病歷質控理論知識考核試題一、單選題1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（）[單選題]*A、提示疾病主要屬何系統B、提示疾病的急性或慢性C、指出發生并發癥的可能D、指出疾病發熱發展及預后√E、文字精練、術語準確2、病程記錄書寫下列哪項不正確（）[單選題]*A、癥狀及體征的變化B、體檢結果及分析C、各級醫師查房及會診意見D、每天均應記錄一次√E、臨床操作及治療措施3、病歷書寫不正確的是（）[單選題]*A、入院記錄需在24小時內完成B、出院記錄應轉抄在門診病歷中C、接收記錄有接受科室醫師書寫D、轉科記錄由原住院科室醫師書寫E、手術記錄凡參加手術者均可書寫√4、有關病歷書寫不正確的是（）[單選題]*A、首次由經管的住院醫師書寫√B、病程記錄一般可2-3天記錄一次C、危重病人需每天或隨時記錄D、會診意見應記錄在病歷中E、應記錄各項檢查結果及分析意見5、下列哪項不是手術同意書中包含的內容（）[單選題]*A、術前診斷、手術名稱B、上級醫師查房記錄√C、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險D、患者簽署意見并簽名E、經治醫師或術者簽名6、下列關于搶救記錄敘述不正確的是（）[單選題]*A、指具有生病危險（生命體征不平穩）病人的搶救B、每一次搶救都要有搶救記錄C、無記錄者不按搶救計算D、搶救成功次數:如果病人有數次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗√7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）[單選題]*A、讓患者盡量使用醫學術語√B、不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡C、應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范D、文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確8、術后首次病程記錄完成時限為（）[單選題]*A、術后6小時B、術后8小時C、術后10分鐘D、術后即刻√E、術后24小時9、病歷管理制度的目的是什么（）[單選題]*A、維護醫患雙方合法權益B、保障醫療質量和醫療安全C、實現醫療服務行為可追溯D、以上都是√10、住院期間，病歷保管的責任部門是哪個（）[單選題]*A、病區√B、病案室C、門診部D、醫務科11、住院病歷保存不少于（）[單選題]*A、15年B、20年C、25年D、30年√12、問診正確的是（）[單選題]*A、您心前區痛放射到左肩區嗎B、你右上腹痛反射到右肩痛嗎C、解大便有里急后重嗎D、你覺得主要是哪里不適√E、腰痛反射到大腿內側痛嗎13、死亡病歷討論記錄應在多長時間內完成（）[單選題]*A、7天√B、9天C、14天D、3天E、24小時14、下列義務人員哪些有審簽院外會診的權利（）[單選題]*A、科主任√B、經管主治醫師C、副主任醫師D、主任醫師15、病史的主題部分，應記錄疾病的發展變化的全過程是指（）[單選題]*A、主訴B、現病史√C、既往史D、個人史E、家族史16、患者對青霉素、碳胺過敏應記錄于（）[單選題]*A、主訴B、現病史C、既往史√D、個人史E、家族史17、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（）[單選題]*A、主訴B、現病史C、既往史D、個人史√E、家族史18、轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后（）小時內完成[單選題]*A、8小時B、24小時√C、48小時D、72小時E、6小時19、病情穩定的慢性病患者至少（）天記錄一次病程[單選題]*A、3天√B、1天C、2天D、4天E、5天20、患者住院時間較長，應有經治醫師（）作為病情及診療情況總結。[單選題]*A、每月√B、兩月一次C、由上級醫師決定時間長短D、病情穩定可不做階段小結21、首次病程記錄的時間要精確到（）[單選題]*A、小時B、分鐘√C、秒鐘D、不必記錄時刻22、有創診療操作記錄應在操作完成（）后完成[單選題]*A、1小時B、2小時C、3小時D、即刻√23、科間會診一般應在（）內完成[單選題]*A、24小時√B、48小時C、72小時D、15分鐘二、多選題1、既往史病史包括下列哪幾項（）[多選題]*A、傳染病史及接觸史√B、手術外傷史√C、家族遺傳病史D、局灶病史√E、預防接種時及藥物過敏史√2、下列哪些內容應另立專業書寫（）[多選題]*A、會診記錄√B、麻醉記錄√C、術前討論記錄√D、階段小結E、出院小結√3、下列哪些手術應具術前討論記錄（）[多選題]*A、胃大部切除√B、胃癌手術√C、食道癌手術√D、患者病情較重難度大的手術√4、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療意義（）[多選題]*A、一級護理的病人√B、危重病人√C、病情可能變化的病人√D當天術后的病人√E、醫院內感染的病人5、現病史內容包括（）[多選題]*A、發病情況主要癥狀特點及其發展變化情況√B、伴隨癥狀√C、診療經過及結果√D、與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結果√E、性別、年齡、職業6、住院志的書寫形式包括（）[多選題]*A、入院記錄√B、再次或多次入院記錄√C、24小時內入出院記錄√D、24小時內入院死亡記錄√E、死亡病例討論記錄7、使用人體植入物或特殊物品時，應記錄（）[多選題]*A、名稱√B、型號√C、使用數量√D、廠家√E、地址8、死亡病例討論記錄，討論的內容包括（）[多選題]*A、疾病的診斷√B、疾病的治療√C、死亡原因√D、死亡診斷√E、死亡時間9、輸血治療之情同意書，記錄的內容包括（）[多選題]*A、住院病歷號√B、診晰√C、輸血指征√D、輸血前有關檢查√10、門診病歷包含（）[多選題]*A、病歷首頁√B、病歷記錄√C、檢驗報告單√D、檢查報告單√11、病歷書寫應當做到哪些要求（）[多選題]*A、客觀√B、真實√C、準確√D、及時√E、完整√F、規范√12、病歷歸檔管理的具體要求是什么（）[多選題]*A、出院病案必須在病人出院后3日內歸入病案室√B、每月3日前完成上一個月出院病案的上交工作√C、病案室管理人員收集歸檔病歷時，應與各臨床科室認真核對后當面簽收√D、各病區應在48小時內歸入病歷中收到的各種檢驗和檢查報告單E、對已歸檔病歷而滯留在病區的各種檢驗和檢查報告單，病區應及時到病案室將其歸入患者的病歷中√測驗1、首頁入院病情填寫正確的是（）[多選題]*A、1有：本條出院診斷在入院時就已明確√B、2臨床未確定：本條出院診斷入院時懷疑√C、3情況不明：本條診斷在住院期間發現的診斷√D、4無：在住院期間新發生的診斷√2、關于首頁手術及操作名稱的填寫正確的是（）[多選題]*A、手術及操作名稱一般由部位、術式、入路、疾病性質等要素構成√B、主要手術首先選擇與主要診斷相對應的手術√C、一般是技術難度最大、過程最復雜、風險最高的手術，應當填寫在首頁手術操作名稱欄中第一行√D、既有手術又有操作時，按手術優先原則，依手術、操作時間順序逐行填寫√3、輸血記錄包括（）[多選題]*A、輸血原因及指征√B、輸注成分、血型和數量√C、輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應√D、輸血時間√E、輸血后評價√4、醫療事故分級（）[多選題]*A、一級醫療事故-造成患者死亡、重度殘疾的√B、二級醫療事故-造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的√C、三