人工關節置換術后感染的處理人工關節置換術后感染的處理引言人工關節置換術后感染的發生率60年代9~11%目前1%以下引言關節翻修手術的感染比例稍高，但其后果嚴重：手術徹底失敗殘疾死亡經濟負擔精神負擔關節翻修手術的感染比例稍高，但其后果嚴重：骨科醫師面臨的重要課題：

預防感染早期診斷正確治療人工關節置換術后感染的處理課件1、致病菌革蘭氏陽性菌為主：70%以上金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌占50%Garvin,Fitzgerald（1998）統計結果表明1993~1997年耐藥菌株比例越來越高抗新青霉素II 的金黃色葡萄球菌：31%抗新青霉素II 的凝血酶陰性葡萄球菌2%耐萬古霉素的腸球菌：55%人工關節置換術后感染的處理課件金黃色葡萄球菌引起的人工關節感染的患者中:耐萬古霉素菌株的比例高達20%人工關節置換術后感染的處理課件

表1:人工關節置換術后感染的病原菌分布感染率病原菌GarvinFitzgerald

革蘭氏陽性需氧菌7668

表皮葡萄球菌3729

金黃色葡萄球菌1919

腸球菌45viridans鏈球菌7

1A、B、G族鏈球菌

39類白喉桿菌4—微小球菌—1未知細菌2—

革蘭氏陰性需氧菌1118

厭氧菌1214

霉菌—5表1:人工關節置換術后感染的表2：耐藥菌群感染率致病菌感染率（%）5年間的上升比例（%）抗新青霉素II的金黃色葡萄球菌46.731抗新青霉素II的凝血酶陰性的葡萄球菌85.72耐萬古霉素的腸球菌23.955人工關節置換術后感染的處理課件2、人工關節置換術后感染的診斷臨床表現疼痛、功能障礙、滲出、竇道形成術前檢查白細胞計數和分類血沉檢查

C反應蛋白測定

X平片放射性核素顯像關節穿刺2、人工關節置換術后感染的診斷術中檢查關節液常規細菌培養及革蘭氏染色冰凍切片常規組織活檢

人工關節置換術后感染的處理課件引起關節置換術后假體感染的高危因素：1、類風濕性關節炎；2、肥胖；3、傷口感染；4、二次手術；5、糖尿病；6、尿路感染；7、兩個單位以上的輸血。引起關節置換術后假體感染的高危因素：實驗與臨床證實降低感染率的有效方法：潔凈的手術室全身及骨水泥中高濃度抗生素人工關節置換術后感染的處理課件表3人工關節置換術后感染的常用檢查方法檢查方法陽性標準備注白細胞計數及分類總數>11.0×109/L

或中性白細胞>75%血沉>30mm/hrC反應蛋白測定(CRP)>10mg/L關節液穿刺有一標本細菌培養陽性至少獲取三份關節液常規檢查白細胞計數>50.0×109/L宜于暴露關節之前或中性粒細胞>80%以細針抽吸獲取關節液細菌培養及革蘭氏至少1/3標本培養結果為取肉眼下炎性反應最為染色陽性明顯的假體周圍組織三份,假體表面組織三份,

分別檢查冰凍切片及常規組存在一高倍視野多形核常規組織活檢應包括4織活檢白細胞數>5個,除外纖維—7份骨組織和軟骨組組織包裹的血管內的中織性白細胞表3人工關節置換術后感染的常用檢查方法對于單一檢查的診斷價值各家報道不一。影響檢查結果的因素包括：結締組織病遠處感染近期接受手術治療腫瘤應用抗生素以上因素使檢查結果失去了診斷價值人工關節置換術后感染的處理課件目前多數學者認為，符合下述標準的一條即可診斷為假體周圍感染：1、存在與關節相通的傷口或竇道；2、關節疼痛，關節液穿刺為膿性，存在感染的全身表現；3、檢查中至少存在三項結果為陽性：（1）血沉（2）C反應蛋白（3）關節穿刺（4）術中冰凍切片檢查（5）假體周圍或假體表面組織細菌培養目前多數學者認為，符合下述標準的一條即可診斷為假體周圍感染：*對于存在其他影響ESR/CRP結果的患者可以考慮再次行關節穿刺檢查。**對于ESR/CPR均不升高的患者，必須進行術中冰凍切片檢查才能確診。*對于存在其他影響ESR/CRP結果的患者可以考慮再次行關節Conventryd（1975年）對假體周圍感染的分期和分型：I型早期的急性感染，〈3個月，多因傷口感染或血腫感染擴散引起；II型感染指遲發的慢性感染，大多發生在關節置換術后3個月至2年，多表現隱匿，常為長期的關節不適感；III型系血源性感染，發病前無癥狀，功能正常。Conventryd（1975年）對假體周圍感染的分期和分型目前多數學者將關節置換術后感染分為四型:I型為無癥狀型,僅在翻修手術后的組織培養中有細菌生長，且至少在兩份標本中培養出相同細菌；II型為早期術后感染，發生在術后一個月內；III型為遲發性慢性感染；IV性為急性血源性感染；人工關節置換術后感染的處理課件3、假體周圍感染的治療目標消滅感染灶保留和恢復關節功能兩大原則徹底清創有效的使用抗生素如果治療方法選擇正確，治愈率仍可達85~90%3、假體周圍感染的治療3.1抗生素治療應用抗生素的原則：敏感、足量、及時術前關節穿刺及術中組織培養結果對于正確選擇抗生素具有重要意義。大多數學者仍主張經靜脈途徑給藥，并至少維持6周。人工關節置換術后感染的處理課件對于耐藥菌群的感染，萬古霉素仍然是最為有效的抗生素之一，在萬古霉素治療效果不佳的情況下，加用利福平和奎諾酮類可能取得意想不到的效果。腸球菌通常對氨芐西林是敏感的，同氨基糖甙類抗生素協同作用效果更佳。在這種情況下應測定最小抑菌濃度，因為在細菌產生抗藥性后，增大藥物濃度常常仍可達到滿意的療效。人工關節置換術后感染的處理課件3.2手術治療3.2.1單純清創，保留假體主要適用II型和部分IV型感染。適應癥包括：（1）術后四周內出現的感染；（2）術前培養顯示為革蘭氏陽性菌感染，而且有多種敏感的抗生素可以選擇；（3）假體無松動；（4）術中未見過量的瘢痕增生；3.2手術治療在出現癥狀的24~48小時內進行手術清創，將明顯提高治愈率。對于IV型感染患者，如果感染發生在關節置換術后兩周之內，單次清創既可獲得滿意的治療效果。2~4周內出現的感染，僅一次清創成功的可能性明顯下降，但如能分期進行多次清創，多數患者仍能治愈。在出現癥狀的24~48小時內進行手術清創，將明顯提高治愈率。3.2.2一期假體再置換如果病例選擇正確，成功率可達90%；抗生素應用半年；抗生素骨水泥固定假體；3.2.2一期假體再置換一期假體置換的禁忌癥：（1）竇道；（2）骨和軟組織缺損嚴重；（3）免疫功能低下；

A、糖尿病

B、慢性腎功能不全

C、應用免疫抑制劑

D、結締組織病的活動期

E、惡性腫瘤一期假體置換的禁忌癥：隨著抗生素工業的發展，針對致病菌譜的變化和致病菌的敏感性與耐藥性，更多的抗生素被加入骨水泥試用于臨床：妥布霉素、苯唑青霉素、頭孢唑啉、環丙氟哌酸、粘菌素。各種性能更優副作用更少的骨水泥被發明。可生物降解的骨水泥羥磷灰石顆粒骨水泥人工關節置換術后感染的處理課件骨水泥中的抗生素要求：對致病菌有效和廣譜；曲線穩定；在局部能達到高濃度，以免產生耐藥性；是粉劑且可溶解，在聚合反應中熱穩定（耐90~100℃）;對全身和局