表2－1－1文件領用（發放）清單文件名稱關于印發安全生產目標管理制度的通知文號××××[××××]×號序號收文部門/人分發號發文人（簽字）領用日期收回時間1董事長/總經理2副總經理3總工辦4工會5物資部6審計部7人力資源部8工程科9辦公室10安全科11財物部12經營部13項目部14××分公司.......表2－1－2安全生產目標管理考核表工程名稱：考核單位被考核單位序號項目考核要求分值實得分一傷亡控制指標杜絕死亡、重傷事故，避免一般性傷害發生二施工安全達標1安全生產責任制建立安全責任制、嚴格執行責任制、按規定配備專（兼）職安全員、管理人員責任制考核合格2目標管理進行安全責任目標分解、落實考核辦法3安全措施方案審查安全措施、監督安全措施落實4安全檢查安全檢查有記錄、檢查出事故隱患、整改做到“四定”、對重大事故隱患整改通知書所列項目如期完成5安全教育新入廠工人進行三級安全教育、有具體安全教育內容、變換工種時進行安全教育、專職安全員按規定進行年度培訓考核或考核合格6特種作業持證上崗特種作業人員均經培訓后從事特種作業、特種作業人員持操作證上崗7工傷事故工傷事故按規定報告、工傷事故按事故調查分析規定處理、建立工傷事故檔案8安全標志有現場安全標志布置總平面圖、現場安全標志按總平面圖設置...三文明（創優）施工目標1封閉管理門衛和門衛制度、進入現場佩戴工作卡2現場防火動火審核、動火監護管理3治安綜合治理建立治安保衛制度并進行責任分解、治安防范措施4施工現場標牌五牌一圖設置、安全標牌...檢查合計分考核結果：考核負責人：考核日期：說明：本表一式份，由項目法人填寫。項目法人、監理機構、施工單位各一份，用于考核施工單位安全生產目標完成情況。表中考核內容僅供參考，項目法人應根據安全目標責任書的內容制訂考核辦法。表2－1－3安全生產目標管理考核表（20年季度）工程名稱：考核單位：序號被考核部門、班組傷亡控制指標安全達標文明施工目標隱患治理目標考核結果考核人“五無”目標年度傷亡率千萬元產值≤0.22人優良合格不合格優良合格不合格本月查處隱患數量/隱患治理率100%說明：1.本表一式份，由施工單位填寫，用于考核施工單位內部各部門、班組和責任人。2.考核結果分為優良（打“△”），合格（打“√”），不合格（打“×”）。3.“五無”指無死亡事故、無中毒事故、無重大機械事故、無火災事故、無重傷事故。4.年度輕傷事故率是指現場受輕傷人數與完成產值之比。5.安全達標指以《建筑施工安全檢查標準》（ＪＧＪ59）中的評分標準劃分。6.隱患治理率是指本月治理隱患與查出的隱患數量之百分比率。表2－1－4項目部安全生產目標管理考核表（20年季度）安全生產管理總目標一、傷亡控制指標：零死亡、無火災事故、無坍塌事故、無重大機械事故、無職業中毒事故、零重傷二、按照JGJ59《建筑施工安全檢查標準》要求達到合格等級以上三、文明施工按照本地標準達到合格等級以上四、隱患治理率達到100％序號管理人員目標分解考核期考核結論被考核人考核負責人1項目負責人貫徹執行企業安全生產規章制度，建立本項目的規章制度，制定本項目的安全生產管理目標，落實本項目的各項安全管理工作，并落實安全管理責任，對所承建的項目的安全生產全面負責按季度考評2項目副經理貫徹落實上級安全生產指令，掌握各種安全生產規章制度，協助項目經理做好各項安全生產工作，并有針對性地制定實施細則，落實本項目安全生產管理目標，組織落實分解目標，并監督實施按季度考評3項目技術負責人對項目的安全技術管理工作負責，落實項目負責人布署的安全生產管理工作按季度考評4專職安全人落實項目負責人，技術負責人布置的生產安全管理工作，根據不同的施工部位或施工內容，在開工前向班組進行危險作業告知書面安全技術交底和安全管理交底，巡查作業期間現場設備，設施安全措施的落實情況，對存在的安全隱患提出整改意見并跟進落實情況，按照檢查標準協助項目經理落實定期安全檢查考核工作，發生安全事故應立即組織搶救，報告上級，針對險情組織疏散，保護現場協助上級進行事故調查按季度考評5施工員落實生產安全管理工作和經過審批的施工方案中的安全技術措施，根據不同的施工部位或施工內容，在布置工作的同時組織班組進行危險作業告知，安全技術交底和安全管理交底，對所管的施工現場環境安全和一切安全防護設施的完整有效負責，在班組作業前以及檢查生產進度的同時檢查班組作業范圍的安全設施使用情況，對存在的隱患及時予以處理，嚴重的應停止作業，發生安全事故應立即組織搶救，報告上級，針對險情組織疏散，保護現場協助上級進行事故調查按季度考評6實驗員嚴格按照國家有關建筑施工安全的法律法規標準，執行本單位的安全管理制度，試驗標準要求抽取樣品試驗，負責檢查試驗報告的有效性，按規定及時提交實驗報告，發現不合格品及時報告有關負責人處理按季度考評7預算員/成本員按照有關建筑施工安全的法律法規以及本單位的安全管理制度，根據項目經理的安排結合工程實際，制定安全生產費用計劃，并按規定對安全生產資金的投入與實施進行管理，負責審查安全生產資金在項目的落實情況，負責建立健全安全生產資金臺賬按季度考評8機械設備管理員負責所屬項目的機電，起重設備的操作人員的專業安全教育落，實項目經理技術負責人布置的生產安全管理工作和專項施工方案中，安全技術措施向班組或操作人員進行危險作業告知，安全技術交底和安全管理交底，對所負責的施工項目的機具，電氣起重設備，壓力容器的安全負責，按制度檢查機電設備設施情況，對存在的隱患及時予以處理，嚴重的應停止作業，并報告項目經理，施工員處理發生安全事故應立即組織搶救，報告上級，針對險情組織疏散，保護現場協助上級進行事故調查在本項目任期內按季度考評9材料員根據工程的需要負責按國家標準采購安全產品，設施勞動保護用品，選擇符合資格的生產商和經銷商進貨，嚴格執行材料進場檢驗試驗制度，供應施工現場使用的一切機具和附件等，在購入時必須有出廠合格證明，發放時必須保證符合安全要求，回收后必須驗收，按施工平面圖和有關材料存放規定堆放材料，負責材料的儲存安全，規定填寫材料進場檢查檢驗記錄，負責管理材料的合格證和檢驗報告等資料，按規定定期移交在本項目任期內按季度考評10班組長及分包單位負責人在項目經理或施工員的領導下負責本單位，本班組工作范圍的施工安全，認真執行安全生產規章制度及用人制度，模范遵守安全操作規程，掌握班組人員的技術，身體，精神，情緒等情況合理安排工作，每日班前檢查機具，設備，防護用具及作業環境作業范圍的安全情況，并認真做好安全交底作業中要督促班組人員嚴格遵守安全制度，安全操作規程和正確使用個人防護用品，糾正違章作業和不安全行為，有權拒絕違章指揮，發現問題要及時解決，不能解決的要采取控制措施，并及時上報組織開展本單位，班組作業人員進行安全學習活動，經常進行安全意識，安全技術知識教育，特別做好新調入員工，變換工種的員工，復工人員的安全教育，督促工人持證上崗，對新進場的工人要進行安全教育，在未熟悉工作環境前指定專人幫帶，負責其人身安全，組織開好班前安全生產會，做好收工前的安全檢查，組織一周的安全講評工作，及時總結交流安全生產先進經驗，表揚好人好事，實行互保作業，即班組成員兩兩結對，互相監督，互相保護，協調配合，實現安全生產，發生工傷事故要立即組織搶救，保護好現場并向項目負責人報告在本項目任期內按季度考評審批人（簽名）年月日說明：本表一式份，由施工單位填寫，用于考核內部崗位人員，表中目標管理崗位和班組及其職責等內容僅作參考，可視工程的實際進行增減。表2－1－5安全生產目標執行情況監督檢查表（季度）安全生產目標1.人員死亡率為零；2.重傷率控制在千萬元產值0.02以下；3.輕傷率控制在千萬元產值0.22以下；4.無重大設備事故；5.無重大交通事故；6.無火災事故；7.職業病發生率控制在職工人數的1.5‰以內；8.隱患治理整改率100%；9.安全責任書考核獎懲兌現率100%；10.安全經費按國家規定提取使用；11.安全教育覆蓋率100%；12.單位主要負責人、項目經理、安全管理人員、特種作業人員持證上崗率達100%；13.工傷保險、意外傷害保險參保率達100%；14.職業危險危害崗位人員體檢率達100%，員工體檢覆蓋率90%。部門目標目標執行情況糾纏調整工會1.每年組織員工體檢。體檢率90%；2.每年組織安全文化專項活動不少于一次；3.勞動保護、女職工特殊保護等監督檢查每季度一次辦公室1.輕微交通事故控制在0.5起/10萬km；2.交通違章率每年減少5%；3.車輛年檢合格率100%；4.駕駛人員持證率100%，安全培訓教育率達100%；5.交通安全檢查每季一次。綜合管理部1.消防設施驗收率達100%；2.消防設施完好率85%；3.每年組織消防演練不少于一次；4.消防安全檢查每季一次。人力資源部1.三類人員、特種作業人員持證上崗率100%；2.新進人員安全教育培訓率100%3.職業危害告知率100%；4.職業危險危害崗位人員體檢率100%；5.職工工傷保險率100%。財務部1.設備驗收率100%；2.設備完好率85%；3.特種設備檢測持證率100%；4.特種設備操作人員持證率100%；5.設備檢查每季度一次；6.安全經費嚴格按規定足額提取；7.安全經費落實情況每季度檢查一次。經營部1.在編制投標文件時將安全生產費用列入工程造價；2.對口部門檢查每季度一次。總工辦1.超過一定規模危險性較大工程專項方案審批率100%；2.重點工程、大型工程、特殊工程或超過一定規模危險性較大工程的安全技術交底率85%以上。工程部1.適時識別法律法規覆蓋率95%以上；2.合格供方評價率85%以上；3.體系檢查每季度一次。安全部1.事故隱患整改率100%；2職業病發生率控制在職工人數的1.5‰以內；3.每季度安全檢查一次；4.安全責任書考核獎兌現率100%。××分公司1.杜絕生產安全死亡事故；2.杜絕有較大影響的設備、火災、交通事故；3.確保不發生職業病，職業危險危害崗位人員體檢率達100%；4.力爭不發生重傷事故和多人事故，輕傷率控制在千萬元產值0.20以下；5.事故隱患整改率100%；6.項目現場安全標準化得分率90%以上；7.單位主要負責人、項目經理、安全管理人員、兼職安全員、特種作業人員持證上崗率達100%，項目現場員工崗位安全培訓教育率100%；8.工程項目意外傷害保險參保率達100%；9.施工設施、設備、勞動防護服務器檢查驗收率達100%；10.特種設備檢測持證率100%，防雷裝置檢測率達100%；11.確保不發生重大環境投訴，重大環境事故、事件。表2－1－6安全生產目標管理考核匯總表（部門）工程名稱：序號被考核單位（部門）考核結果全年評價備注一季度二季度三季度四季度說明：本表一式份，由項目法人或施工單位填寫，用于內部管理人員考核結果的匯總。。表2－1－7安全生產目標管理考核匯總表（個人）工程名稱：考核單位：序號被考核人員職務考核結果全年評價備注一季度二季度三季度四季度說明：本表一式份，由項目法人或施工單位填寫，用于內部管理人員考核結果的匯總。。表2－2－1安全生產委員會（領導小組）成員登記表序號姓名單位職務領導小組職務聯系電話備注說明：本表一式份，由項目法人或施工單位填寫，用于存檔和備查。表2－2－2安全生產委員會（領導小組）成員登記表工程名稱：序號姓名性別年齡文化程度工作部門職務任職時間發證部門備注說明：本表一式份，由項目法人或施工單位填寫，作為存檔和備查使用，兼職人員在備注欄注明。。表2－2－3會議簽到表會議名稱：年月日地點：主持人：姓名單位（部門）職務表2－2－4安全會議記錄表會議名稱：會議名稱時間會議地點主持人參會人員會議內容說明：本表一式份，由會議組織單位填寫，用于存檔和備查表2－2－5安全生產責任制考核表會議名稱：被考核部門（人）考核時間責任制考核情況存在問題考核意見在此次考核中，評定為×××考核單位：考核負責人：年月日說明：本表一式份，由考核單位填寫，用于考核單位內部各部門和人員的安全生產目標管理完成情況。表2－3－1安全生產費用使用計劃審核表工程名稱：致：（監理機構）根據規定，我方已完成安全生產費用使用計劃，請貴方審核：附件：安全生產費用使用計劃施工單位（全稱及蓋章）：項目經理（簽名）：日期：年月日監理單位審核意見：監理機構（全稱及蓋章）：監理工程師（簽名）：日期：年月日項目法人意見：項目法人（全稱及蓋章）：負責人（簽名）：日期：年月日說明：本表一式份，由施工單位申報，監理機構、項目法人簽署意見后，施工單位、監理單位、項目法人各存1份。表2－3－2安全生產費用使用計劃表工程名稱：序號使用項目金額/萬元使用日期備注1完善、改造和維護安全防護設施設備支出（不含“三同時”要求初期投入的安全設施）；包括施工現場臨時用電系統、洞口、臨邊、機械設備、高處作業防護、交叉作業防護、防火、防爆、防塵、防毒、防雷、防臺風、防地質災害、地下工程有害氣體監測、通風、臨時安全防護等設施設備支出2配備、維護、保障應急救援器材、設備支出和應急演練支出3開展重大危險源和事故隱患評估、監控和整改支出4安全生產檢查、評價（不包括新建、改建、擴建項目安全評價）、咨詢和標準化建設支出5配備和更新現場作業人員安全防護用品支出6安全生產宣傳、教育、培訓支出7安全生產適用的新技術、新標準、新工藝、新裝備的推廣應用支出8安全設施及特種設備檢測檢驗支出9其他與安全生產直接相關的支出10說明：本表一式份，由施工單位申報，用于存檔和備查。表2－3－3安全生產費用投入臺賬工程名稱：序號登記時間費用項目名稱費用使用部門項目負責人批準人金額/萬元備注說明：本表一式份，各參建單位填寫，用于存檔和備查。表2－3－4安全生產費用使用情況統計臺賬單位（項目部）名稱：開工日期：工程造價：單位：元年月日憑證號摘要完善、改造和維護安全防護設施、設備支出配備、維護、保養應急救援器材、設備和應急演練支出開展重大危險源和事故隱患評估、監控和整改支出安全生產檢查、評價、咨詢和標準化建設支出配備和更新現場作業人員安全防護用品支出安全生產宣傳、教育、培訓支出安全生產適用的新技術、新標準、新工藝、新裝備的推廣應用支出安全設施及特種設備檢測檢驗支出其他與安全生產直接相關的支出單位（項目部）負責人：說明：1.分公司不須填列工程造價、開工日期。2.財務人員制表，安全人員復核。表2－4－1安全生產管理制度目錄工程名稱：序號規章制度名稱文號發放日期歸口部門備注1安全生產目標管理制度2安全生產責任制管理制度3安全生產考核獎懲管理制度4安全工作例會管理制度5安全生產費用保障管理制度6安全生產法律法規、規程規范管理制度7安全操作規程管理制度8安全生產文件管理制度9安全生產記錄管理制度10檔案管理制度11安全教育培訓管理制度12企業安全文化建設管理制度13設備管理制度14安全文明施工管理制度15安全施工管理制度16安全技術管理制度17施工技術文件管理制度18安全防護設施管理制度19施工用電安全管理制度20施工腳手架搭設（拆除）、使用管理制度21防洪度汛安全管理制度22交通安全管理制度23消防安全管理制度24危險化學品管理制度25糾正和預防措施管理制度26安全警示標志、標牌管理制度27相關方管理制度28物資采購管理制度29變更管理制度30隱患排查治理管理制度31預測預警管理制度32危險源管理制度33職業健康管理制度34全生產應急管理制度35安全生產事故報告和調查處理管理制度36績效評定和持續改進管理制度說明：本表一式份，由各參建單位填寫，用于歸檔和備查。本章僅附制度，其余懈相關章節表2－4－2文件領用（發放）清單－－同表2－1－1表2－4－3安全生產管理制度學習記錄表工程名稱：工程名稱學習日期學習部門教育者受教育者參加人數學習內容：記錄人：受教育者簽名：說明：本表一式份，由組織學習單位填寫，用于存檔和備查。表2－4－4操作規程學習記錄表工程名稱：工程名稱學習日期學習部門教育者受教育者參加人數學習內容：記錄人：受教育者簽名：說明：本表一式份，由組織學習單位填寫，用于存檔和備查。表2－4－5安全生產管理制度執行情況評估表工程名稱：評估主持人職務評估日期地點安全生產管理制度評估概況：安全生產管理制度擬修訂理由及修訂內容：參加評估人員簽名：說明：1.本表一式份，由評估單位填寫，并印發內部各部門和相關參建單位2.安全生產管理制度是指法律、法規、規章、制度、標準、操作規程和安全生產管理制度等。表2－4－6安全生產法律法規、標準規范、規章制度、操作規程執行情況定期評估、更新、修訂記錄表工程名稱：評估主持人職務評估日期地點評估概況：擬更新、修訂理由及更新、修訂內容：參加評估人員簽名：說明：1.本表一式份，由評估單位填寫，并印發內部各部門和相關參建單位表2－5－1培訓需求表編號：單位（部門）培訓內容培訓目的需求培訓時間安排形式人數經費估算單位部門意見蓋章年月日主管部門識別確認意見蓋章年月日備注說明：1.本表一式份，由各參建單位分別填寫，用于存檔和備案。表2－5－2安全生產教育培訓計劃表工程名稱：序號時間培訓內容培訓方式培訓學時培訓對象授課人員說明：1.本表一式份，由各參建單位分別填寫，用于存檔和備案。表2－5－3職工安全生產教育培訓計劃表工程名稱：工程名稱教育日期教育部門教育者受教育者培訓學時教育內容：記錄人：受教育人簽名：說明：1.本表一式份，由各參建單位分別填寫，用于存檔和備案。表2－5－4安全管理人員年度培訓登記表工程名稱：序號姓名工作崗位培訓內容培訓時間學時成績培訓單位填表人：填寫日期：說明：1.安全管理人員應附相關培訓證明材料，由培訓單位負責。2.本表一式份，由培訓單位填寫，用于存檔和備案。表2－5－5三級安全教育培訓登記表姓名：身份證號碼：單位名稱：班級及工種：聯系電話本工地建卡日期：三級安全教育內容公司級教育進行安全基本知識、法規、法制教育，主要包括以下內容：1.黨和國家的安全生產方針、政策；2.安全生產法規、標準和法制觀念；3.本單位方式過程及安全規章制度、安全紀律；4.本單位安全生產形勢及歷史上發生的重大事故及應吸取的教訓；5.發生事故后如何搶救傷員、排除、保護現場和及時進行報告。教育部門受教育人簽名教育人簽名年月日項目級教育進行現場規章制度和遵章守紀教育，主要包括下列內容：1.本工程施工特點及施工安全基本知識；2.本工程安全生產規章制度及注意事項；3.高處作業、水上作業、機械設備、電氣安全基礎知識；4.防火、防毒、防塵、防爆知識及情況安全處置和安全疏散知識；5.防護用品發放標準及防護用品、用具使用的基本知識。教育人崗位受教育人簽名教育人簽名年月日班組級教育進行本工種崗位安全操作及班組安全制度、紀律教育，主要包括下列內容：1.本班組作業特點及安全操作規程；2.班組安全活動制度及紀律；3.愛護和正確使用安全防護裝置（設施）及個人勞動防護用品；4.本崗位存在職業危害、易發生事故的不安全因素及防范對策；5.本崗位的作業環境及使用機械設備、工具的安全要求教育班組受教育人簽名教育人簽名年月日說明：1.本表一式份，由施工單位填寫，用于存檔和備案。表2－5－6考核成績匯總表教育類別：□三級教育□“四新”教育□變換工種教育□兼職安全員教育授課單位：年月日至月日授課老師簽名：培訓時間：考試時間：年月日序號姓名考核成績合格/不合格序號姓名考核成績合格/不合格記錄人：年月日說明：本表一式份，由施工單位填寫，用于存檔和備案。表2－5－7變換工種安全教育記錄表工程名稱：原工種現工種教育日期變更工種安全教育內容：教育人：受教育人：說明：本表一式份，由施工單位填寫，用于存檔和備案。表2－5－8“四新”安全教育記錄表工程名稱：“四新”類別教育日期“四新”安全教育內容：教育人：受教育人：說明：1.“四新”指新技術、新工藝、新設備、新材料。2.本表一式份，由施工單位填寫，用于存檔和備案表2－5－9復工安全教育記錄表工程名稱：復工原因與天數：復工安全教育內容：教育人：受教育人：教育日期：說明：1.離崗一年以上重新上崗前，均需進行項目部、班組安全教育，經考核合格后上崗工作。2.特種作業人員離崗六個月以上重新上崗前，應當重新進行實際操作考試，經確認合格后方可上崗作業。3.本表一式份，由施工單位填寫，用于存檔和備案表2－5－10特種作業人員登記表工程名稱：序號姓名性別身份證號碼進場日期工種取證時間證書編號發證部門備注說明：1.本表一式份，由施工單位填寫，用于存檔和備案表2－5－11經常性安全教育記錄表工程名稱：時間地點講課人參加對象人數教育內容：參加人員簽名：說明：1.本表一式份，由施工單位填寫，用于存檔和備案表2－5－12進入施工現場外來人員登記表日期：年月日時分來客姓名來客單位名稱事由安全教育和危險告知內容陪同人員或志帶領勞保用品發放情況說明：1.本表一式份，由接待單位填寫，用于存檔和備案表2－5－13××年度文化建設計劃表序號活動名稱時間（段）責任單位（部門）責任人1關于印發《××年度公司安全生產管理制度執行年“活動方案”》的通知1月安全部2關于開展青年突擊隊追尋及建功競賽活動的通知2月工會3關于組織開展“閱讀點亮夢想，智慧奉獻水利”主題讀書征文活動的通知3月工會4××年綜合治理和平安建設工作要點4月綜合管理部5關于組織干部職工參加第四屆“萬人學法”活動網上考試的通知5月工會6關于組織開展“安康杯”安全生產標準化知識競賽的通知6月安全部7關于開展水利建設工地“百名項目負責人談安全”征文活動的通知6月工會8關于開展年“安全生產月”和“安康杯”安全生產競賽活動的通知6月安全部9關于開展“安康杯”安全生產知識競賽的通知6月安全部10關于組織開展社會主義核心價值觀網上答題活動的通知8月工會11關于組織開展“中國夢、勞動美、促改革、迎國慶”主題征文活動的通知9月辦公室12關于組織參加全國職業病防治知識競賽的通知10月人力資源部13關于轉發《省水利廳關于組織參加全國水利安全生產知識網絡競賽活動的通知》的通知11月安全部表2－5－14安全文化活動記錄表工程名稱：組織部門負責人參加人員活動時間活動內容活動總結備注說明：1.有關活動材料，簽到表附后。2.本表一式份，由施工單位填寫，用于存檔和備案2-9-6重大危險源檢查記錄表(明挖施工)工程名稱：檢查日期：年月日序號檢查項目可能存在的主要危險檢查要點檢查內容檢查結果備注1明挖施工：包括開挖和支護，按人質分土方和石方，按結構分邊坡和基坑高處墜落、觸電、車輛傷害、滑坡、坍塌、物體打擊、粉塵、機械傷害=1\*GB2⑴開挖深度大于4米；=2\*GB2⑵深度雖未超過4米，但地質條件和周圍環境復雜的深基作業；=3\*GB2⑶土方邊坡高度大于30米或地質缺陷部位的開挖作業石方邊坡高度大于50米；=4\*GB2⑷堆渣高度10米的挖掘作業；=5\*GB2⑸需在大于10米高排架上的支護作業開挖施工前，施工單位應掌握施工所需的工程地質、水文地質、氣象條件環境因素等勘測資料2應制定施工方案和專項安全技術措施。3開挖施工部位存在斷層、裂隙、破碎帶不良地質構造，應進行及時加固和防護4作業部位和周邊邊坡、山體存在裂痕、滑動、流土等現象，是否采取措施5軟基坑開挖支護應及時或施工質量應符合標準、規范6軟基深基坑的坑底、坑壁出現涌水、涌砂7軟基深基坑的頂部邊緣堆放材料是否超載8基坑度汛措施或應急決策是否合理可行9滑坡地段的開挖是否采取相應措施10是否存在施工用電線路絕緣不良，存在漏電風險11基礎開挖與邊坡開挖程序應遵循自上而下的原則12開挖工作與裝運作業面存在上下層垂直交叉作業，是否采取有效的防護措施13高陡邊坡處作業，應及時清除松動的土體和浮石，應及時進行安全支護14高邊坡開挖應遵循邊開邊支護的原則15是否存在不良氣候條件下進行開挖。不良氣候條件包括：5級以上大風、暴雨、雷電、雪16是否存在人工邊坡土方開挖采用掏根挖土和反坡挖土的方式17在靠近建筑物、設備基礎、路基、高壓鐵塔、電桿等建筑物附近開挖，應制定防坍塌的安全措施18高陡邊坡處作業，作業人員應按規定安全帶和安全繩19高邊坡開挖，應對邊坡進行穩定監測20是否存在在石塊滑落的方向撬挖21是否存在巖質邊坡上下層同時撬挖22支護作業前，應檢查施工區的圍巖穩定情況23支護作業應向施工作業人員進行技術交底24高邊坡開挖，每階梯開挖完成后，應進行安全處理25基坑開挖，應按規定設計安全邊坡和馬道26撬挖作業的下方應有專人監護27開挖前，應對10米范圍內浮石雜物清理干凈28開鉆前，應檢查附近巖石是否穩定，有無瞎炮29基坑（槽）開挖時，應設通行斜道或搭設梯子30開挖施工部位存在斷層、裂隙、破碎帶等不良地質構造，應對其進行及時加固和防護31土方開挖，應按規定采取固壁支撐32邊坡開挖影響交通安全時，應設置警示標志和嚴禁通行標志33高陡邊坡處作業，應分調和高程設置馬道，防護欄棚34邊坡支護時，施工單位應有專人對危石進行巡查，辨識、觀察或警戒35噴錨作業的機械設備，應設置在圍巖穩定或已經支護的安全地段36支護作業臺架安裝應牢固。2米以上的作業臺架，應安裝防護欄桿檢查人：責任人：表2－8－1安全檢查記錄表工程名稱：日期時間天氣溫度檢查部位人員、設備、施工作業及環境和條件等危險品及危險源安全情況發現的安全隱患及消除隱患的要求采取的安全措施及隱患消除情況（安全隱患未消除的，檢查人必須上報）檢查人：（簽名）說明：1.本表可用于安全檢查的刻錄2.本表單獨匯編成冊；3.本表由檢查單位填寫，用于存檔和備查。表2－8－2施工安全日志工程名稱：年月日星期.天氣：檢查日期檢查部位存在問題處理情況專職安全員：說明：1.本表單獨匯編成冊；2.本表由檢查單位填寫，用于存檔和備查。表2－8－3生產安全事故隱患排查記錄表單位名稱：工程名稱排查日期隱患部位檢查部門（人員）檢查內容被檢查部門（人員）隱患發問及其產生原因：（可以附頁）記錄人：.分析評估：整改意見：檢查負責人：.復查意見：復查負責人：.備注說明：本表一式份，由檢查單位填寫，用于歸檔和備查。檢查單位、監理機構、被檢查單位各1份。復查意見由檢查負責人或專職安全人員在整改后及時填寫。表2－8－4安全隱患整改通知項目名稱：：年月日，經檢查發現你單位施工現場存在如下隱患。請接通知后，按照“三定”要求限在月日前，按照有關安全技術規范和規程規定，采取相應整改措施，并在自查合格后，將整改完成情況及防范措施，按時反饋到通知發出單位。存在問題：檢查人：負責人（簽字）：檢查單位（蓋章）：年月日隱患單位簽收人：簽收日期：年月日整改復查情況：復查負責人：年月日說明：本表一式份，由檢查單位填寫，用于歸檔和備查。檢查單位、被檢查單位各1份表2－8－5安全隱患整改通知回復單工程名稱：致：我方接到編號為的安全隱患整改通知后，已按要求完成了整改工作，現報上，請予以復查。附：（文字資料及相片）總承包單位（項目章）項目負責人（簽字）：年月日檢查單位復查意見：復查單位負責人（簽名）：檢查單位（蓋章）：年月日說明：本表一式份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。檢查單位、監理機構各1份。回復應附整改后的圖片（用Ａ４紙打印）。表2－8－6生產安全重大事故隱患排查報告填報單位（蓋章）：單位名稱單位性質單位地址郵編主要負責人安全部門負責人聯系電話排查日期隱患類別評估等級隱患現狀及其產生原因分析隱患危害程度和整改難易程度分析隱患治理方案填表人項目負責人填表日期說明：本表一式份，由項目法人或排查單位填寫，用于歸檔和備查。排查單位填寫后，應及時報告項目法人。項目法人應及時報告項目主管部門、安全監督機構和有關部門。表2－8－7事故隱患排查記錄匯總表工程名稱：序號排查時間排查負責人安全隱患情況簡述隱患級別整改措施整改責任人處理情況復查人填表人審核人填表日期說明：本表一式份，由排查單位填寫，用于歸檔和備查。表2－8－8事故隱患排查記錄匯總表登記單位名稱：填報時間：年月日序號檢查時間隱患大類隱患中類隱患所在部位隱患類別隱患等級隱患情況具體情況及整改措施方案投入資金（元）復查驗收情況檢查人員整改責任人整改完成期限實際完成時間驗收復查責任人注：“隱患類別”按事故統計“事故類別”填寫。事故類別分為：1.物體打擊；2車輛傷害；3機械傷害；4.起重傷害；5.觸電；6.淹溺；7.灼傷；8.火災；9.高處墜落；10.坍塌；11.容器爆炸；12.中毒和窒息；13.其他。“隱患等級”分為一般、一級重大、二級重大、三級重大。隱患大類分為：1.基礎管理；2.現場管理。隱患中類為把基礎管理和現場管理再細分。基礎管理分為：1.資質證明；2.安全生產管理機構及人員；3.安全生產責任制；4.安全生產管理制度；5.安全操作規程6.教育培訓；7.安全生產管理檔案；8.安全生產投入；9.應急管理；10.特種設備基礎管理；11.職業衛生基礎管理；12.相關方基礎管理；13.其他基礎管理。現場管理分為：1.特種設備現場管理；2.生產設備設施及工藝；3.場所環境；4.從業人員人員操作行為；5.消防安全；6.用電安全；7.職業衛生現場案例8.有限空間現場安全；9.輔助動力系統；10.相關方現場管理；11.其他現場管理。2－8－8生產安全事故隱患排查治理情況統計分析月報表施工單位（蓋章）統計時段：年月日類別一般事故隱患較大、重大事故隱患隱患排查數（項）已整改數（項）整改率（%）整改投入資金排查治理較大、重大事故隱患其中：列入治理計劃的較大、重大事故隱患隱患排查數（項）已整改數（項）整改率（%）整改投入資金其中：計劃整改數（項）落實目標任務（項）落實經費物資（項）落實機構人員（項）落實整改期限（項）落實應急措施（項）落實整改資金（萬元）本月數1至本月數事故隱患排查治理情況分析：單位主要負責人（簽字）填表人：填表日期：說明：本表一式份，由排查單位填寫，用于歸檔和備查，并報項目法人。項目法人于每月15日和下一年1月31日前上報項目主管部門、安全監督機構。表2－10－1勞動防護用品采購登記臺帳工程名稱：序號采購日期名稱數量金額發票號驗收人備注說明：本表一式份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。]表2－10－2勞動防護用品發放臺帳工程名稱：序號姓名工種工作部門名稱規格型號數量發放日期使用周期領用人簽字說明：本表一式份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。表2－10－3××年度職業危害場所檢測計劃工程名稱：序號危害所在地危害場所檢測項目檢測日期檢測單位檢測依據計劃費用(元）1××項目部混凝土生產系統粉塵、噪聲、毒物××年××月××日檢測單位確定2××項目部噴砂、防腐作業粉塵、噪聲、毒物××年××月××日檢測單位確定3××項目部金屬結構制作粉塵、噪聲、毒物××年××月××日檢測單位確定4××項目部混凝土生產系統粉塵、噪聲、毒物××年××月××日檢測單位確定批準人：編制人：表2－10－4有毒有害作業場所管理臺帳工程名稱：序號場所名稱毒、害物質接觸人數檢測日期檢測結果告知牌設置數主要預防措施檢測周期備注說明：本表一式份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。表2－10－5有毒有害作業場所管理臺帳工程名稱：序號姓名性別出生年月所在項目崗位（工種）接觸有害因素名稱接觸年限體檢時間體檢結果備注正常疑似確診禁忌癥說明：本表一式份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。表2－10－6職業危害防治設備器材登記表工程名稱：序號設備器材名稱規格型號數量使用地點起用日期防治內容責任人備注填表人審核人填表日期說明：本表一式份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。施工單位監理單位各1份。表2－10－7職業危害防治設備器材登記表工程名稱：序號器具名稱器具數量校驗（維護）時間校驗（維護）結果責任人填表人：審核人：說明：本表一式份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。施工單位監理單位各1份。表2－10－15職業病危害項目申報表工程名稱：申報類別初次申報○變更申報○變更原因單位注冊地址工作場所地址企業類型大○中○小○微○行業分類法定代表人聯系電話職業衛生管理機構有○無○職業衛生管理人員專職兼職勞動者總人數職業病累計人數職業病危害因素種類粉塵類有○無○接觸人數接觸職業病危害因素總人數化學物質類有○無○接觸人數物理因素類有○無○接觸人數放射性物質類有○無○接觸人數其他有○無○接觸人數職業病危害因素分布情況作業場所名稱職業病危害因素名稱接觸人數（可重復）接觸人數（不重復）作業場所（１）作業場所（2）合計：表2－10－16建筑工人團體人身意外傷害保險投保單本投保單為×××保險合同的組成部分，對于投保單所列項目，投保人（或單位）必須據實填寫，否則保險合同自始無效。投保單位名稱單位地址施工地址資質等級施工項目名稱工程造價施工類型建筑面積施工工期年月日起年月日止，共計日項目經理聯系電話經辦人聯系電話險種名稱（主險）建筑工程團體人身意外傷害保險附加險附加意外傷害醫療保險保險份額每人死亡賠償限額人民幣20萬元每人傷殘賠償限額按傷殘比例給付，最高為人民幣20萬元每人醫療賠償限額最高人民幣3萬元保險期限自年月日零時起至工程驗收合格二十四時止收費標準○按建筑面積每平方米1.3元的標準收費○按工程造價的千分之二的比列收費○保費不足1000元的，按1000元交費保險費合計：（人民幣大寫）付款方式：○銀行轉賬○其他特別約定：投保人未交納保險費，保險公司不承擔保險責任。意外傷害醫療保險免賠額為人民幣2000元，超出部份按100%給付。合同爭議處理：○訴訟○仲裁仲裁委員會受益人指定：身故保險受益人由被保險人或投保人指定。未指定受益人的，保險公司將身保險金作為被保險人遺產處理。投保人指定或變更受益人時需經被保險人書面同意。投保人聲明：貴公司已對保險合同的條款內容履行了說明義務，并對責任免除條款履行了明確說明義務。本人已仔細閱知特別約定、理解客戶保障聲明及保險條款，尤其是責任免除、解除合同等規定，并同意遵守。所填投保單各項及告知事項均屬事實并確無欺瞞。上述一切陳述及本聲明將成為貴公司承保的依據并作為保險合同的一部分。如有不實告知，貴公司有權解除合同，并對解除合同前發生的事故不負保險責任。投保人簽章：投保申請日期：年月日表2－10－17意外傷害保險登記單工程名稱工程地點施工單位項目負責人開工日期竣工日期工程規模承險單位保險合同保險費額保險期限填表人年月日說明：本表一式份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。施工單位監理單位各1份。保險合同復印件附在表后，以備查驗。表2－10－18工傷事故報告單單位地址社會保險登記證編號受傷害職工姓名性別居民身份證號碼社會保障卡號職業/工種/工作崗位參保情況聯系電話事故時間年月日時分診治時間年月日時事故地點是否報警/安全事故報告受傷原因診治醫療機構名稱受傷部位報告人姓名報告時間聯系電話事故經過簡述：現場證明人或知情人員調查核實情況：說明：1.工作事故發生后，用人單位應當及時（重大傷亡應當在24小時內）向參保地（或注冊登記地）人力資源社會保障行政部門書面報告，市值、市開發區的用人單位可傳真至：××××－××××××××。本報告表作為申請工作認定的審核資料，由人力資源社會保障部門留存。用人單位應當自職工發生事故傷害或被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，向人力資源社會保障部門提出工傷認定申請。如未在上述規定的時限內提交工傷認定申請，在此期間發生符合《工傷保險條例》規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。表2－10－19工傷事故報告單單位名稱單位代碼聯系人單位地址聯系電話申請人姓名電話工作單位傷者姓名性別參加工作時間身份證號碼是否為農民工是否參加工傷保險社會保險號家庭住址聯系電話受傷時間主要傷情受傷部位受傷發問（地點、原因、傷害程度等）：單位意見：年月日主管部門意見：年月日人力資源社會保障行政部門認定決定：年月日注：本表一式兩份，申請人、人力資源社會保障行政部門各1份表2－11－1生產經營單位生產安全事故應急救援預案備案申請表單位名稱聯系人聯系電話傳真電子信箱法定代表人資產總額萬元行業類型從業人數人單位地址郵政編碼根據《生產安全事故應急預案管理辦法》（國家安監總局第17號），現我單位編制的：等預案報上，請予備案。（單位公章）年月日說明：本表一式份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。表2－11－2生產安全事故應急救援預案備案申請表備案編號：××××－×××××××單位名稱單位地址郵政編碼負責人經辦人聯系電話傳真你單位上報的：《生產安全事故應急救援預案》經形式審查符合要求，準予備案。（蓋章）年月日說明：1.應急預案編號由公司英文縮寫、年份和流水序號組成。2.本表一式份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。表2－11－3應急預案形式評審表評審項目評審內容及要求評審意見封面應急預案版本號、應急預案名稱、生產經營單位名稱、發布日期等內容批準頁對應急預案實施提出具體要求。2.發布單位負責人簽字或單位蓋章。目錄頁碼標注準確（預案簡單時目錄可省略）層次清晰，編號和標題編排合理。正文文字通順、放言精煉、通俗易懂。結構層次清晰，內容格式規范、圖表、文字清楚，編排合理（名稱、順序、大小等）。無錯別字，同類文字的字體、字號統一。附件附件項目齊全，編排有序合理。多個附件應標明附件的對應序號。需要時，附件可以獨立裝訂。編制過程成立應急預案編制工作組。全面分析本單位危險因素，確定可能發生的事故類型及危害程度。針對危險源和事故危害程度，制定相應的防范措施。客觀評價本單位應急能力，掌握可利用的社會應急資源情況。制定相關專項預案和現場處置方案，建立應急預案體系、充分征求相關部門和單位意見，并對意見及采納情況進行記錄。必要時與相關專業應急救援單位簽訂應急救援協議。應急預案經過評審或論證。重新修訂后評審的，一并注明。說明：1.評審意見欄填寫“符合”與“不符合”2.本表一式份，用于歸檔和備查。表2－11－4綜合應急預案要素評審表評審項目評審內容及要求評審意見總則編制目的目的明確，簡明扼要。編制依據引用的法規標準合法有效。明確相銜接的上級預案，不得越級引用應急預案。應急預案體系*能夠清晰表述本單位及應急預案組成和銜接關系（推薦使用圖表）。能夠覆蓋本單位及所屬可能發生的事故類型。應急工作原則符合國家有關規定和要求。結合本單位應急工作實際。危險性分析適用范圍范圍明確，適用的事故類型和響應級別合理。生產經營單位概況明確有關設施、裝備、設備以及重要目標場所的布局等情況。需要各方應急力量（包括外部應急力量）事先熟悉的有關基本情況內容。危險源辨識與風險分析*能夠客觀分析本單位存在的危險源及危險程度。能夠客觀分析可能引發事故的誘因、影響范圍及后果。組織機構及職責應急組織體系1.能夠清晰描述本單位的應急組織體系（推薦使用圖表）2.明確應急組織成員日常及應急狀態下的工作職責。指揮機構及職責清晰表述本單位應急指揮體系。應急指揮部門職責。各應急救援小組設置合理，應急工作明確。預防與預警*危險源管理明確技術性預防和管理措施。明確相應的應急處置措施。預警行動明確預警信息發布的方式，內容和流程。預警級別與采取的預警措施科學合理。信息報告與處置*明確本單位24小時應急值守電話。明確本單位內部信息報告的方式、要求與處置流程。明確事故信息上報的部門、通信方式和內容時限。明確向事故相關單位通告、報警的方式和內容。明確向有關單位發出請求支援的方式和內容。明確與外界新聞輿論信息溝通的責任人以及具體方式。應急響應響應分級*分級清晰，且與上級應急預案響應分組銜接。能夠體現事故緊急和危害程度。明確緊急情況下應急響應決策的原則。響應程序*立足于控制事態發展，減少事故損失。明確救援過程中各專項應急功能的實施程序。明確擴大應急的基本條件及原則。能夠輔以圖表直觀表述應急響應程序。應急結束明確應急救援行動結束的條件和相關后續事宜。明確發布應急終止命令的組織機構和程序。明確事故應急救援結束后負責工作總結的部門。后期處理1.明確事故發生后，污染物處理、生產恢復、善后賠償等內容。2.明確應急處置能力評估及應急預案的修訂等要求。保障措施明確相關單位或人員的通信方式，確保應急期間信息通暢。明確應急裝備、設施和器材及其存放位置清單，以及保證其有效性的措施。明確各類應急資源，包括專業應急救援隊伍、兼職應急隊伍的組織機構以及聯系方式。明確應急工作經費保障方案。培訓與演練*明確本單位開展應急管理培訓的計劃和方式方法。如果應急預案涉及周邊社區和居民，應明確相應的應急宣傳教育等工作。明確應急演練的方式、頻次、范圍、內容、組織、評估、總結等內容附則備案明確本預案應報備的有關部門（上級主管部門及地方政府有關部門）和有關抄送單位。符合國家關于預案備案的相關要求。制定與修訂明確負責制定與解釋應急預案的部門。明確應急預案修訂的具體條件和時限。說明：1.“*”代表應急預案的關鍵要素。如果專項應急預案作為綜合應急預案的附件，綜合應急預案已經明確的要素，專項應急預案可省略。本表一式份，用于歸檔和備查。表2－11－5現場處置方案要素評審表評審項目評審內容及要求評審意見事故類型和危險程度分析*1.能夠客觀分析本單位存在的危險源及危險程度2.能夠客觀分析可能引發事故的誘因、影響范圍及后果。3.能夠提出相應的事故預防和應急措施。組織機構及職責*應急組織體系1.能夠清晰描述本單位的應急組織體系（推薦使用圖表）2.明確應急組織成員日常及應急狀態下的工作職責。指揮機構及職責清晰表述本單位應急指揮體系。應急指揮部門職責。各應急救援小組設置合理，應急工作明確。預防與預警危險源監控1.明確危險源的監測監控方式、方法。2.明確技術性預防和管理措施。明確相應的應急處置措施。預警行動1.明確預警信息發布的方式，內容和流程。2.預警級別與采取的預警措施科學合理。信息報告與處置*1.明確本單位24小時應急值守電話。2.明確本單位內部信息報告的方式、要求與處置流程。3.明確事故信息上報的部門、通信方式和內容時限。4.明確向事故相關單位通告、報警的方式和內容。5.明確向有關單位發出請求支援的方式和內容。應急響應*響應分級*1.分級清晰，且與上級應急預案響應分組銜接。2.能夠體現事故緊急和危害程度。3.明確緊急情況下應急響應決策的原則。響應程序*1.明確具體的應急響應程序和保障措施。2.明確救援過程中各專項應急功能的實施程序。3.明確擴大應急的基本條件及原則。4.能夠輔以圖表直觀表述應急響應程序。處置措施1.針對事故各類制定的應急處置措施。2.符合實際、科學合理。3.程序清晰，簡單易行。應急應急物資與裝備保障*1.明確對應急救援所需的物資和裝備的要求。2.應急物資與裝備保障符合單位實際，滿足應急要求。說明：1.“*”代表應急預案的關鍵要素。2.本表一式份，用于歸檔和備查。表2－11－6應急預案附件要素評審表評審項目評審內容及要求評審意見事故特征*1.明確可能發生事故的類型和危險程度。清晰描述作業現場風險。2.明確事故判斷的基本征兆及條件。組織機構及職責*1.明確現場應急組織形式及人員。2.應急職責與工作職責職責緊密結合。應急處置*1..明確第一發現者進行事故初步判斷的吸報警時的必要信息。2..明確報警，應急措施啟動。應急救護人員引導、擴大應急等程序。3.針對操作程序、工藝流程、現場處置、事故控制和人員救護等方面制定應急處置措施5.明確報警方式、報告單位、基本內容和有關要求。注意事項1.佩戴個人防護用具方面的注意事項。2.使用搶險救援器材方面的注意事項。3.有關救援措施方面的注意事項。。4.現場自救與互救方面的注意事項。5.現場應急處置能力確認方面的注意事項6.應急救援結束后續處置方面的注意事項。7.其他需要特別警示方面的注意事項。說明：1.附件可根據應急工作需要而設置，部分項目可省略。2.本表一式份，用于歸檔和備查。表2－11－7生產安全事故應急救援預案評審紀要被評審單位名稱評審時間評審地點預案類別綜合預案□專項預案□現場處置方案□專家組評審意見一、與會專家認真聽取企業預案編制情況的介紹，經評審編制的綜合、專項和現場處置等預案基本符合編制導則規范，各要素構成、內容基本符合評審指南的規定。二、企業應當對應急預案進行如下修改：預案形式：1.2........綜合預案：1.2........專項預案：1.2........處置方案：1.2........附件：1.2........專家組認為，《預案》根據專家組意見進行修改完善后，施行和備案。專家組成員：專家組組長：年月日說明：1.記錄宜注明意見提出者。2.本表一式份，用于歸檔和備查。表2－11－8應急救援物資管理臺帳工程名稱：序號名稱規格型號存放地點存放時間數量領取/管理人備注說明：1.本表一式份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。施工單位、監理機構各1份。表2－11－9應急救援器材維護記錄表工程名稱：序號器材名稱編號檢查標準檢查時間檢查結果檢查人備注說明：1.本表一式份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。施工單位、監理機構各1份。表2－11－10事故應急預案演練記錄表工程名稱：組織部門預案名稱/編號總指揮演練地點起止時間參加部門及人數演練類別綜合演練□單項演練□桌面演練□現場演練□演練目的、內容：演練過程小結：演練小結：（成功經驗、缺陷和不足）整改建議：填表人審核人填表日期年月日說明：1.本表一式份，由組織演練單位填寫，用于歸檔和備查。表2－11－11應急演練評估報告演練名稱演練時間演練地點參加人數演練總結及效果評價：存在問題：改進措施]說明：1.本表一式份，由組織演練單位填寫，用于歸檔和備查。表2－11－12應急預案啟動記錄表工程名稱項目法人監理單位施工單位事故發現人事故發生時間事故發生地點：事故報告情況：事故發生情況：應急預案啟動及事故現場應急救援情況：善后處理（環境保護、監測）總結：記錄人：說明：1.本表一式份，由預案啟動單位填寫，用于歸檔和備查。表2－12－1生產安全事故快報表工程名稱事故地點事故發生時間建設單位單位負責人手機號碼監理單位單位負責人手機號碼施工單位單位負責人手機號碼事故單位概況事故現場情況事故經過簡述已造成可者可能造成的傷亡人數（包括下落不明人數）直接經濟損失（初步估計）已經采取的措施其他填表人填報單位（全稱及蓋章）說明：本表一式份，由事故單位填寫，報項目法人、項目主管部門、安全生產監督機構。施工單位、監理機構、項目法人各1份。表2－12－2職工勞動能力鑒定體檢表編號：姓名性別身份證號碼一寸近期免冠彩色照片單位騎縫章用人單位全稱鑒定類型□傷殘等級鑒定□護理依賴鑒定□醫療依賴鑒定□工作復發確認□超過醫療期確定□配置輔助器確認□供養親屬喪失勞動能力鑒定□復查鑒定，原鑒定等級及依賴情況□委托鑒定□其他認定書編號認定傷情工傷情況簡述（受傷時間、受傷情形、治療醫院、診斷傷情）：醫療專家檢查情況：醫療專家診斷結論：醫療專家簽名：年月日鑒定主檢診斷結論：（醫院蓋章）鑒定主檢簽名年月日注：本體檢表在體檢結束必須交主檢室，主檢檢查完畢方可離開，本檢查表自行帶走無效！表2－12－3職工因工傷、因病喪失勞動能力鑒定表姓名性別出生年月身份證號碼近期照片（1寸）參加工作時間病、傷前工程及職務單位個人鑒定類型1.2.3.4.病傷情況：（單位醫務部門或勞資、生產安全部門或代辦機構填寫）附屬材料1.2.3.醫療檢查和技術鑒定情況：醫療鑒定組簽章年月日評審情況和鑒定結論：符合中華人民共和國國家標準GB/和16180－2006，致殘等級為級，護理為。勞動能力鑒定委員簽單年月日經辦人：聯系電話：郵政編碼：聯系地址：注：本表一式兩份，人力資源和社會保險行政部門、經辦機構各1份表2－12－4式傷職工勞動能力復核鑒定申請表〔201〕復核號用人單位名稱職工姓名性別身份證號碼是否參加工傷保險事故或職業病診斷時間申請復核鑒定的詳細理由：申請方（個人簽字/單位蓋章）：用人單位聯系人和聯系電話用人單位詳細地址和郵政編碼工傷職工聯系人和聯系電話工傷職工詳細地址和郵政編碼附件清單1.式傷職工身份證復印件；2.工傷認定決定書復印件；3.病歷資料復印件；4.市級勞動能力鑒定結論的復印件；5.收到市級鑒定結論的依據復印件（須提供原件核對）；6.其他。提交申請時間提交人簽字接收人簽字鑒定意見：專家簽名：、、（鑒定委員會簽章）日期：年月日備注表2－12－5生產安全事故記錄表工程名稱：事故名稱發生時間地點事故類別人員傷害情況直接經濟損失事故調查組長成員結案日期事故概況事故調查處理情況填表人審核人填報日期說明：本表一式份，由事故發生單位填寫，用于歸檔和備查。表2－12－6生產安全事故登記表年度：序號事故日期事故類別事故原因事故地點事故傷害（人）直接經濟損失結案日期備注死亡重傷輕傷填表人項目經理填寫日期說明：本表一式份，由事故發生單位填寫，用于歸檔和備查。表2－12－7生產安全事故月報表填報單位：（蓋章）填報時間：年月日序號事故發生時間發生事故單位死亡人數重傷人數直接經濟損失事故類別事故原因事故簡要情況名稱類型表2－13－1安全生產標準化考核評價表單位名稱：時間：年月日考核項目標準分值自評分扣分考評得分一級二級安全生產目標（30分）目標制定6目標落實8目標監控與考核16組織機構與職責（50分）安全組織機構20安全職責30安全生產投入（50分）安全生產費用管理25安全生產費用使用25法律法規與安全生產管理（70分）法律法規、標準規范12安全規章制度19安全操作規程18評估4修訂4文件和檔案管理13教育培訓（70分）教育培訓管理10安全管理人員教育培訓10崗位操作人員教育培訓30其他人員教育培訓12安全文化建設8設備設施管理（120分）設備基礎管理30設備運行管理75設備報廢管理15施工作業安全（280分）施工現場管理和過程控制130作業行為管理90警示標志25相關方管理25變更管理10隱患排查和治理（80分）隱患排查35隱患治理35預測預警10重大危險源監控（80分）辨識與評價20登記建檔與備案10監控與管理50職業健康（60分）職業健康管理30職業危害告知和警示8職業危害申報6工傷保險16應急救援（50分）應急機構和隊伍6應急預案12應急設施、裝備、物資12應急演練10應急救援10事故報告調查和處理（30分）事故報告10事故調查和處理20績效評定和持續改進（30分）績效評定15改進15合計得分1000百分制換算100自評小組負責人簽名：參評人員簽名：考評小組負責人簽名：參評人員簽名：表2－13－2安全生產標準化持續改進情況匯總表填表時間：序號內容責任部門責任人計劃完成時間實際完成時間效果驗證1修訂《安全生產事故應急救援預案》安全部×××2修訂《職業健康管理制度》人力資源部×××3修訂《水上水下作業操作規程》××分公司安全科×××4更新《勞動合同職業危害因素告知書》人力資源部×××5加強安全教育和培訓，提高作業人員安全意識各分公司安全科×××6規范臨時用電管理各項目部×××7制定《安全管理人員隊伍建設規劃》人力資源部×××

施工現場安全生產檢查表

（企業自檢和安全監督部門復檢）工程名稱：

項目負責人（簽字）：

監理單位總監(簽字):施工單位（蓋章）:

監理單位（蓋章）:主監人：

監督員：

二OO年

月

日安全管理檢查用表

序號自檢項目自檢標準自檢得分復查得分1安全生產責任制（10分）未建立安全責任制的扣5分各級各部門未執行責任制的扣4—6分未制定各工種安全技術操作規程的扣5分未按規定配備專職安全員的扣8分管理人員責任制考核不合格的扣5分2施工組織設計（15分）施工組織設計中無安全措施扣10分施工組織設計未經審批扣5分專業性較強的項目，未單獨編制專項安全施工組織設計扣8分安全措施不全面扣2~4分安全措施無針對性扣4~6分安全措施未落實扣8分3安全技術交底（15分）無書面安全技術交底扣10分交底針對性不強扣4~6分交底不全面扣6分交底未履行簽字手續扣2~4分4安全檢查（20分）無定期安全檢查制度扣5分安全檢查無記錄扣10分安全檢查記錄不實扣10分檢查出事故隱患整改做不到定人、定時間、定措施扣5分對重大事故隱患整改通知書所列項目未如期完成扣5分5安全教育（10分）無安全教育制度扣10分新入廠工人未進行三級安全教育扣10分無具體安全教育內容扣5分變換工種時未進行安全教育扣10分每有1人不懂本工種安全技術操作規程扣1分施工管理人員未按規定進行年度培訓的扣5分6特種作業持證上崗（10分）一人未經培訓從事特種作業扣4分一人未持操作證上崗扣2分7工傷事故處理（15分）工傷事故未按規定報告扣10分發生人員傷亡事故的扣10分8安全標志（5分）無現場安全標志布置總平面圖，扣5分現場未按安全標志總平面圖設置安全標志的扣5分9合計得分場容場貌檢查用表

序號自檢項目自檢標準自檢得分復查得分1現場圍擋（10分）在市區主要路段的工地周圍未設置高于2.5m的圍擋扣10分一般路段的工地周圍未設置高于1.8m的圍擋扣10分圍擋材料不堅固、不穩定、不整潔、不美觀扣5分圍擋沒有沿工地四周連續設置的扣5分2封閉管理（10分）施工現場進出口無大門的扣5分無門衛和無門衛制度的扣5分3施工場地（15分）工地地面未做硬化處理的扣5分道路不暢通的扣5分無排水設施、排水不通暢的扣5分無防止泥漿、污水、廢水外流或堵塞下水道和排水措施的扣5分工地有積水的扣2分4材料堆放（15分）建筑材料、構件、料具不按總平面布局堆放的扣5分堆放不整齊的扣2分未做到工完場地清的扣5分易燃易爆物品未分類存放的扣5分5現場住宿（10分）在建工程兼作住宿的扣5分宿舍周圍環境不衛生、不安全的扣5分6現場防火（10分）無消防措施、制度或無滅火器材的扣10分滅火器材配置不合理的扣5分無動火審批手續和動火監護的扣5分7施工現場標牌（10分）大門口處掛的五牌一圖、內容不全，缺一項扣5分標牌不規范、不整齊的扣5分8生活設施（10分）無廁所，隨地大小便扣5分食堂不符合衛生要求扣5分無衛生責任制扣5分生活垃圾末及時清理，未裝容器，無專人管理的扣5分9社區服務（10分）無防粉塵、防噪音措施扣5分夜間未經許可施工的扣5分現場焚燒有毒、有害物質的扣5分未建立施工不擾民措施的扣5分10合計得分外腳手架檢查用表序號自檢項目自檢標準自檢得分復查得分1施工方案（10分）腳手架無施工方案的扣10分腳手架高度超過規范規定無設計計算書或未經審批的扣10分施工方案，不能指導施工的扣8