一例慢性化膿性中耳炎患者護(hù)理查房五官科—2023年3月第1頁

XX市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科介紹學(xué)科特色：我科是XX市唯一開展小兒氣管、支氣管鏡檢查及氣管、支氣管異物取出術(shù)科室我科是較早開展鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)科室，現(xiàn)擁有鼻竇內(nèi)鏡及顯像系統(tǒng)，可常規(guī)開展多種內(nèi)鏡下鼻腔、鼻竇手術(shù)。第2頁XX市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科介紹現(xiàn)有手術(shù)顯微鏡、手術(shù)動力系統(tǒng)，能夠開展乳突根治、鼓室成形術(shù)等耳科高級別高難度手術(shù)。常規(guī)開展喉癌喉垂直半喉切除術(shù)、3/4喉切除術(shù)、水平半喉切除術(shù)、喉癌擇區(qū)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)、喉癌術(shù)中發(fā)音重建。我科裝備有奧林巴斯纖維喉鏡等先進(jìn)裝備，已利用纖維喉鏡、支撐喉鏡及顯像系統(tǒng)開展鼻咽部、喉部影像學(xué)檢查及有關(guān)手術(shù)第3頁病史介紹22床XX性別：女年紀(jì)：38歲患者因雙耳流膿流水伴聽力下降23年來院就診，患者23年前始有雙耳流水、流膿，伴雙耳悶脹、閉氣，聽力下降，無顯著頭痛、頭昏，每遇感冒、受涼后，易復(fù)發(fā)。曾行藥品治療，可好轉(zhuǎn)但易復(fù)發(fā)，后出現(xiàn)膿臭，無顯著血絲，忽視物旋轉(zhuǎn)。門診擬“雙耳慢性化膿性中耳炎”2023年2月21日收入院。完善術(shù)前準(zhǔn)備，于2月25日全麻下行左耳乳突根治術(shù)+鼓室成形術(shù)。術(shù)后安返病房，神志清，左耳加壓包扎，無滲血滲液，給予消炎止血治療?；颊咔榫w穩(wěn)定，能配合治療。?？魄闆r：兩耳耳廓無畸形，乳突叩擊痛（-），左耳外耳道暢，鼓膜處見膿性分泌物。雙側(cè)鼻腔粘膜無充血，雙側(cè)下鼻甲稍大，鼻道通氣尚可，中鼻道及鼻底部無膿性分泌物。咽部粘膜無充血，雙側(cè)扁桃體不大。間接喉鏡下見會厭抬舉好，雙側(cè)聲帶光滑，無充血及新生物，運(yùn)動正常，閉合良好。第4頁概述慢性化膿性中耳炎是中耳粘膜，骨膜或深達(dá)骨質(zhì)慢性化膿性炎癥。病變不但位于鼓室，還可侵犯鼓竇，乳突和咽鼓管。臨床上以反復(fù)耳流膿、鼓膜穿孔和聽力下降為特點(diǎn)；嚴(yán)重者能夠引發(fā)顱內(nèi)、外并發(fā)癥。第5頁耳解剖和生理功能耳由外向內(nèi)可分為外耳、中耳和內(nèi)耳中耳由鼓室、鼓竇、乳突和咽鼓管4部分組成耳部具有聽覺和平衡功能第6頁病因

引發(fā)慢性化膿性中耳炎與下列原因有關(guān)急性期延誤治療和用藥不當(dāng)?shù)乳L期咽鼓管功能不良，不能確保其通氣功能，妨礙鼓膜穿孔愈合鼓膜穿孔過大，累及大部分鼓膜或邊緣性穿孔，影響鼓膜自生能力反復(fù)鼻咽部及鄰近組織炎癥病灶感染，中耳粘膜分布狀上皮化生，乳突骨炎或有死骨，存在急性或慢性化膿性中耳炎潛在原因，如常在鼻咽部等處感染細(xì)菌為變形桿菌、銅綠假單胞菌，其次為金黃色葡萄球菌等第7頁臨床體現(xiàn)耳流膿耳內(nèi)膿液為粘液性、粘液膿性或膿性，可連續(xù)性或間隙性流出，膿無臭味或呈惡臭耳聾輕重不一，根據(jù)中耳病變情況而定如有死骨或感染刺激腦膜或引流不暢，可發(fā)生頭痛如有寒戰(zhàn)、高熱、劇烈頭痛或耳痛、眩暈、惡心、嘔吐等癥狀則有并發(fā)癥發(fā)生第8頁病理分型單純型：最常見，多由于反復(fù)發(fā)作上呼吸道感染時(shí)，致病菌經(jīng)咽鼓管侵入鼓室所致，又稱咽鼓管室型。炎性病為主要位于鼓室粘膜層，鼓室粘膜充血、增厚，圓形細(xì)胞浸潤，杯狀細(xì)胞及腺體分泌活躍。臨床特點(diǎn)為；耳流膿，多為間歇性，呈粘液性或粘液膿性，一般不臭。量多少不等，上呼吸道感染時(shí)，膿量增多。鼓膜穿孔多為擔(dān)心部中央性，大小不一，但穿孔周圍都有殘余鼓膜。鼓室粘膜粉紅色或蒼白，可輕度增厚。耳聾為傳導(dǎo)性，一般不重。乳突X線攝片常為硬化型，而無骨質(zhì)缺損破壞。第9頁骨瘍型：又稱壞死型或肉芽型，多由急性壞死型中耳炎遷延而來。組織破壞較廣泛，病變深達(dá)骨質(zhì)，聽小骨、鼓竇周圍組織可發(fā)生壞死；粘膜上皮破壞后，局部有肉芽組織或息肉形成。此型特點(diǎn)：耳流膿多為連續(xù)性，膿性間有血絲，常有臭味。鼓膜擔(dān)心部大穿孔可累及鼓環(huán)或邊緣性穿孔。鼓室內(nèi)有肉芽或息肉，并可經(jīng)穿孔突于外耳道。傳導(dǎo)性聾較重。乳突X線攝片為硬化型或板障型，伴有骨質(zhì)缺損破壞。膽脂瘤型：膽脂瘤非真性腫瘤，而為一位于中耳、乳突腔內(nèi)囊性構(gòu)造。囊內(nèi)壁為復(fù)層鱗狀上皮，囊內(nèi)充滿脫落上皮、角化物質(zhì)及膽固醇結(jié)晶，囊外側(cè)以一層厚薄不一纖維組織與其鄰近骨壁或組織緊密相連。由于囊內(nèi)具有膽固醇結(jié)晶，故稱膽脂瘤。第10頁慢性化膿性中耳炎鼓膜穿孔正常鼓膜鼓膜穿孔第11頁慢性化膿性中耳炎鼓室肉芽

第12頁慢性化膿性中耳炎膽脂瘤型第13頁輔助檢查耳鏡檢查鼓膜穿孔大小不等，可分為中央型和邊緣型兩種：穿孔四周都有殘余鼓膜圍繞為中央型，如穿孔邊緣有部分或所有已達(dá)鼓溝，該處無殘余鼓膜為邊緣型穿孔。聽力檢查純音聽力測試顯示傳導(dǎo)性或混合型聽力損失，程度輕重不一，少數(shù)可為重度感音性聽力損失。乳突X線片，顳骨高辨別CT掃描有助于診斷。單純型無骨質(zhì)破壞征。骨瘍型有骨質(zhì)破壞征象。膽脂瘤可見圓形或橢圓形透亮區(qū)。第14頁治療重點(diǎn)治療標(biāo)準(zhǔn)為消除病因，清除病灶，通暢引流，控制感染，恢復(fù)聽力。第15頁藥品治療引流通暢者，以局部用藥為主，局部用抗生素滴耳液。炎癥急性發(fā)作時(shí)，宜全身應(yīng)用抗生素，可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)用藥。第16頁手術(shù)治療中耳有肉芽或息肉，或耳鏡下雖未見肉芽或息肉，而正規(guī)藥物治療無效，CT示乳突病變明顯，應(yīng)作乳突切開與鼓室成型術(shù)。中耳炎癥已完全吸收，遺留鼓膜緊張部中央型穿孔者，可行單純鼓室成形術(shù)。對于骨瘍型引流不暢或膽脂瘤型中耳炎，宜及早施行乳突手術(shù)，目是清除病變組織，預(yù)防并發(fā)癥。根據(jù)病變性質(zhì)，部位和聽力情況，選擇不同術(shù)式。第17頁病因治療積極治療原發(fā)病，如急性化膿性中耳炎以及上呼吸道病變。第18頁手術(shù)方式全麻下行左耳乳突根治+鼓室成形術(shù)。第19頁術(shù)前護(hù)理問題舒適變化耳流膿與中耳長期慢性炎癥有關(guān)。感知變化聽力下降與鼓膜穿孔，鼓室肉芽或膽脂瘤破壞聽小骨有關(guān)。焦慮與慢性化膿性中耳炎反復(fù)發(fā)作及對手術(shù)不理解有關(guān)。溝通障礙與聽力下降，地方性方言溝通困難有關(guān)。自我形象紊亂與長期耳流膿、流水有關(guān)。第20頁術(shù)后護(hù)理問題疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)知識缺乏缺乏與本病有關(guān)治療和自我保健知識。潛在并發(fā)癥顱內(nèi)外感染，面癱等。便秘與術(shù)后進(jìn)食少，下床活動減少，習(xí)慣性便秘有關(guān)。第21頁護(hù)理目標(biāo)疼痛緩和。聽力提升。焦慮減輕或消失。病人或家屬理解并發(fā)癥早期征象，積極預(yù)防并發(fā)癥或早期就診。病人和家屬理解有關(guān)知識，積極配合手術(shù)，能正確用藥和自我保健。第22頁術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理及術(shù)前健康教育術(shù)前患者對手術(shù)過程及術(shù)后療效缺乏理解，對手術(shù)有一定擔(dān)心、焦慮、煩躁恐懼及憂慮等心理，因此護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)積極理解病人心理活動，說明手術(shù)主要性，成功率注意事項(xiàng)，采取對應(yīng)護(hù)理措施，使病人以最佳心態(tài)樹立戰(zhàn)勝疾病信心。

2.耳部準(zhǔn)備①對于耳部流膿患者，入院后要保持外耳道清潔。②術(shù)前一日沐浴、洗頭、備皮，一般剔除耳廓周圍5~7厘米頭發(fā)，如男性提議剃光頭，如女性，應(yīng)將剩下頭發(fā)扎成辮子，偏向健側(cè)，充足暴露手術(shù)部位。第23頁3.病情觀測及護(hù)理①觀測患耳流膿情況，包括顏色、性狀、氣味等，及時(shí)統(tǒng)計(jì)。②觀測有沒有面癱。③觀測有沒有顱內(nèi)高壓體現(xiàn)第24頁4.術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備①幫助完成術(shù)前常規(guī)檢查，如血常規(guī)，肝腎功能，血凝四項(xiàng)，免疫八項(xiàng)，胸片，心電圖。②指導(dǎo)或幫助患者保持個(gè)人衛(wèi)生。③術(shù)晨更換手術(shù)衣，戴腕帶，取下隨身物品。④局麻者術(shù)晨可進(jìn)食，全麻者術(shù)前禁食6~8小時(shí)。⑤測生命體征，遵醫(yī)囑術(shù)前用藥。第25頁術(shù)后護(hù)理1.全麻者按照全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。2.傷口觀測及護(hù)理：觀測耳部傷口滲血情況，包括顏色、性質(zhì)、量，通知患者耳部加壓包扎主要性，囑其勿自行拆除耳部敷料，以免引發(fā)出血。3.飲食護(hù)理：術(shù)后當(dāng)天局麻者2~4小時(shí)，全麻4~6小時(shí)，進(jìn)食溫冷軟食。4.術(shù)后患者多有頭暈，囑臥床休息，直至癥狀緩和。5.耳部護(hù)理：保持耳部敷料包扎完整，如有松脫，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系給予更換，保護(hù)術(shù)耳，健側(cè)臥位，避免受壓，進(jìn)食時(shí)用健側(cè)咀嚼，以免引發(fā)傷口出血，加重疼痛。第26頁6.病情觀測內(nèi)容①觀測傷口有沒有滲血②觀測有沒有面癱③觀測有沒有惡心嘔吐④觀測有沒有眩暈⑤觀測有沒有頭痛，意識變化等，警覺顱內(nèi)并發(fā)癥7.一般7-10天拆線，14天抽出耳道紗條。8.勿自行挖耳，勿用力擤鼻，掌握正確擤鼻辦法。9.術(shù)后一種月避免劇烈或重體力活動，保持鼻腔通暢，保持大便通暢，勿用力屏氣。10.術(shù)后干耳前不可游泳，洗頭時(shí)避免污水進(jìn)入耳內(nèi)。第27頁評價(jià)患者目前情緒穩(wěn)定，積極配合治療，傷口愈合佳，聽力提升，無并發(fā)癥發(fā)生。已理解術(shù)后有關(guān)自我保健知識。第28頁責(zé)任護(hù)士在給病人做健康宣傳教育第29頁健康小常識正確使用滴耳液辦法：一、滴藥前將膿性分泌物用消毒干棉簽拭凈或用無菌溶液沖洗，使藥品發(fā)揮最大治療效應(yīng)。二、用滴耳液滴耳朵時(shí)宜取坐位或側(cè)臥位。滴藥時(shí)一般取坐位側(cè)偏頭或側(cè)臥于床上，患耳外耳道口向上，用手向后上方（小兒向后下方）牽拉耳廓，將外耳道拉直后再滴藥。這樣能夠使藥液沿外耳道緩緩流入耳內(nèi)，不然藥液不易達(dá)到病變部位.三、滴藥后輕輕按壓耳屏。滴耳液一般每次滴3～5滴，每日３次。滴液過多不但揮霍藥液，并且有也許引發(fā)眩暈等不適反應(yīng)。滴液后保持原體位3～5分鐘，并用手指輕輕按壓耳屏3～5次，通過外力作用使藥液通過鼓膜穿孔處流入中耳。第30頁健康指導(dǎo)（1）向病人和家屬解說慢性化膿性中耳炎對人體危害，尤其是引發(fā)顱內(nèi)、外并發(fā)癥嚴(yán)重性。積極治療上呼吸道病灶性疾病，預(yù)防受涼、感冒、保持鼻腔通暢。（2）通知病人有鼓膜穿孔和鼓室成形術(shù)后短期內(nèi)不宜游泳，在沐浴或洗頭時(shí)可用干棉球堵塞外耳道口，以免誘發(fā)中耳感染。（3）教會病人正確滴耳和洗耳辦法：①用藥之前用3%過氧化氫或生理鹽水徹底清洗外耳道及鼓室膿液，并用棉簽拭