會發生什么問題？(預后)初始隊列討論的系統評價初始隊列討論隨機試驗的隊列或掌握臂病例系列討論的系統評價該治療有效嗎？（治療效果）單病例隨機對比試驗的系統評價具有顯著效果的隨機試驗或格外的觀察性討論非隨機對比隊列/隨訪討論病例對比討論或歷史對比討論的系統評價常見的危害是什么?（治療危害）單病例隨機對比試驗的系統評價巢式病例對比討論或者具有顯著效果的對比討論的系統評價非隨機對比隊列/隨訪商量病例對比商量或歷史對比商量的系統評價基于發病機制的罕見的危害是什么？(治療危害)病例對比討論或者具有顯著效果的討論結果的系統評價具有顯著效果的隨機討論或格外的觀察性討論早期檢查有用嗎？(普查)隨機試驗的系統評價隨機試驗非隨機對比隊列/隨訪討論病例對比或歷史對比討論36第四步：證據的運用

在這個步驟中，臨床醫生將要把循證醫學的步驟告知患者，并將檢索到的證據應用于患者的身上。這個決策是基于綜合分析后的結果，否定了無效或有害的措施，應用了最佳的證據，并且可以進一步討論不確定的證據。37第五步：效果評價

循證醫學的最后一步就是效果的評價，觀察所實行的臨床措施是否在病人身上起到了治療作用，或者是副作用。通過實踐總結閱歷，不斷提高臨床水平和醫療質量。38一個循證醫學實踐的簡略例子

患者評估：我們來看一個實際的臨床病案。李先生是一位62歲的已婚男士，育有一男一女，通過檢查你發現他有前列腺肥大。你知道非那特利(Finasteride,proscar*)是比較流行的治療前列腺肥大的藥，

5mg/day至少給藥3-6個月才會改善尿流速、急尿及排尿困難。你常常了解前列腺藥，因此大致了解該藥可使前列腺細胞不再增生，改善癥狀，但也會有性功能障礙的副作用。39問題構建：

在以上的這個例子中，你會發現兩個李先生十分關心的問題，據此可以構建兩個大方面的問題，一個是治療的問題，即非那特利治療前列腺的效果問題；另一個是該藥是否產生副作用(性功能障礙)。依據這些描述，可以構建以下的PICO臨床問題。40形成PICO問題：前列腺肥大病人服用非那特利后改善泌尿道癥狀的情形？Patient/Problem患者/問題Benignprostatichyperplasia前列腺肥大Intervention干預方法Finasteride非那特利Comparison,ifany比較，如果有的話None無Outcome結果Urinarysymptomsorurinaryflow尿道癥狀和尿流速度Type類型DiagnosisTherapyPrognosisHarmEtiology診斷

治療

預后

危害

病因

如果是療效問題，就屬于“治療”；副作用問題屬于“危害”41文獻檢索：

在這個簡略例子中，我們的臨床問題是：非那特利治療前列腺到底效果如何？它對性功能有什么樣的副作用？很顯然，這是一個屬于治療范圍的問題，因此最佳的證據應當是隨機對比實驗（RCT）。如果我們發現很多的RCT證據，那么我們應當去尋找一個系統評價(systematicreview)。構建一個良好的臨床問題直接就會產生一個良好的搜尋策略。請注意在檢索中，你并不肯定要用到PICO表當中全部的字段。在接下來的例子中我們不會使用“治療”和“危害”這兩個詞。相反，我們會限制出版類型、選擇隨機對比實驗來得到相當于治療概念的證據。實際上，在隨后掃瞄文章和應用到你的病人身上時，你可能會用到治療和危害這兩個詞。42康健FEBM登錄界面康健FEBM檢索44檢索結果頁面45各種各樣的過濾器46證據的評價：

由于本例涉及到治療問題，你肯定會使用RCT來限制文獻篇數，如果RCT文獻篇數仍然很多，你就可以用系統評價來過濾，得到更高級別的證據文獻。在康健FEBM中，已經設置這些文獻類型的過濾器，你只需點擊“隨機對比實驗”或“系統評價”按鈕，就會消滅RCT和系統評價相關的文獻。在這里你看到隨機對比實驗有120篇，仍然很多；因此可以點擊“系統評價”，只有30篇。系統評價排在第一位的文獻顯然具有極高的相關性，正是你所需要的關于Finasteride的系統評價文獻。47系統評價：處處可見effect48結論部分能使你快速了解該文獻的內容49如果你關注副作用，會留意sideeffect50應用證據：

通過檢索你了解到了有關信息，得出結論。Finasteride可以顯著改善尿道癥狀，但也有較肯定程度的副作用，即導致性功能障礙。你就要與李先生進行簡略的約談，告知他Finasteride的全面信息，然后看他是選擇哪一項。如果他覺得改善臨床癥狀是第一位的，不太在意藥的副作用，就可以依據文獻推舉的劑量給李先生使用。效果評估：在接下來的例行隨訪中，你要留意李先生臨床癥狀的改善情況，并且聽取李先生關于藥物的副作用的主訴。依據李先生的反饋意見，調整用藥或實行新的臨床措施。51第三部分：康健FEBM介紹52FEBM與pubmed及國際權威數據庫的關聯性

FEBM是基于Pubmed的權威循證醫學文獻檢索工具FEBM與美國Texas高校的SUMSearch、德國的GOPUBMED等工具一樣，都是基于Pubmed數據進行二次開發的智能檢索系統。FEBM是在國家衛生部、中華醫學會相關領導關注和支持下開發的我國其次代醫學專業搜尋引擎，它以國際上最權威的生物醫學文獻數據庫-PubMed1990年以來的文摘數據為基礎，對約1000多萬條數據進行加工處理，有效整合、揭示了約4388種疾病、8338種藥物、14萬條化合物與物質、500多種診斷方法以及近千種治療方法和技術,其數據量以每年60萬條左右的速度遞增，幾乎涵蓋了臨床醫學各領域的重要文獻信息。FEBM是基于PubMed的循證醫學文獻數據庫，通過檢索它不僅可以獲得考克蘭圖書館（CochraneLibrary）療效評價文摘庫（DatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness,DARE)）中93%的文獻，而且可以獲得美國醫師協會雜志俱樂部（ACPJournalClub）中97%的文獻，內容全面豐富，可以說FEBM是國內臨床路徑知識更新的主要信息來源。FEBM的開發是在PUBMED數據中去整合、挖掘、分析、評價打造出適合國人使用的臨床決策循證數據庫。53FEBM擁有的循證醫學核心功能1、FEBM能進行核心檢索2、FEBM擁有PICO檢索模式3、FEBM能飛快從檢索結果找到高質量的證據文獻4、FEBM擁有對文獻客觀評價功能5、FEBM強大的統計分析功能6、FEBM能對證據文獻結論部分提取及翻譯，系統檢索導航54一站式解決方案：康健FEBM1、通過對期刊資源（包括印刷型期刊與電子資源、全球OA生物醫學期刊資源等）的整合，實現對廣泛分散的大量外文生物醫學核心期刊和重要期刊的優化整合，全面提高期刊資源利用率；2、通過對文獻評價工具（PubMed、GoogleScholar、SCI和同行評議）的整合，幫助臨床醫生在全球學術討論中找到最前沿、最重要、最有價值的臨床醫學情報信息，最大限度地滿意其對文獻及知識的需求；3、最快地檢索并全面地過濾、萃取出最關注的用于支持臨床決策的質量高、牢靠性強的各類循證醫學證據文獻文摘（如Meta分析文獻）；4、最快地挖掘、發現關于某種疾病的相關疾病，用于臨床醫療的新藥物、新制劑、新技術、新療法等；5、基于文獻統計、分析出本討論領域的高產出作者、高產出期刊、領先國家及城市等；6、供應多種通道保障全文獵取，包括通過對FMJS全文獵取通道、國內資源館、國外數據庫（資源館）、OA文獻等的揭示，實現全文的足不出戶一站式獵取。55CochraneLibrary、Uptodate和康健FEBM的比較●CochraneDatabaseofSystematicReview,CDSR(Cochrane協作網系統評價資料庫)●DatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness,DARE(療效評價文摘庫)

●CochraneControlledTrialsRegister/CENTRAL(Cochrane臨床對比試驗資料庫和CENTRAL管理資料庫)●CochraneReviewMethodologyDatabase(Cochrane系統評價方法學數據庫)

●AboutCochraneCollaboration(Cochrane協作網)●OtherSourcesofInformation(其他信息源)

Uptodate簡介

1992年，Dr.BurtonD.R