城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險專家講座第1頁2第一部分醫(yī)療保險基本理論和我國醫(yī)療保險發(fā)展歷史1.醫(yī)療保險基本理論目錄2.我國醫(yī)療保險制度概況城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險專家講座第2頁幾個主要術語：起付線、共付百分比、最高限額、賠償范圍我國醫(yī)療保障體系采取3+1醫(yī)保結構起付線：醫(yī)療保險給予費用報銷門坎，醫(yī)療費用在起付線以下由患者自付，起付線以上由醫(yī)?；鸢窗俜直葓箐N共付百分比:起付線以上由患者和醫(yī)?；鸱謩e支付百分比最高限額：一年內醫(yī)療保險報銷最高額度賠償范圍：由省、市人社部、衛(wèi)生部等要求能夠報銷醫(yī)療診療項目、藥品、醫(yī)療設備范圍1.1醫(yī)療保險基本理論城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險專家講座第3頁我國醫(yī)療保障體系采取3+1醫(yī)保結構“3”指城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療保險“1”指城鎮(zhèn)和農村醫(yī)療救助系統(tǒng)1.2我國醫(yī)療保險制度概況醫(yī)療保險類型參保對象資金起源覆蓋百分比（或人數(shù)）覆蓋率城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)職員個人+用人單位2.37億97%個體工商戶和自由職業(yè)者全部由個人支付城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)未就業(yè)人員（含在校學生)個人+各級政府補助1.94億新型農村合作醫(yī)療保險農村戶籍人口個人+各級政府補助8.36億96%城鎮(zhèn)醫(yī)療救助制度城鎮(zhèn)低保家庭、五保戶和其它經濟困難家庭組員各級政府財政+慈善捐贈--城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險專家講座第4頁1.2我國醫(yī)療保險制度概況數(shù)據(jù)起源：年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險專家講座第5頁6目錄2.1.背景介紹第二部分城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險2.2.基本標準2.3.參保對象2.4.基金籌資和管理2.5.參保職員醫(yī)保待遇2.6.醫(yī)療服務管理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險專家講座第6頁1998年之前實施公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度勞保醫(yī)療，指職員就醫(yī)時除交掛號費外，其它醫(yī)療費用全部由企業(yè)負擔。企業(yè)職員供養(yǎng)直系親屬，還可享受勞保醫(yī)療補助待遇公費醫(yī)療，即指對政府機關及下屬事業(yè)單位、社會團體等員工實施無償醫(yī)療，資金主要起源于各級財政勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療存在主要弊端：對單位和個人沒有約束力，造成過分醫(yī)療，資源浪費企業(yè)負擔過重是計劃經濟條件下制度，和我國新建立市場經濟不符合2.1背景介紹城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險專家講座第7頁為了降低醫(yī)療費用、減輕企業(yè)負擔及適應市場經濟需要，從80年代開始探索醫(yī)療保險制度改革1989年起，在吉林四平、遼寧丹東、湖北黃石、湖南株洲進行醫(yī)保改革試點1994年起，在江蘇鎮(zhèn)江、江西九江進行社會統(tǒng)籌和個人賬戶管理改革試點1998年國務院公布《國務院關于建立城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險制度決定》全國范圍內實施并不停完善城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險制度2.1背景介紹（續(xù)）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險專家講座第8頁92.2開展城鎮(zhèn)職員醫(yī)?；緲藴?/p>

各地域能夠依據(jù)當?shù)亟洕鷹l件確定資金收繳情況，并依據(jù)醫(yī)保資金情況確定醫(yī)保報銷范圍、報銷百分比，如，上海經濟水平較高，單位和職員繳納資金較多，醫(yī)保報銷百分比相對比較高。實施屬地管理，即職員能夠參加單位所在城市醫(yī)保。1、基本醫(yī)療保險水平要與社會主義初級階段生產力發(fā)展水平相適應2、基本醫(yī)療保險費由用人單位和職員雙方共同負擔3、基本醫(yī)療城鎮(zhèn)全部用人單位及其職員都要參加基本醫(yī)療保險，實施屬地管理4、保險基金實施社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結合實施城鎮(zhèn)職員醫(yī)保基本標準城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險專家講座第9頁不一樣城市醫(yī)保繳費和醫(yī)療保障水平比較2.2.開展城鎮(zhèn)職員醫(yī)?；緲藴剩ㄕ呓庾x）城市單位繳費百分比三級醫(yī)療機構住院報銷起付線（元）三級醫(yī)療機構住院報銷百分比上海12%850-95085%-92合肥8%60080-90%徐州7%90080-91%南昌6%850-950參考文件：上海、徐州、合肥、南昌城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險方法城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險專家講座第10頁112.2開展城鎮(zhèn)職員醫(yī)保管理部門制訂基本醫(yī)療服務范圍、標準和醫(yī)藥費用結算方法，制訂國家基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準及對應管理方法制訂定點醫(yī)療機構和定點藥店資格審定方法勞動保障部、衛(wèi)生部及相關部門制訂定點藥店購藥藥事事故處理方法國家藥監(jiān)局因為絕大部分醫(yī)生都沒有實施過術中放療，所以無法確定新產品對實施術中放療是否有幫助。省市勞動保障部門因為絕大部分醫(yī)生都沒有實施過術中放療，所以無法確定新產品對實施術中放療是否有幫助。社會保險經辦機構中央政府主要負責制訂城鎮(zhèn)職員醫(yī)?；緲藴?、標準相關法規(guī)地方政府依據(jù)中央公布相關文件，制訂實施詳細細則，以及監(jiān)督執(zhí)行參考文件：《國務院關于建立城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險制度決定》城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險專家講座第11頁城鎮(zhèn)全部用人單位及其職員，包含企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職員，都要參加基本醫(yī)療保險。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職員、城鎮(zhèn)個體經濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險，由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府決定參考文件：《國務院關于建立城鎮(zhèn)職員基療保險制度本醫(yī)決定》2.3參保對象城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險專家講座第12頁各種類型城鎮(zhèn)職員參保繳費和醫(yī)保待遇情況（以上海為例）：2.3參保對象（續(xù)）對象繳費待遇企業(yè)員工個人+單位基本醫(yī)保按要求報銷自由職業(yè)者和個體經濟組織個人基本醫(yī)保按要求報銷退休職員不用繳費基本醫(yī)保按要求報銷公務員、事業(yè)單位在編員工不用繳費或個人+單位+財政補助公費醫(yī)療或基本醫(yī)保+公務員醫(yī)保補助傷殘軍人單位+個人，無勞動能力者由財政支付基本醫(yī)保+軍人醫(yī)療補助離休干部、老紅軍不用交全額報銷城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險專家講座第13頁以市為統(tǒng)籌單位，也能夠縣（市）為統(tǒng)籌單位，單位和個人一起繳納，按月繳費，單位交納本單位員工工資總額6%左右，員工交本人工資2%，退休人員不需繳費。伴隨經濟增加繳費率能夠增加實施統(tǒng)帳結合，即“統(tǒng)”指社會統(tǒng)籌基金，“帳”指個人賬戶

醫(yī)保資金起源

2.4.1資金籌集方法30%左右職員繳納工資2%社會統(tǒng)籌基金個人賬戶單位繳納職員工資總額6%左右70%左右參考文件：《國務院關于建立城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險制度決定》城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險專家講座第14頁2.4.2城鎮(zhèn)職員醫(yī)保資金現(xiàn)實狀況《年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，

從年起到年城鎮(zhèn)職員醫(yī)?；鹗杖肱c支出一直增加，這與醫(yī)保覆蓋率提升相關，城鎮(zhèn)醫(yī)保結余資金達超出3000億元，為提升醫(yī)療保障水平提供資金支持數(shù)據(jù)起源：年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險專家講座第15頁實施統(tǒng)帳結合，即社會統(tǒng)籌和個人賬戶，統(tǒng)籌基金和個人帳戶要劃定各自支付范圍，分別核實，不得相互擠占個人賬戶資金是個人全部，不得提取現(xiàn)金，但可結轉使用和繼承社會統(tǒng)籌資金由醫(yī)保機構統(tǒng)一管理，專款專用2.4.3醫(yī)?；鸸芾眍愋推鹪从猛緜€人賬戶個人繳納資金+單位繳納30%門診治療及住院治療自付部分社會統(tǒng)籌基金單位繳納住院、特殊病種門診醫(yī)療費城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險專家講座第16頁17統(tǒng)籌基金使用示意圖

統(tǒng)籌基金詳細起付標準、最高支付限額以及在起付標準以上和最高支付限額以下醫(yī)療費用個人負擔百分比，由各地域依據(jù)以收定支、收支平衡標準確定補充保險處理主要由統(tǒng)籌基金支付，個人負擔一定百分比個人帳戶支付或個人自負2.4.4社會統(tǒng)籌基金使用起付線年工資10%左右最高自付限額年工資4倍左右城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險專家講座第17頁......處理參保職員門診或小額醫(yī)療費用，同時為職員年老體弱時積累部分資金個人帳戶基金只能用于支付在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生，符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目范圍、醫(yī)療服務設施標準所要求項目范圍內醫(yī)藥費用個人消費采取劃賬形式，由醫(yī)保經辦機構定時與定點醫(yī)療機構和定點藥店結算。個人賬戶標準上不得提取現(xiàn)金，禁止用于醫(yī)療保障外消費支出。2.5.5個人賬戶使用和管理建立個人賬戶目標個人賬戶使用個人賬戶管理參考文件：關于加強城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險個人帳戶管理通知[文號:勞社廳發(fā)〔〕6號城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險專家講座第18頁2.5.6醫(yī)?；鹆鲃訄D醫(yī)保基金統(tǒng)籌賬戶

個人賬戶門診費用、大病門診和住院費用中自付部分大病門診、住院統(tǒng)籌基金支付部分個人上年度月平均工資2%本單位上年度員工月平均工資總和6%城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險專家講座第19頁參加醫(yī)療保險目標是在疾病發(fā)生時得到一定經濟賠償，即保險機構依據(jù)參保人員病情、醫(yī)療費用，及賠償標準給予報銷城鎮(zhèn)基本職員醫(yī)保報銷需條件以下：在職必須是在定點醫(yī)療機構就醫(yī)、或者是在定點藥店配藥；必須在要求基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務設施標準和藥品目錄范圍內各統(tǒng)籌地域依據(jù)“以收定支，略有結余”標準確定報銷百分比相關人員醫(yī)療待遇2.5參保職員醫(yī)療待遇城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險專家講座第20頁醫(yī)保報銷藥品2.5.1職員醫(yī)保藥品報銷范圍國家醫(yī)保目錄=甲類+乙類（2151)甲類（503）乙類（1624）國家基本藥品(497）醫(yī)保報銷藥品目錄

醫(yī)保藥品目錄=甲類+乙類國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(版)包含藥品2151個（包含20個限工傷保險，4個僅限生育保險藥品），其中甲類503個(100%報銷)，乙類1624個(70-80%報銷)。各地可依據(jù)本身情況對藥品進行增減，但增減數(shù)量不得超出藥品總數(shù)15%。國家基本藥品目錄國家基本藥品目錄（年，基層醫(yī)院版包含497個藥品品種,全部納入醫(yī)保藥品甲類目錄各省市可依據(jù)本身情況適當調整

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險專家講座第21頁對不一樣類別醫(yī)療服務、不一樣年紀層給予不一樣起付線、報銷百分比為了勉勵參保人員到基層醫(yī)療機構就醫(yī)，到基層醫(yī)療機構就醫(yī)報銷百分比更高（以上海為例）2.5.2參保職員醫(yī)療待遇城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險專家講座第22頁2.5.2參保職員醫(yī)療待遇（續(xù)）醫(yī)療服務類型職員類型起付線（元）報銷百分比（一級指一級醫(yī)療機構，其它類似）門診、急診在職44歲以下1500一級：65%二級：60%三級：50%44歲以上一級：75%二級：70%三級：60%退休69歲以下700一級：80%二級：75%三級：70%70歲以上一級：85%二級：80%三級：75%城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險專家講座第23頁2.5.2參保職員醫(yī)療待遇（續(xù)）醫(yī)療服務類型職員類型起付線（元）報銷百分比住院、急診室觀察在職職員150085%退休人員.12.31前退休:700.1.1.后退休:120092%門診大病在職085%退休092%家庭病床080%城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險專家講座第24頁2.5.3相關人員醫(yī)療待遇...待遇同原公費醫(yī)療，管理方法由省、自治區(qū)、直轄市人民政府制訂.二等乙級以上殘疾軍人待遇同原公費醫(yī)療，費用由保險機構單獨列支個人不繳納基本醫(yī)療保險費。對退休人員個人帳戶計入金額和個人負擔醫(yī)療費百分比給予適當照料參加基本醫(yī)療保險基礎上，享受醫(yī)療補助政策離休人員、老紅軍退休人員公務員參考文件：《國務院關于建立城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險制度決定》城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險專家講座第25頁2.5.3相關人員醫(yī)療待遇(續(xù)）...不建立個人帳戶，享受醫(yī)保要求支付范圍內醫(yī)療保險待遇，全額報銷，其發(fā)生醫(yī)療費用單獨結算、單獨管理離休干部醫(yī)療實施定點醫(yī)療制度，由離休干部自主選擇本市范圍內一、二、三級醫(yī)療機構各一所.二等乙級以上殘疾軍人在參加基本醫(yī)保基礎上，對傷殘軍人給予醫(yī)療補助，補助資金列入當年財政預算在符合基本醫(yī)療保險報銷范圍內，按政策由個人支付部分由傷殘軍人醫(yī)療補助見2.5.2部分在享受基本醫(yī)療保險基礎上，還得到公務員醫(yī)療補助退休人員：住院和急診觀察室個人自負醫(yī)療費補助50%

在職人員：住院和急診觀察室個人自負醫(yī)療費中統(tǒng)籌基金起付線以下部分補助50%％離休干部、老紅軍退休人員公務員以上相關人員詳細醫(yī)療待遇實施方法由各地制訂，下面以上海為例分析這些人員醫(yī)療待遇參考文件：1《關于本市二等乙級以上傷殘人民警察醫(yī)療保險待遇通知》，滬醫(yī)保（）119號；2，上海市醫(yī)療保險局中共上海市老干部局滬醫(yī)保()51號；3，關于本市實施公務員醫(yī)療補助試行意見

滬府辦發(fā)[]15號城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險專家講座第26頁甲類傳染病、計劃生育手術及其后遺癥所發(fā)生門急診和住院、急診留觀所發(fā)生醫(yī)療費用，全部由統(tǒng)籌基金支付因工傷、職業(yè)病住院或者急診留觀所發(fā)生醫(yī)療費用，起付線以上由統(tǒng)籌基金支付50%，其余部分以及相關門診急診醫(yī)療費用由用人單位負擔。2.5.4特殊疾病醫(yī)療費用支付城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險專家講座第27頁基本醫(yī)療保險實施定點醫(yī)療機構和定點零售藥店管理定點醫(yī)療機構：是指經統(tǒng)籌地域勞動保障行政部門審查，并經社會保險經辦機構確定，為城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務醫(yī)療機構定點醫(yī)療機構需具備資格：經衛(wèi)生行政部門同意并取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》醫(yī)療機構，以及經軍隊主管部門同意有資格開展對外服務軍隊醫(yī)療機構，能夠申請定點需具備其它條件：2.6醫(yī)療服務管理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險專家講座第28頁申請程序

1、醫(yī)療機構需將書面材料交所在區(qū)縣醫(yī)療保險辦公室（以下簡稱“區(qū)縣醫(yī)保辦”），區(qū)縣醫(yī)保辦應提出書面意見后報市醫(yī)報辦；

2、醫(yī)療機構填寫"定點醫(yī)療機構申請表"，在線提交，提交后系統(tǒng)自動回復生成流水號；

3、市醫(yī)保辦自收到"定點醫(yī)療機構申請表"后在網上公布受理情況，醫(yī)療機構可在"狀態(tài)查詢"欄輸入流水號查詢辦理情況點

申請材料

1、定點醫(yī)療機構申請表（由市醫(yī)保辦統(tǒng)一印制）；

2、《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》副本及正、副本復印件；

3、珍貴醫(yī)療設備清單及市衛(wèi)生局頒發(fā)《上海市裝備珍貴醫(yī)療設備許可證》復印件；

4、藥品監(jiān)督和物價管理部門監(jiān)督檢驗合格證實材料；

5、市醫(yī)保辦要求其它材料。2.61定點醫(yī)療機構申請城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險專家講座第29頁療機構自我管理：定點醫(yī)療機構應依據(jù)醫(yī)療保險相關要求，做好以下各項工作：

(一)制訂對應院內醫(yī)療保險管理制度，定時自查和考評。

(二)對參保人員醫(yī)療費用單獨建帳，并按要求及時、準確地向醫(yī)療保險管理部門提供參保人員醫(yī)療費用發(fā)生情況等相關信息。

(三)嚴格執(zhí)行市醫(yī)保局相關要求，在參保人員掛號、就診、住院、結算醫(yī)療費用時核驗醫(yī)療保險憑證，確保就醫(yī)參保人員身份與出示醫(yī)療保險憑證相符合。

(四)依據(jù)市醫(yī)保局要求基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務設施和用藥范圍以及支付標準，為參保人員提供基本醫(yī)療服務，合理用藥、合理檢驗、合理治療、合理收費，合理收住院，不得無故拒絕、推諉或滯留就醫(yī)參保人員。監(jiān)督：2.6.2定點醫(yī)療機構管理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險專家講座第30頁截止當前上海醫(yī)保定點醫(yī)療機構有916家（年）上海醫(yī)療機構總數(shù)3182家（年）定點醫(yī)療機構中民營、公立占比2.6.3定點醫(yī)療機構分析城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險專家講座第31頁年國務院公布《關于深入勉勵和引導社會資本舉行醫(yī)療機構意見》，指出，將符合條件非公立醫(yī)療機構納入醫(yī)保定點范圍。上海：對少數(shù)取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》?？茽I利性醫(yī)療機構，市醫(yī)保局可采取購置專題醫(yī)療服務形式，為參保人員提供指定醫(yī)療服務在最近幾年非公立醫(yī)療機構快速發(fā)展2.6.4民營醫(yī)療結組成為定點醫(yī)療機構情況分析.5-.5醫(yī)療機構改變情況.5-.5診療