如何在小兒合理使用抗生素萬朝敏四川大學華西第二醫院兒科如何在小兒合理使用抗生素萬朝敏1主要內容抗生素在小兒中應用的現狀合理使用抗生素的概念常見的幾種疾病的應用主要內容抗生素在小兒中應用的現狀2必須規范呼吸道感染抗生素的應用世界范圍內，呼吸道感染是嚴重的醫療問題占發病率和死亡率的10%占抗生素使用的75%InternJTuberLungDis1997)必須規范呼吸道感染抗生素的應用世界范圍內，呼吸道感染是嚴重的3病毒性上感使用抗生素的比例ARIprogrammehealthfacilitysurvey12-55%penicillinresistanceinS.pneumoniae病毒性上感使用抗生素的比例ARIprogrammehea4后果細菌群體中的敏感株被消滅，耐藥株被選擇出來并繁殖生長為優勢菌群---臨床感染細菌耐藥通過基因水平在相同或不同種屬細菌中傳播—耐藥菌擴散醫療費用增長后果細菌群體中的敏感株被消滅，耐藥株被選擇出來并繁殖生長為優5治療的選擇知識習慣信息來源人際關系藥廠影響藥物的供應設施監管社會因素信息原因內在原因環境管理社會和文化的因素經濟和信仰因素影響抗生素藥物使用的原因如何科學應用？治療的選擇知識習慣信息來源人際關系藥廠藥物的供應設施監管社6

doingtherightthingsright（把正確的事做正確）

比

doingthingsright（正確地做事）

更重要！當前抗生素的應用： doingtherightthingsright（7抗感染RightpatientRightantibioticRighttime社區院內選擇種類劑量經驗用藥理論用藥三R原則抗感染RightpatientRightantibio8細菌耐藥的類型分類固有耐藥獲得耐藥機理染色體介導：自然基因突變或外界因素的誘導質粒介導：抗生素的壓力性選擇臨床意義耐藥的廣泛細菌耐藥的類型分類固有耐藥獲得耐藥機理染色體介導：自然基因突9抗生素的作用從感染部位清除細菌治愈病人最小的耐藥減少個體攜帶耐藥菌最小的耐藥菌擴散抗生素的作用從感染部位治愈病人最小的耐藥減少個體最小的耐藥菌10適當的抗生素治療的結果適當的抗生素治療殺滅清除細菌：感染的癥狀體征消失預防耐藥菌擴散適當的抗生素治療的結果適當的抗生素治療殺滅清除細菌：11不適當的抗生素治療的結果不適當的抗生素治療細菌耐藥和復制臨床治療失敗臨床好轉延遲并發癥的危險耐藥菌擴散敏感菌耐藥菌不適當的抗生素治療的結果不適當的細菌耐藥和復制臨床治療失敗耐12細菌學效應與臨床效應的關系細菌清除細菌清除失敗97%臨床成功臨床癥狀體征很快減輕63%臨床成功臨床癥狀體征緩慢減輕PediatrInfectDisJ1998;17:776-782細菌學效應與臨床效應的關系細菌清除細菌清除失敗97%臨床成功13防治對策直接減少細菌耐藥性的產生控制和正確使用抗生素根據耐藥機制采用防治對策新型青霉素—對青霉素酶水解3代頭孢—對酶不同程度穩定酶抑制劑—對抗酶的破壞對嚴重和多重耐藥感染—碳青霉烯、4代頭孢等加強抗生素應用及耐藥菌感染的管理抗生素的使用管理（replace)對耐藥菌感染的監控防治對策直接減少細菌耐藥性的產生14臨床醫生應經常使用的資料臨床信息病人的情況感染的情況微生物的信息(種類和敏感性)抗生素的藥代動力學（Pharmacokinetics,PK）和藥效動力學（Pharmacodynamics,PD）,毒性，應用范圍臨床醫生應經常使用的資料臨床信息15臨床醫生應分析掌握的資料病人的信息免疫狀況年齡發病情況其他因素臨床檢查,實驗室(器官功能的信息)和影象學資料臨床醫生應分析掌握的資料病人的信息16臨床醫生應經常使用的資料FDA循證醫學實驗室CDC安全性和有效性分析為臨床醫生推薦的指南病原的確定,體外的培養解釋流行病學的病原評價(特別是耐藥性）臨床醫生應經常使用的資料FDA循證醫學實驗室CDC安全性和有17MIC維持時間血藥濃度抗生素在體內作用效果影響因素組織滲透能力MIC維持時間血藥濃度抗生素在體內作用效果影響因素組織滲透18社區獲得性呼吸道感染指無明顯免疫抑制的患兒在醫院外或住院48小時內發生的呼吸道感染更嚴格地講應該是未使用過抗生素的患兒主要在基層醫療衛生機構社區獲得性呼吸道感染指無明顯免疫抑制的患兒在醫院外或住院4819重要性兒科疾病門診數、住院數的首位兒科感染性疾病的首位兒科抗生素使用頻率、數量最大的疾病兒科抗生素不合理使用頻率最高的疾病兒科耐藥病原的主要儲存庫肺炎是5歲以下小兒病死的主要病因肺炎病死數85%發生在農村和邊緣地區重要性兒科疾病門診數、住院數的首位20社區獲得性呼吸道感染的常見細菌病原肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌金黃色葡萄球菌社區獲得性呼吸道感染的常見細菌病原肺炎鏈球菌流感嗜血21肺炎鏈球菌耐藥在中國兒童問題嚴重兒童耐藥高于成人對青霉素耐藥逐年增加，中介株連續2年達50%對紅霉素、四環素、TMP-SMZ均呈高耐，2002年達90%以上對頭孢曲松保持93%敏感，但MIC90在上升對羥氨芐青霉素+棒酸高敏肺炎鏈球菌耐藥在中國兒童問題嚴重22肺炎鏈球菌耐藥首選次選中耳炎肺炎腦膜炎阿莫西林加大青霉素劑量10-30萬/kg天，分4-6次頭孢曲松或頭孢噻肟頭孢呋辛酯或頭孢丙烯或頭孢曲松頭孢曲松或頭孢噻肟或萬古霉素頭孢曲松或頭孢噻肟+萬古霉素肺炎鏈球菌耐藥首選次選中耳炎阿莫西林頭孢呋辛酯或頭孢丙烯或頭23流感嗜血桿菌是小兒尤其嬰幼兒社區獲得性呼吸道感染的重要病原菌產質粒介導的TEM型β內酰氨酶是其耐藥的主要機制（95%）SMZ-TMP呈高耐藥率，呈明顯上升趨勢流感嗜血桿菌是小兒尤其嬰幼兒社區獲得性呼吸道感染的重要病原菌24流感嗜血桿菌敏感不敏感對頭孢克洛、頭孢呋辛、頭孢曲松、阿莫西林/克拉維酸四環素、SMZ-TMP流感嗜血桿菌敏感不敏感對頭孢克洛、頭孢呋辛、25卡他莫拉菌20世紀80年代前是不致病的上呼吸道寄生菌，現已成為社區獲得性呼吸道感染的3-4位病原，占10-15%80-90%產β內酰氨酶而致耐藥質粒介導或染色體介導的β內酰氨酶產酶90%以上卡他莫拉菌20世紀80年代前是不致病的上呼吸道寄生菌，現已成26卡他莫拉菌敏感不敏感廣譜青霉素/β內酰氨酶抑制劑復合劑或二代頭孢青霉素、氨芐西林阿莫西林卡他莫拉菌敏感不敏感廣譜青霉素/β內酰氨酶27金黃色葡萄球菌在中國的小兒社區獲得性呼吸道感染中有重要地位，尤其在基層，在ICU中國90%對青霉素耐藥萬古霉素、利福平、替考拉寧或某些氨基糖甙類金黃色葡萄球菌在中國的小兒社區獲得性呼吸道感染中有重要地位，28年齡是小兒社區獲得性肺炎病原的最好提示：2-3歲以下嬰幼兒最常見的病原單純病毒感染占14-35%病毒感染病原的重要性隨年齡增長而下降發達國家中病毒重要肺炎衣原體年齡是小兒社區獲得性肺炎病原的最好提示：2-3歲以下嬰幼兒最29小兒社區獲得性肺炎抗生素正確使用原則年齡<3歲原有基礎的心肺疾患重癥肺炎胸片已有明顯斑片狀陰影病變呈灶性或葉性浸潤特征時小兒社區獲得性肺炎抗生素正確使用原則年齡<3歲30原則：選正確的抗生素正確的使用抗生素原則：選正確的抗生素31小兒社區獲得性肺炎抗生素正確使用原則治療往往始于經驗性應用抗生素抗生素至少應覆蓋肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌病情嚴重者還應覆蓋金黃色葡萄球菌小兒社區獲得性肺炎抗生素正確使用原則治療往往始于經驗性應用抗32小兒社區獲得性肺炎抗生素選擇方案輕-中度：首選青霉素類/第一代頭孢菌素備選第二代頭孢菌素支原體、衣原體或百日咳桿菌選大環內酯臨床經驗支持10-30萬/kg天青霉素，分4-6次。（有效治療MIC小于4μg/ml）小兒社區獲得性肺炎抗生素選擇方案輕-中度：33小兒社區獲得性肺炎抗生素選擇方案重度：

青霉素類加酶抑制劑/第二、三代頭孢菌素/新青霉素等大環內酯+頭孢噻肟/頭孢曲小兒社區獲得性肺炎抗生素選擇方案重度：

青霉素類加酶抑制劑/34改變抗生素的使用問題:

過程

1.確定有感染的存在臨床證據實驗室證據

2.經驗性抗生素治療

3.細菌培養結果

4.隨訪總結)

improveinterventionimprovediagnosis

劑量和療程調整用藥監控細菌耐藥情況改變抗生素的使用問題:

過程135經濟:

激勵機制制度醫生和病人管理:

臨床指南信息系統/使用策略藥物供應/實驗室