臍帶脫垂首都醫科大學附屬北京佑安醫院婦幼中心產科1臍帶脫垂首都醫科大學附屬北京佑安醫院1主要內容臍帶脫垂的概述病例分析、討論經驗教訓2主要內容臍帶脫垂的概述病例分析、討論經驗教訓2臍帶脫垂臍帶脫垂的定義、危害、高危因素臍帶脫垂的識別及預防臍帶脫垂的臨床處理3臍帶脫垂臍帶脫垂的定義、危害、高危因素臍帶脫垂的識別及預防臍定義及分類完全性臍帶脫垂：是指胎膜破裂后，臍帶掉出于宮頸口外，仍存在陰道口內或掉出陰道口外。頭先露最嚴重，肩先露最輕。臍帶先露：是指胎膜未破，臍帶位于胎先露前方或一側，超過先露部前端隱形臍帶脫垂，或隱性臍帶先露：是指臍帶位于先露部側方、耳前，最低點不超過先露部前方脫垂—破膜后；先露—未破膜；隱性—最低點不超過先露部前方4定義及分類完全性臍帶脫垂：是指胎膜破裂后，臍帶掉出于宮頸口外55對母兒的危害孕婦：增加剖宮產率—緊急搶救常采取手術產，增加了母親感染、損傷的機會胎兒：胎兒窘迫、窒息死亡—臍帶受壓/臍動脈痙攣，血液循環受阻，胎兒缺氧

低氧血癥

部分受阻，5分鐘內緩解，胎兒完全無影響

部分受阻5分鐘以上，或完全阻斷5分鐘，胎兒中樞神經受損或死亡6對母兒的危害孕婦：增加剖宮產率—緊急搶救常采取手術產，增加了高危因素一般因素經產婦早產；<2500g胎兒先天畸形臀先露；胎先露未銜接；胎盤低置胎產式不正（橫產式、斜產式及位置不穩定）雙胎之第二個胎兒羊水過多、臍帶過長產科干預因素先露高浮時人工破膜破膜后的陰道操作分娩過程中的外倒轉術內倒轉藥物性引產大號球囊導管引產（180ml水）內置監測探頭7高危因素一般因素經產婦早產；<2500g胎兒先天畸形臀先露；部分高危因素解讀產科干預會增加臍帶脫垂的風險——阻礙先露于骨產道或軟產道緊密銜接，從而引起臍帶脫垂，合并破膜則增加臍帶脫垂的風險。球囊引產注水180ml會明顯增加臍帶脫垂的風險。部分學者認為臍帶異常（臍帶真結、膠質臍帶、單臍動脈）與臍帶脫垂有關。前列腺素類誘導分娩不會引起臍帶脫垂。8部分高危因素解讀產科干預會增加臍帶脫垂的風險——阻礙先露于骨臍帶脫垂的產前檢查常規超聲檢查缺乏敏感性及特異性—不能用來預測但足月時為臀先露且選擇陰道試產，可選擇性行超聲檢查，探查是否存在臍帶先露或臍帶脫垂。9臍帶脫垂的產前檢查常規超聲檢查缺乏敏感性及特異性—不能用來預臍帶脫垂的識別臍帶完全脫垂，掉出陰道口外，肉眼可見臨產后行胎心監護，宮縮時胎心率減慢，間歇時恢復緩慢或不規則，改變體位后，胎心率明顯好轉，應可疑隱形臍帶脫垂，可做超聲多普勒檢查，如在胎頭旁側或先露部找到臍血流聲像圖，可確定診斷破膜后，胎心率突然變慢，臍帶脫垂可能性很大，應立即肛查或陰查，發現宮口有博動狀的條索物即為臍帶脫垂10臍帶脫垂的識別臍帶完全脫垂，掉出陰道口外，肉眼可見10臍帶脫垂的鑒別母體因素：最常見的為低血壓，尤其是脊髓麻醉后的孕婦胎兒因素：前置血管、胎盤早剝、子宮破裂11臍帶脫垂的鑒別母體因素：最常見的為低血壓，尤其是脊髓麻醉后的臍帶脫垂的預防（一）胎產式異常的孕婦可在妊娠37周后入院,如果出現分娩先兆或懷疑出現胎膜破裂時,應視為緊急情況緊急處理。胎先露為非頭先露以及出現未足月胎膜早破(PPROM)的孕婦均建議入院治療。因在胎膜破裂的情況下存在胎先露上浮以及臍帶脫垂的風險,所以對孕婦進行陰道檢查或其他產科干預時,不能隨意上推胎頭。12臍帶脫垂的預防（一）胎產式異常的孕婦可在妊娠37周后入院,如臍帶脫垂的預防（二）如果胎先露未固定或者位置較高時,應盡量避免人工破膜,但是如果必須人工高位破膜時,則需在可實施緊急剖宮產的情況下進行操作。（引產前，評估先露是否銜接；頭高時避免破膜）如果進行陰道檢查發現臍帶低于胎先露,則應避免人工破膜。在分娩過程中確診臍帶先露后,應盡快實施剖宮產。13臍帶脫垂的預防（二）如果胎先露未固定或者位置較高時,應盡量避可疑臍帶脫垂的檢查時機因風險因素導致胎膜自發性破裂后或者在陰道分娩過程中,每次陰道檢查均應排除臍帶脫垂。除了按照國際指南所規定的在分娩期監測胎心率外,還應在分娩過程中每次陰道檢查后以及自發性胎膜破裂后監測胎心率,以排除臍帶脫垂。如果出現胎心率異常,應懷疑是否存在臍帶脫垂,特別是胎心率異常是在胎膜破裂(無論是自發性胎膜破裂或人工破膜)不久后發生,應高度警惕臍帶脫垂的存在。懷疑存在臍帶脫垂時應行窺器和(或)陰道指檢確診。發生自發性胎膜破裂的情況下,如果胎心率監測正常且不存在臍帶脫垂的風險因素時，不建議進行常規的陰道檢查。（查？不查？）14可疑臍帶脫垂的檢查時機因風險因素導致胎膜自發性破裂后或者在陰臍帶脫垂的處理原則胎兒存活，胎心尚好，盡快娩出胎兒；宮口未開全者需行剖宮產。剖宮產前處理：產婦：吸氧，頭低臀高。術者：用手將胎先露部推至骨盆入口以上，減輕臍帶受壓；手保持在陰道內，使胎先露部不能再下降，消除臍帶受壓；脫出的臍帶消毒后回納至陰道內；抑制宮縮；減少搬動，即刻產房內手術；準備新生兒搶救。陰道分娩：宮口開全，胎心尚好，頭已入盆，產鉗或胎吸助產；臀先露行臀牽引術；肩先露時，行內轉胎位+臀牽引術；如為初產婦，應行剖宮產。臍帶搏動停止，胎心音消失，等待自然分娩或碎胎術。臍帶回納法：僅在無剖宮產條件下采用?；丶{過程中，臍帶受到刺激，加重收縮，加重胎兒宮內缺氧，易致死亡。15臍帶脫垂的處理原則胎兒存活，胎心尚好，盡快娩出胎兒；宮口未開分娩前處理(1)孕婦宮口開全前,確診發生了臍帶脫垂,應立即通知助手（呼救）,做好剖宮產相關術前準備。(2)不建議為了延長妊娠時間,人工改變位于胎先露前方脫垂臍帶的位置(脫垂臍帶的還納術)。(3)為了防止血管痙攣的發生,應盡量減少對陰道外脫垂臍帶的操作。(4)使用人工操作或者充盈膀胱等提高胎先露的位置可預防臍帶壓迫。16分娩前處理(1)孕婦宮口開全前,確診發生了臍帶脫垂,應立即通分娩前處理5)臍帶壓迫也可以通過孕婦采用膝胸位或左側臥位

(同時保持頭朝下,將枕頭放于左髖部下)來預防。6)如果為防止臍帶壓迫而進行相關操作后,胎心率持續性異常,尤其是因各種情況引起分娩延遲時,在進行術前準備的同時應行保胎治療。—特布他林7)盡管在術前準備過程中,上述操作存在潛在的益處,但應保證其不會導致不必要的分娩拖延。17分娩前處理5)臍帶壓迫也可以通過孕婦采用膝胸位或左側臥位分娩時處理要點(1)如果不能很快陰道分娩,建議選擇剖宮產,以防胎兒發生缺氧性酸中毒。--立即終止妊娠(2)如果被確診為臍帶脫垂,且存在可疑性或病理性胎心率異常,應列為“Ⅰ類剖宮產”(直接威脅到產婦或胎兒生命時為Ⅰ類剖宮產),爭取在30min內娩出胎兒。--快，技術熟練的醫生(3)孕婦確診發生臍帶脫垂,胎心率正常,但是必須行持續性胎心率監測,應列為“Ⅱ類剖宮產”(危及產婦或胎兒的安全,但并不造成直接生命威脅時為Ⅱ類剖宮產），如果胎心率或宮縮異常,則應考慮將Ⅱ類剖宮產改為Ⅰ類剖宮產。(4)應與麻醉醫生商討最適宜的麻醉方式,盡量與經驗豐富的麻醉醫生討論后進行局部麻醉。--全麻風險大，首選局麻18分娩時處理要點(1)如果不能很快陰道分娩,建議選擇剖宮產,以分娩時處理要點(5)如果宮口開全,預計可以快速、安全陰道分娩者,可嘗試陰道分娩,但是必須使用標準規范的技術,注意盡量防止對臍帶的壓迫。--技術熟練的醫生(6)在一些特殊情況下(例如對雙胞胎第二個胎兒進行內倒轉術后)建議使用臀牽引術。--臀位臍帶壓力小(7)建議有非常熟悉新生兒復蘇操作的醫務人員參與整個分娩過程。(8)采集配對臍血樣本進行pH及剩余堿測定。—臍血血氣分析預測缺氧缺血性腦損傷19分娩時處理要點(5)如果宮口開全,預計可以快速、安全陰道分娩院外臍帶脫垂的處理(1)如果孕婦在家中分娩或在沒有剖宮產設施的醫院進行分娩,或在社區醫院分娩時,助產士應對孕婦進行臍帶脫垂風險評估。(2)如果發現臍帶脫垂時,應電話告知其在等待送入醫院過程中需保持膝胸臥位。(3)在急救車上,孕婦使用膝胸臥位可能存在潛在的不安全隱患,建議使用Sims體位(左側臥位,枕頭置于左髖下)。

(4)除非是有經驗的產科醫生進行陰道檢查后,認為孕婦即將自然臨產外，其余所有發生臍帶脫垂孕婦均應轉入就近的上級醫院。(5)在轉院過程中,應使用人工或膀胱充盈等操作以提高胎先露,

建議社區助產士隨身攜帶導尿管以及輸液相關工具。(6)為了防止血管痙攣的發生,應盡量減少對陰道外脫垂臍帶的操作。20院外臍帶脫垂的處理(1)如果孕婦在家中分娩或在沒有剖宮產設施臍帶脫垂時DCC的使用DCC：延遲臍帶結扎(delayedcordclamping）胎兒出生后無明顯異常,應考慮DCC。

如果胎兒出生后情況不理想,應在DCC前立即實施新生兒復蘇。DCC達到3min可以使因貧血而輸血的風險降低、循環穩定性更好、心室內出血(所有分級)風險降低以及壞死性小腸結腸炎發生率降低,但是新生兒死亡或者嚴重心室內出血的風險沒有明顯差異。英國新生兒復蘇指南(2010版)指出對于沒有明顯異常的胎兒而言,推薦在胎兒完整分娩后,臍帶結扎時間至少延遲1min。DCC也同樣適用于大多數早產兒21臍帶脫垂時DCC的使用DCC：延遲臍帶結扎(delayed處理流程臍帶脫垂立即終止妊娠陰道助產剖宮產胎監正常胎監異常I類剖宮產II類剖宮產持續胎監胎心或宮縮異常30分鐘內娩出胎兒臍帶脫垂的急救處理措施：解除臍帶受壓、縮短DDI呼叫，手推胎先露胎監正常陰道產胎監異常陰道自然產短期分娩無法短期分娩腰麻局麻全麻持續胎監22處理流程臍帶脫垂立即終止妊娠陰道助產剖宮產胎監正常胎監異常I

Live

Case23LiveCase23病例匯報姓名：趙X年齡：30歲性別：女職業：職員入院日期：2020-04-274時主訴：停經10月，伴促甲狀腺素增高24病例匯報姓名：趙X現病史末次月經2019-7-6，經早期B超推算預產期2020-4-27。乙肝五項：1、4、5陽性，HBV-DNA100IU/ml未行抗病毒治療，孕晚期復查HBV-DNA100IU/ml。無創DNA低風險，OGTT正常。孕8周B超提示左卵巢與子宮之間大小約1.7*1.7*1.1cm低回聲，考慮考慮闊韌帶肌瘤。后復查B超未提示。孕12+周XX區人民醫院TSH4.99uIU/mL，孕期5個月外院診斷甲狀腺功能減退口服優甲樂治療，孕晚期復查TSH2.5618uIU/mL。孕中晚期大致平順。4-27日上午孕40周，無下腹痛，無明道流水及陰道流血收入病房。25現病史末次月經2019-7-6，經早期B超推算預產期2020入院查體一般情況好，生命體征平穩，心肺聽診無異常，腹膨隆，雙下肢水腫（-）。產科檢查：宮高33cm，腹圍103cm，胎位LOA，胎心140次/分，無宮縮。估計胎兒體重3300g。肛查：骨盆中下段徑線正常，宮頸居中，質中，消40%，宮口未開，先露S-3，宮頸評分3分。26入院查體一般情況好，生命體征平穩，心肺聽診無異常，腹膨隆，雙入院化驗檢查乙肝五項：1、4、5陽性，HBV-DNA100IU/ml。彩超血管檢查（我院，2020-04-27）單活胎（頭位）BPD：96mm，HC：330mm，FL：77mm，AC：345mm，胎心率：137次/分，A/B=2.4，羊水：右上=43mm，右下=49mm，左上=59mm，左下=42mm，胎盤：右前壁，胎盤：II級。胎兒頸部可見U型壓跡。27入院化驗檢查乙肝五項：1、4、5陽性，HBV-DNA100入院診斷妊娠期甲狀腺功能減退甲狀腺囊腫子宮右側闊韌帯肌瘤G1P0G40WLOAHBV攜帶28入院診斷妊娠期甲狀腺功能減退28診療過程2020-04-2815：002020-4-299：052020-4-299：252020-4-2910：202020-4-2910：40消毒內診：宮頸居中質中，消40%，宮口末開，先露S-3，宮頸評分3分，宮頸水囊軟化宮頸治療。取出宮頸水囊，并行人工破水，羊水清，量多，緩慢放羊水，量約200ml胎心145次分，抬高臀部并予胎心監護，9:20提示胎心慢，最低至74bpm，立即子吸氧。陰道檢查未及異常，囑側臥位。胎心恢復正常，因患者宮縮時陰道流出羊水量多，故持續胎心監護。監護提示頻繁早期減速及變異減速，宮縮后胎心可恢復。再次出現早減，最低達80次/分，持續約1分鐘，考慮頻早減及變異減速，且加重，向患者交代病情，建議急診手術。胎心突然下降至60-80bpm，不能恢復，即刻行陰道檢查，陰道內可及無博動狀臍帶，考慮血流受阻臍帶脫垂，立即啟動快速反應團隊，于產房急診手術，立即通知醫務部、科主任、手術室、新生兒科立即到場，于陰道內手托胎頭防止臍帶受壓。29診療過程2020-04-2815：002020-4-299：20-9：309：30-9：409：50-10：0010：00-10：1010:10-10：2010：30-10：40

10:40

臍帶受壓10:45內診發現臍帶脫垂10:46開始啟動快速反應團隊10:58開皮11:01全麻開始11:02胎兒出生12:05手術結束抓住DDI-22min爭取moregoldentimeSavefetallife309：20-9：309：30-9：409：50-10：0010術中情況2020-04-2910：58至2020-04-2912:05急診在產房全身麻醉下行子宮下段剖宮產終止妊娠，術中于11：02以LOA娩出一女活要，距臍帶根部25cm處可見臍帶真結，新生兒生后阿氏評分2-7-9，體重3500g，切口處可見胎盤下緣，子宮收縮欠佳，卡貝縮宮素10IU入壺靜點，麥角新堿0.2mg宮體注射促進子宮收縮。術中尿量約100ml，術中出血550m，術中補液750m，術后尿管導出清亮尿液的150ml，留置導尿。31術中情況2020-04-2910：58至2020-04-2術后診斷急性胎兒宮內窘迫新生兒重度窒息

臍帶脫垂臍帯真結胎盤低置G1P1G40+2WLOA剖宮產一活女嬰妊娠期甲狀腺功能減退甲狀腺囊腫HBV攜帶32術后診斷急性胎兒宮內窘迫新生兒重度窒息32經驗教訓33經驗教訓331、引產的指征？2、引產的時間？3、引產的方法？4、破水后胎心異常觀察時我們還應做些？---avoidtheaccident5、減輕臍帶受壓？---我們應該做什么？6、縮短DDI/DDT(diagnosisdeliveryinterval/time)，胎兒黃金時刻我們耽誤什么?7快速反應團隊：產科、麻醉科、新生兒—演練如何？8、產科生死時速手術-有哪些？9、I類剖宮產我們能否完成？---無損傷無感染完成10、此類事件還會發生，下一次---我會不會做的更好，而不是靠運氣341、引產的指征？34序號孕周產次高危因素引產破膜時間/方式胎先露/位置胎心監護異常情況臍帶脫垂類型羊水情況最低胎心/恢復分娩地點/方式產后出血DDI新生兒結局新生兒體重140+11/0無無無頭平直隱性先露III度140手術室/剖180

存活3350238+21/0初產臀位（單足）無同時/自然足

完全性脫垂II度50-70/可恢復產房/臀牽引40021重度窒息/