毛以林教授治療擴張型心肌病驗案3則

毛益林教授是湖南中醫藥大學博士點帶頭人，湖南省著名中醫，國家級中醫臨床人才。從醫30余載，擅長以中醫藥治療心血管疾病。筆者有幸跟師侍診學習，受益匪淺。現將毛教授治療擴張型心肌病典型病案3則介紹如下。1心功能損害—典型病例例1：李某，男，57歲，2021年2月18日初診。胸悶氣短伴雙下肢水腫1個月，加重1周。患者于2021年1月因“胸悶氣促伴雙下肢水腫10余天”于長沙市某西醫院住院治療，心臟彩超示：（1）全心擴大；（2）左心功能不全（LVD60mm,LA52mm,PA26mm,EF46%,FS30%），予以對癥治療，病情好轉后出院。出院后患者每日服用奧美沙坦酯片20mg、琥珀酸美托洛爾片47.5mg及螺內酯20mg。近1周，患者胸悶氣短明顯，活動后尤甚，心悸，咳嗽，咳白色泡沫痰，口干，喜涼飲，腹脹，納欠佳，乏力，夜寐差，小便黃，大便正常，雙下肢輕度凹陷性水腫。舌質淡紅、苔白膩，脈沉細或結。Bp:150/100mmHg。西醫診斷：擴張型心肌病，慢性心力衰竭，陣發性心房顫動，心功能Ⅲ級；中醫診斷：心脹，辨證為宗氣虧虛，水飲內停。治法：大補宗氣，健脾利水。方選升陷湯合生脈散加減，藥用：黃芪、茯苓、薏苡仁各30g，人參、桔梗、麥冬、姜皮、大腹皮、丹參、甘草各10g，五味子6g，升麻、柴胡各5g。7劑，每日1劑，水煎分早晚溫服。2月25日二診：藥后胸悶氣短較前緩解，偶咳嗽，咳少量泡沫痰，納差，仍感腹脹，偶感心慌，夜寐欠安，二便調，舌脈如前。初診方加白術15g。繼服30劑。3月25日三診：藥后腹脹、痰多癥狀消失，無其他不適。BP:120/80mmHg。復查心臟彩超：（LVD56mm,LA42mm,PA22mm,EF60%,FS32%)(1）左心增大，（2）二、三尖瓣反流，（3）肺動脈瓣反流，（4）主動脈彈性下降。二診方去白術，加三七粉（沖服）5g。繼服30劑。4月29日四診：藥后水腫消失，行走快或勞累時氣短，無心悸，無胸悶胸痛，晨起偶有雙手麻木，無口干口苦，納寐可，二便可。偶有咳嗽，有少量白痰，無咽癢咽痛。BP:105/83mmHg。舌質淡紅、苔薄白，脈沉細。三診方去姜皮、大腹皮。繼服30劑以鞏固療效。藥后隨訪，患者病情穩定。按：心悸勞則發作，心氣虛無疑。胸悶短氣動則加重，故為肺氣虛。心肺氣虛，當求之于宗氣，宗氣乃胸中之大氣，是臟腑功能活動形成的后天之氣。《靈樞經·邪客》篇云：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉。”心肺功能活動有賴于宗氣的激發與推動。故先予升陷湯去知母加人參升補宗氣例2：林某某，男，69歲，2021年4月27日初診。胸悶、心悸時作時止10余年。現氣短不得平臥，無胸痛，畏寒，腹脹，納差，雙下肢水腫，夜間尤甚，口干，喜熱飲，小便可，大便稀，寐尚可。舌質淡紅、苔黃膩，脈沉細微。在某醫院明確診斷為“擴張型心肌病”，有“高血壓2級高危組”病史，目前口服“培哚普利叔丁胺片2mg,Qd，美托洛爾緩釋片11.87mg,Qd，心力丸0.08g,Tid”。西醫診斷：擴張型心肌病，慢性心力衰竭心功能Ⅲ級；中醫診斷：心脹，辨證為陽氣虧虛，水飲內停。治法：溫陽利水，升補宗氣。方選真武湯、五苓散合升陷湯加減，藥用：黃芪、茯苓、薏苡仁各30g，豬苓20g，附片（先煎）、干姜、桂枝、澤瀉、白術、人參、桔梗各10g，升麻、柴胡各5g。14劑，每日1劑，水煎分早晚溫服。5月11日二診：藥后心悸好轉，雙下肢水腫下午甚，畏寒惡熱，余無明顯改變。初診方改黃芪50g，加姜皮、大腹皮各10g。30劑。6月10日三診：藥后畏寒明顯緩解，雙下肢水腫消失，仍有心悸，畏寒，治療期間感冒2次，尚有咳嗽無痰，納寐可，二便調。舌質淡紅、苔薄白，脈沉細。前二診方去澤瀉、白術，加丹參10g。繼服14劑，以固療效。按：患者畏寒，喜熱飲，兼有水腫，提示患者為陽虛水停所致。治療大法應以溫陽化飲利水為主，方選真武湯去白芍，因其陰柔酸斂，不利于溫陽。加干姜以增強附子溫陽作用。合用五苓散以溫陽化氣利水，方用大劑量茯苓、薏苡仁以健脾滲濕。患者氣短、提氣不上，為典型的宗氣下陷之表現，故合用升陷湯以升補宗氣。二診患者心慌緩解，仍水腫，考慮為氣不化飲，加大黃芪之用量與茯苓配伍增強健脾利水。張景岳云：“治水者必先治氣，若氣不能化，則水不能利”。佐以生姜皮、大腹皮，借“以皮行皮”之意以利水消腫。三診患者水腫已除，故去澤瀉、白術淡滲利濕之品。仍感心慌，故加用丹參以活血通脈。例3：宋某某，男，27歲，2019年8月23日初診。胸悶氣促7個月，加重1個月。經檢查確診為擴張性心肌病。癥見形體肥胖，偶感胸悶，活動后氣促尤甚，雙下肢輕度水腫，納差，口干口苦，夜寐尚可，大便溏，日行4～5次，小便可，舌質淡紅、苔黃膩，脈沉。檢查心臟彩超（2019年8月1日）結果示：LA48mm,LV59mm,RA41mm,RV41mm,IVS12mm,LVPW12mm,EF35%,FS17%。全心增大，左室壁增厚，室壁運動彌漫性減弱，二尖瓣中-重度返流，三尖瓣中度返流，肺動脈高壓（約59mmHg），左心功能減退。西醫診斷：擴張型心肌病；中醫診斷：心脹，辨證為痰瘀阻絡。治法：化痰祛瘀，活血通絡。方選溫膽湯加減，藥用：茯苓、黃芪、薏苡仁、山楂、雞矢藤各30g，蒼術20g，法半夏、竹茹、枳實、陳皮、神曲、荷葉、炙甘草各10g，人參6g。14劑，每日1劑，水煎分早晚溫服。9月6日二診：藥后胸悶癥狀稍緩解，下肢水腫消退，面色差，偶感短氣，乏力，心率45次/min，大便溏，小便可。初診方改人參10g，加升麻、柴胡各5g，桔梗10g，桂枝3g。繼服14劑。10月8日三診：體重減10kg，精神可，癥狀基本消失。復查心臟彩超（2019年10月6日）結果示：LA41mm,LV57mm,RA35mm,RV35mm,IVS12mm,LVPW12mm,EF58%,FS31%。全心增大（左心為主），左室壁增厚，二尖瓣中-重度返流，三尖瓣中度返流，肺動脈高壓約45mmHg，左心功能正常。調方藥用：雞矢藤、山楂各30g，蒼術20g，茯苓15g，竹茹、枳實、陳皮、法半夏、神曲、荷葉、炙甘草各10g，澤瀉6g。30劑。11月8日四診：藥后癥狀消失，無其他不適。三診方去澤瀉，加郁金、丹參各10g。繼服30劑鞏固治療。2020年9月3日五診：因尿酸高前來復診，納寐可，二便調，無特殊不適。舌質淡紅、苔薄白，脈沉。復查心臟超聲（2020年8月3日湘潭市第三人民醫院）結果示：LA40mm,LV52mm,RA32mm,RV32mm,IVS12mm,LVPW12mm,EF67%,FS37%。左房增大，右房稍大，左室壁增厚，二尖瓣中度返流，三尖瓣輕-中度返流，左心功能正常。四診方加山慈菇、萆薢各10g，土茯苓30g。繼服20劑。3個月后電話隨訪，患者復查心臟彩超各數值均在正常范圍內，囑患者適當運動，控制飲食。按：患者胸悶，氣促，雙下肢水腫，辨病為心脹。患者形體肥胖，平素嗜食肥甘厚膩之品，使脾失健運，水濕停滯，聚濕生痰。痰氣郁結，日久成瘀，郁而化熱，停于心胸。結合患者舌象苔黃膩，提示體內多痰濕。《瀕湖脈訣》云：“脾無留濕不生痰，故脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。且患者便溏，乃脾虛之象。脾主運化，脾氣虛弱或水濕壅盛困脾，運化不及則聚濕成痰。該病病位在心，治療以化痰祛瘀、活血通絡為主。方予溫膽湯（法半夏、竹茹、枳實、陳皮、茯苓）滌痰化濕。配伍蒼術燥濕健脾，雞矢藤、山楂、神曲消積去滯化痰，荷葉降脂瘦身。患者活動后感氣促甚，此為氣虛之證，配伍黃芪、白參補氣養心。二診服前方后胸悶、雙下肢水腫癥狀好轉，表明藥中病機。偶感提氣不上，乃氣虛之證。宗氣為胸中之大氣，宗氣虧虛則易出現氣短、乏力。故合用升陷湯加減（黃芪、白參、升麻、柴胡、桔梗）升補宗氣，加用桂枝溫陽通脈。大便雖溏，次數明顯較前減少，仍為脾虛所致，繼續前方治療大法。三診服前方后癥狀好轉，無氣短不適，仍守前方。四診服藥后癥狀好轉，繼續前方治療大法，加用郁金行氣化痰，丹參活血通絡，祛瘀生新。2治療擴張型心肌病擴張型心肌病（dilatedcardiomyopathy,DCM）是指單側或雙側心室明顯擴大為主要特征的心肌病，伴有不同程度的心肌肥厚，導致心室收縮功能障礙。臨床表現為心臟擴大、心律失常、心力衰竭、猝死等。目前該病發病機制尚未明確，西醫對該病無特效治療方案，僅以對癥治療為主，且需長期服藥，部分患者不能耐受藥物副作用，導致生活質量降低。該病的治療目標主要是阻止心肌損害，控制心律失常，預防猝死，