橈骨遠端骨折有限切開復位外固定架聯合克氏針固定術后功能恢復的多因素分析

動脈遠端骨折是上肢骨折中最常見的類型，由青少年和老年人引起。發病率約為1.1萬，占四肢骨折的17%。1數據和方法1.1橈骨遠端骨折患者的臨床資料收集大連醫科大學附屬第二醫院骨外科2010年1月~2014年1月收治的107例橈骨遠端骨折患者的骨密度、優勢手、骨折類型、創傷能量、受傷至手術時間、是否合并尺骨莖突骨折、外固定架固定時間、克氏針固定時間等信息(表1)。1.2術后功能檢查及療效評定此107例橈骨遠端骨折均采用有限切開復位外固定架聯合克氏針固定治療(圖1)。術中嚴格按照如下標準復位:關節面臺階<2mm;橈骨徑向長度丟失<5mm;掌傾角丟失<5°,尺偏丟失<10°。手術均由1位具有20年以上工作經驗的副高級別以上骨科醫師主刀完成。術后第4周調整支架,將腕關節固定于功能位。術后第2d即開始指導患者行患肢肩關節、肘關節及指間關節的主、被動屈伸功能鍛煉。術后6~8周拍X線片根據骨折愈合情況去除外固定架,去除外固定架后即指導患者進行標準化的腕關節及手部功能鍛煉,并要求每天至少進行1h的訓練時間。術后8~12周根據骨折愈合情況拔除克氏針。收集患者術后3、6、12個月時的腕關節活動度、手的握力及Michigan功能評分。在3、6、12個月復查時對腕部活動度和握力進行測定,并在每次復查后給予Michigan手部功能問卷表調查腕關節功能。握力是在肘關節屈曲90°、前臂旋轉中立位,用關節活動度測量尺測定,并將測定值轉換為健側手握力的百分值。用標準的關節活動度測角儀對手腕的運動范圍進行測定,將測定值轉換為健側手腕活動度的百分值。1.3橈骨遠端骨折手術影響功能恢復的多因素分析數據采用雙人雙錄入校對,SPSS17.0軟件進行統計學分析,計量資料采用均數±標準差(ue0af±s)表示,計數資料采用單因素回歸分析確定預測變量(性別、年齡、骨密度、優勢手、骨折類型、創傷能量、受傷至手術時間、是否合并尺骨莖突骨折、外固定架固定時間、克氏針固定時間和因變量(腕關節活動度、手的握力及Michigan功能評分)之間的關系,將P<1的預測變量列入多因素回歸模型中,以避免過度擬合。用多因素線性回歸分析確定橈骨遠端骨折術后不同階段影響功能恢復的獨立預測因素和混雜因素。功能恢復值為每個時間段患側的Michigan得分與健側的比值。R2結果2.1術后處理及療效在術后12個月的隨訪中,2例患者術后出現釘道感染,均為淺表性感染,及時對感染傷口進行清創換藥、敏感抗生素治療后,感染均得到控制;2例患者術后1個月時出現輕度螺紋松動,及時用石膏托輔助加強固定,術后3個月時顯示骨折骨性愈合;1例患者后期發展為腕管綜合征,應用皮質類固醇激素治療后緩解;1例出現復雜區域疼痛綜合征(CRPS),予理療和藥物治療后好轉;1例出現粘連性肩關節囊炎,經予患側肩關節在安全活動范圍內功能鍛煉。在12個月的隨訪中,腕關節握力、活動度、Michigan得分有持續改善的趨勢(表2)。2.2損傷、嚴重骨折類型、外固定架固定時間及功能評分的影響患者年齡增加、骨密度減少、高能量損傷、嚴重的骨折類型、外固定架固定時間長,骨折術后3個月時握力顯著減小;6個月時,握力減小與年齡增加、骨密度減少、高能量損傷、嚴重的骨折類型密切相關;在骨折術后12個月時,握力減小只與年齡增加、骨密度減少有關。高能量損傷、嚴重骨折類型、外固定架固定時間較長的橈骨遠端骨折患者,術后3個月時的腕關節活動范圍顯著減少;而骨折術后6個月、12個月時的腕關節活動度只與骨折類型有關。在骨折術后3個月時,高能量損傷、嚴重骨折類型及外固定架固定時間長影響腕關節功能評分;6個月時,腕關節功能評分與創傷能量和骨折類型相關;而在骨折術后12個月時,影響腕關節功能的主要是年齡和骨密度(表3)。2.3影響關節功能恢復的相關因素分析根據多元回歸分析,嚴重的骨折類型、高能創傷和外固定架固定時間長者在術后3個月時腕關節功能減退(R3功能恢復的影響因素本研究根據不同患者的特點和創傷的類型,主要關注腕關節功能恢復率。研究表明,橈骨遠端骨折術后1年內功能得到持續改善,高能量創傷和嚴重骨折類型在術后早期影響腕關節功能,但在骨折術后1年時,年齡增加、骨密度減小與腕關節功能降低有關。作為上肢最常見的骨折,橈骨遠端骨折在絕經后潛在骨質疏松的女性患者中發生率較高年齡增長是降低術后12個月時腕部功能的重要影響因子。老年患者通常有骨質疏松,低能量的損傷即能引起骨折,因而老年人橈骨遠端骨折發生率較高。盡管老年骨質疏松癥患者容易出現更為嚴重類型的骨折,但在控制骨折類型和骨質疏松的情況下,本研究發現年齡與功能延遲恢復有重要關聯。老年患者骨折愈合時間延長,自身對功能追求較年輕人低,同時功能鍛煉意愿和依從性較差,從而影響腕關節功能的恢復。另外,骨折延遲愈合必然延長固定制動時間,復位不佳造成早期關節疼痛也是減弱患者功能鍛煉意愿的原因,因此老年患者功能恢復效果差骨折類型只與術后6個月內的Michigan得分有關,而與腕關節功能的減退或喪失沒有直接關系。換句話說,累及關節面的橈骨遠端骨折與以后關節面的不平整相關外固定架固定時間只影響術后3個月內的腕關節活動度、握力及腕關節功能評分,而與遠期的腕關節功能沒有明顯的相關性。這可能是鼓勵患者早期活動的結果。克氏針的固定時間與術后3、6、12個月時的腕關節活動度、握力、腕關節功能評分均沒有顯著相關性,這可能是克氏針沒有固定橈腕關節及下尺橈關節的結果。橈骨遠端骨折通常合并有尺骨莖突的骨折。本研究的107例患者中,有63例合并尺骨莖突骨折,占所有骨折的59.8%,這與SouerJS等本研究局限性:(1)無法評估受傷前的功能狀態,而不同的術前功能狀態可能對患者的恢復過程是有影響的。即在每個測量時間里,通過患側腕與健側腕的Michigan得分比值來評估功能狀態;(2)隨訪時間只有1年,沒有對術后1年以后的功能進行隨訪調查,無法更好的了解遠期功能恢復情況;(3)缺乏尺骨莖突骨折行手術治療組做為對照,有待進一步深究;(4)橈骨遠端