宮頸炎癥診療一、急性子宮頸炎【概述】宮頸炎癥包括宮頸陰道部及宮頸管黏膜炎癥。引起陰道炎癥的病原體如滴蟲、念珠菌等均可引起宮頸陰道部炎癥此部分內容見相關陰道炎癥。臨床多見的急性宮頸炎是宮頸管黏膜炎。急性宮頸炎主要由性傳播疾病的病原體淋病奈瑟菌及沙眼衣原體所致也可由葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌所引起。前者所致者也稱為黏液膿性宮頸炎其臨床特點是子宮頸管或宮頸管棉拭子標本上肉眼見到膿性或黏液膿性分泌物用棉拭子擦拭宮頸管時容易誘發宮頸管內出血后者常見于感染性流產、產褥期感染、宮頸損傷或陰道異物并發感染。【診斷要點】臨床表現病史有產褥感染、流產后感染或陰道內異物殘留史。淋菌性宮頸炎常有不良性接觸史。陰道分泌物增多可呈黏液膿性或血性分泌物也可出現經間期出血、性交后出血等癥狀。 外陰瘙癢及灼熱感伴有腰酸及下腹墜痛。有下泌尿道癥狀如尿急、尿頻、尿痛。婦科檢查見宮頸充血、水腫、黏膜外翻有膿性分泌物從宮頸管流出。若為淋病奈瑟菌感染因尿道旁腺、前庭大腺受累可見尿道口、陰道口黏膜充血、水腫以及多量膿性分泌物。輔助檢查擦去宮頸表面分泌物后用小棉拭子插入宮頸管內取出肉眼看到白色棉拭子上有黃色黏液膿性分泌物。取宮頸管分泌物涂片做革蘭染色查找白細胞光鏡下平均每個視野有10個以上多形核白細胞。有（條3件）者做細菌培養及藥物敏感試驗。對疑有淋病或衣原體感染者應做衣原體及淋病奈瑟菌的相關檢測常用的檢測方法除宮頸分泌物涂片行革蘭染色外還有分泌物培養及酶聯免疫吸附試驗等詳見性傳播疾病?！局委煼桨讣霸瓌t】治療原則針對病原體選擇抗生素治療。單純急性淋菌性宮頸炎常用的藥物有第三代頭孢菌素、喹諾酮類及大觀霉素目前主張大劑量、單次給藥。由于淋病奈瑟菌感染常伴有衣原體感染因此若為淋菌性宮頸炎治療時除選用抗淋病奈瑟菌的藥物外同時應用抗衣原體感染的藥物。衣原體感染常用的藥物有四環素類、紅霉素類及喹諾酮類。【注意事項】急性感染時禁做活檢、息肉切除及電烙、激光等治療。禁性生活。二、慢性子宮頸炎【概述】慢性子宮頸炎常因急性宮頸炎治療不徹底病原體隱藏于宮頸黏膜形成慢性炎癥多見于分娩、流產或手術損傷宮頸后部分患者無急性宮頸炎病史直接表現為慢性宮頸炎。常見的病理改變有宮頸糜爛、宮頸息肉、宮頸腺囊腫、宮頸黏膜炎、宮頸肥大。宮頸糜爛根據糜爛的深淺程度分為型單純型糜爛、顆粒型糜爛、乳突型糜爛根據糜爛面積的大小將宮頸糜爛分為度即輕度、中度及重度?！驹\斷要點】病史曾有急性子宮頸炎或性傳播疾病史。臨床表現陰道分泌物增多分泌物可呈乳白色黏液狀有時呈淡黃色膿性可伴有性交后出血。腰、紙部疼痛下腹墜痛、痛經在月經期、排便或性交后癥狀可加重。婦科檢查宮頸可見糜爛、息肉、宮頸腺囊腫、肥大宮頸管口有膿性黏液樣分泌物。有時宮頸充血、肥大。發現宮頸糜爛時應注意與生理性糜爛相鑒別。輔助檢查對有性傳播疾病的髙危婦女應做淋病奈瑟菌及衣原體的相關檢查。宮頸刮片、宮頸管吸片用于宮頸糜爛與宮頸上皮內瘤樣病變或早期宮頸癌的鑒別必要時做陰道鏡檢查及活組織檢查以明確診斷。【治療方案及原則】治療原則以局部治療為主根據不同的病理類型采用不同的治療方法。宮頸糜爛物理治療物理治療是最常用的有效治療方法。多用于糜爛面積較大和炎癥浸潤較深的病例常用的物理療法有激光、冷凍、紅外線凝結療法、微波治療及電烙等。物理治療的注意事項治療前應常規做官頸刮片行細胞學檢查。有2急）性生殖器炎癥列為禁忌。物理治療的時間應選擇在月經干凈后 日內進行。物理治療后均有陰道分泌物增多甚至有大量水樣排液術后周脫痂時可有出血。創面未愈合期間 周禁盆浴、性交和陰道沖洗。治療6后）定期復查愈合情況直到痊愈。因物理治療有引起術后出血、宮頸管狹窄、不孕、感染的可能。復查時觀察創面愈合情況同時應注意有無宮頸管狹窄。在物理治療后的脫痂期間如陰道流血多需抗感染止血若見宮頸上有活躍性出血點可再用電烙或激光點灼止血。藥物治療局部藥物治療適用于糜爛面積小和炎癥浸潤較淺的病例。局部涂硝酸銀等腐蝕劑以及一些具有抗菌作用的藥栓等有一定療效。中藥有許多驗方、配方臨床應用有一定療效。手術治療對糜爛面較深、較廣或累及宮頸管者可考慮做宮頸錐形切除術由于傳統的宮頸錐形切除術出血多現已少用?，F多用髙頻電波刀刀手術。宮頸息肉行息肉摘除術。宮頸管黏膜炎該處炎癥局部用藥療效差需行全身治療。有條件者根據宮頸管分泌物培養及藥敏試驗結果采用相應的抗感染藥物。宮頸腺囊腫對小的宮頸腺囊腫無任何臨床癥狀可不予處理若囊腫大或合并感染可用微波治療或采用激光照射。盆腔炎診療一、急性盆腔炎【概述】急性盆腔炎是指子宮內膜、子宮肌層、輸卵管、卵巢、子宮旁組織、盆腔腹膜等部位的急性炎癥。急性盆腔炎絕大部分由陰道和宮頸的細菌經生殖道黏膜或淋巴系統上行感染而引起少數是由鄰近臟器炎癥如闌尾炎蔓延及血液傳播所致。常見的病原體主要有鏈球菌、葡萄球菌、大腸埃希菌、厭氧菌、淋球菌、綠膿桿菌、結核桿菌以及衣原體、支原體等?！九R床表現】腹痛一般為下腹痛彌漫性腹膜炎為全腹痛。發熱嚴重者出現髙熱伴畏寒、寒戰、頭痛、食欲不振。陰道分泌物增多膿性或膿血性白帶月經期患者出現經量增多、經期延長。消化系統癥狀惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。膀胱直腸刺激癥狀排尿困難、尿急、尿頻和里急后重、排便困難。全身檢查急性病容體溫髙心率快腹脹下腹部肌緊張、壓痛、反跳痛腸鳴音減弱或消失。婦科檢查陰道可有充血宮頸舉痛宮頸口可有膿性分泌物流出子宮稍大有壓痛一側或兩側附件增厚壓痛明顯捫及包塊宮紙韌帶增粗、觸痛若有膿腫形成且位置較低時可捫及穹隆有腫塊且有波動感。【診斷要點】病史常有產后、流產后和盆腔手術感染史或有經期衛生不良、放置宮內節育器、慢性盆腔炎及不良性生活史等。臨床表現發熱下腹痛白帶增多膀胱和直腸刺激癥狀腹膜刺激征陽性宮頸舉痛宮頸口可有膿性分泌物流出子宮稍大有壓痛附件增厚壓痛明顯可捫及包塊。輔助檢查白細胞及中性粒細胞升髙血沉增快 反應蛋白增髙血液培養宮頸管分泌物和后穹隆穿刺液涂片免疫熒光檢測病原體培養及藥物敏感試驗等若涂片找到淋球菌則可確診后穹隆穿刺抽出膿液有助于盆腔炎的診斷超可發現輸卵管卵巢膿腫、盆腔積膿（5腹）腔鏡可見輸卵管表面充血、管壁水腫、傘部或漿膜面有膿性滲出物取分泌物做病原體培養和藥敏最準確。診斷標準需同時具備三項必備條件即下腹壓痛、附件壓痛和宮頸舉痛或搖擺痛。下列附加條件可增加診斷的特異性包括體溫°C血宮頸分泌物涂片或培養見淋球菌或沙眼衣原體陽性后穹隆穿刺抽出膿液雙合診或超發現盆腔膿腫或炎性包塊。鑒別診斷需與急性闌尾炎、輸卵管妊娠流產或破裂、卵巢囊腫蒂扭轉或破裂相鑒別?！局委煼桨讣霸瓌t】根據患者情況選擇治療方式。若患者一般狀況好癥狀輕有隨訪條件可在門診治療若患者一般情況差病情重診斷不清或門診療效不佳或已有盆腔腹膜炎及輸卵管卵巢膿腫均應住院治療。一般治療臥床休息半臥位使膿液積聚于子宮直腸陷凹。給予髙熱量、髙蛋白、髙維生素流食或半流食補充水分糾正水、電解質紊亂必要時少量輸血。髙熱采用物理降溫腹脹需行胃腸減壓。避免不必要的婦科檢查以免炎癥擴散。重癥病例應嚴密觀察以便及時發現感染性休克?？垢腥局委熥詈酶鶕幟粼囼炦x用抗感染藥物但通常需在實驗室檢查結果出來之前即開始治療。因此往往根據經驗選擇抗感染藥物。由于急性盆腔炎常為需氧菌、厭氧菌及衣原體等的混合感染故常需聯合應用抗菌藥覆蓋需氧菌、厭氧菌及衣原體等。抗感染治療 日后如療效肯定即使與藥敏不符亦不必更換抗菌藥。如療效不顯或病情加重可根據藥敏改用相應的抗感染藥物。病情較輕、能耐受口服者可選擇氧氟沙星 每日次同時加服甲硝唑 每日次連用天或用頭胞西丁鈉 單次肌注同時口服丙磺舒 然后改為多西環素 口服每日次連用日也可選用其他抗菌藥如青霉素族、頭胞菌素族、大環內酯類、喳諾酮類、林可霉素等。病情較重者以靜脈滴注給藥為宜根據患者情況、藥物抗菌譜和配伍禁忌選擇用藥方案。青霉素每日 萬萬分 次靜滴可同時加用甲硝哇靜滴每日 次。林可霉素 靜注每 小時次慶大霉素萬 肌注或靜滴每小時次。環丙沙星 靜滴每小時次加甲硝哇靜滴每小時次。氨4西林舒巴坦靜注每小時次加服多西環素 每日次連用日。頭5菌素族抗生素如頭胞西丁鈉 靜滴每小時次或頭胞替坦二鈉靜注每小時次。若考慮衣原體、支原體感染可加服多西環素 每日次連用日或加服阿奇霉素 每日次連用日。亦6可西根據病情選擇其他有效的抗感染藥物。手術治療主要針對抗感染控制不滿意的盆腔膿腫和輸卵管卵巢膿腫尤其是膿腫破裂者。手術指征為藥物治療無效輸卵管卵巢膿腫或盆腔膿腫經藥物治療 小時患者體溫持續不降、中毒癥狀加重或盆腔包塊增大者。膿腫持續存在藥物治療后病情好轉經周炎癥控制已使包塊局限化。膿腫破裂應在給予大劑量抗生素的同時立即剖腹探查。手術原則以清除病灶為主。手術方式可根據情況選擇開腹或腹腔鏡手術若盆腔膿腫位置較低可考慮經陰道后穹隆切開引流。手術范圍可根據患者年齡、一般狀況及病變程度綜合考慮年輕患者應盡量保留卵巢功能年齡大、雙側附件受累或附件膿腫反復發作者可行全子宮雙附件切除術極度衰弱重癥患者的手術范圍需按具體情況決定。中藥治療可選活血化瘀、清熱解毒的藥劑如銀翹解毒湯、安宮牛黃丸等。二、慢性盆腔炎【概述】慢性盆腔炎常為急性盆腔炎治療不徹底或患者體質較差病程遷延所致形成慢性輸卵管炎、慢性輸卵管卵巢炎性包塊、輸卵管積水、輸卵管卵巢囊腫、慢性盆腔結締組織炎。但也可無急性盆腔炎病史如沙眼衣原體感染所致的輸卵管炎。部分慢性盆腔炎為急性盆腔炎遺留的病理改變并無病原體。慢性盆腔炎病情頑固常易反復當機體抵抗力下降時可急性發作。【臨床表現】慢性盆腔疼痛下腹墜脹痛、腰紙部痛、性交痛等常在勞累、性交后及月經前后加重。不孕及異位妊娠輸卵管粘連堵塞所致。月經失調表現為周期不規則經量增多經期延長或伴痛經。白帶增多。全身癥狀多不明顯可有低熱、乏力、精神不振、全身不適、失眠等。急性發作當身體抵抗力降低時易急性或亞急性發作。婦科檢查子宮內膜炎患者子宮可增大、壓痛輸卵管炎患者可在一側或雙側附件區觸及條索狀物有壓痛附件周圍炎以粘連為主附件炎可形成輸卵管卵巢炎性腫塊亦可形成輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫可在附件區觸及囊性腫物大者可超過臍上。盆腔結締組織炎者可有主韌帶、宮紙韌帶組織增厚、壓痛子宮一側或兩側片狀增厚、粘連、壓痛子宮常呈后位活動受限甚至粘連固定形成冰凍骨盆?！驹\斷要點】病史曾有急性盆腔炎史、盆腔炎反復發作史、不孕史等。臨床表現慢性下腹及腰紙部墜痛不孕、月經異常及乏力或神經衰弱表現。婦科檢查子宮可增大呈后傾后曲壓痛、活動受限附件區觸及條索狀物、囊性腫物或片狀增厚主韌帶、宮紙韌帶增粗、壓痛。超于附件區可見不規則、實性、囊性或囊實性包塊。腹腔鏡可見內生殖器周圍粘連組織增厚包塊形成。鑒別診斷需與子宮內膜異位癥、卵巢囊腫、卵巢癌、盆腔結核、盆腔靜脈淤血癥、陳舊性宮外孕等相鑒別?！局委煼桨讣霸瓌t】慢性盆腔炎宜根據病變部位和患者主訴采取綜合治療。一般治療解除患者的思想顧慮增強對治療的信心。適當鍛煉增加營養節制房事勞逸結合。藥物治療急性發作或亞急性期及年輕患者需保留生育功能者可用抗生素控制感染。慢性盆腔結締組織炎單用抗生素療效不明顯可加用短期小劑量腎上腺皮質激素如潑尼松 每日次口服 日。盆腔粘連者可用藥物消除粘連常用糜蛋白酶 或用透明質酸酶 肌注隔日次 次為一療程。理療促進血液循環以利炎癥吸收。常用的方法有短波、超短波、微波、激光、透熱電療、紅外線照射、離子透入可加入各種消炎藥物等。例如下腹短波或超短波透熱理療每日次次為一療程。手術治療手術原則徹底清除病灶避免再次復發。適應證輸卵管卵巢炎性包塊保守治療無效癥狀明顯或反復急性發作或伴有嚴重的盆腔疼痛綜合征治療無效較大輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫不能排除卵巢惡性腫瘤時可進行腹腔鏡檢查或剖腹探查以明確診斷。手術范圍根據患者年齡、病變輕重及有無生育要求決定要求生育者可選擇輸卵管卵巢周圍粘連分解術、輸卵管整形術、輸卵管造口術或開窗術無生育要求者可行單側病灶附件切除或全子宮雙側附件切除術。對年輕患者應盡量保留卵巢中藥治療可給以活子宮肌瘤指南子宮肌瘤是最常見的良性子宮腫瘤。目前認為，年齡的增加（絕經期前）和人種差異是肌瘤的主要風險因素。研究證實黑色人種的子宮肌瘤發病率是白色人種的7倍，且癥狀更為嚴重。除此之外，環境因素及基因突變也與子宮肌瘤的形成有關。診斷1.對于出現子宮增大、盆腔腫塊或月經量增多的患者可首選超聲檢查。并需進行血常規和甲狀腺功能的檢查。磁共振成像（）軋對比劑可以向子宮內膜和漿膜表面提供退化肌瘤、肌瘤與子宮內膜和漿膜表面之間的信息，并決定是否應該保留子宮。圖1、子宮肌瘤核磁共振圖像3.在月經量多的女性中，生理鹽水輸入子宮內膜腔后的超聲檢查可識別出腔內肌瘤的范圍。（根據 子宮肌瘤的分類系統的定義，肌瘤的類型從 到8較低的數字表示越接近子宮內膜）4.如果患者出現不規則陰道流血或有子宮內膜增生的危險因素（肥胖、持續性無排卵或長期使用無孕激素的雌激素治療），可選擇性進行凝血功能的檢查和子宮內膜活檢。治療另外，指南建議由癥狀決定肌瘤的治療方式，而無癥狀性子宮肌瘤的可不需治療。子宮肌瘤的快速增長并不是治療的指征。 一、子宮切除術子宮切除術是已生育女性的主要治療選擇，包括經腹、經陰道和腹腔鏡子宮切除。經陰道子宮切除術相關的并發癥少，但受肌瘤大小的限制。但有研究認為該手術方式已被過度使用。研究表明，內窺鏡的使用與發病率的降低有關。然而，應用電力分碎術需權衡利弊，因其可能導致未確診的癌癥進一步擴散，如導致腹膜擴散影響預后。雖然這種風險尚存爭議，但 最新指導建議限制絕經前婦女使用電力粉碎進行全子宮切除，已說明其風險性。二、保留子宮的治療1.月經量多的治療藥物治療對于僅有月經量增多這一唯一癥狀的患者，有實驗證明氨甲環酸和左炔諾孕酮宮內節育器（曼月樂）為有效的治療方案。在月經量多時服用氨甲環酸可減少月經量，且副作用最小。雖然其理論上可能會引起血栓形成，但臨床研究中還無相應發現。需要注意的是氨甲環酸不能與口服避孕藥合用。左炔諾孕酮宮內節育器（曼月樂）能有效降低月經出血量并提供避孕；然而，黏膜下肌瘤的患者宮內節育器的脫落率較高。另外，有數據表面非甾體類抗炎藥能減輕痛經和減少月經量，但減少出血量方面效果并不如前兩種。手術治療（1）射頻消融術：對于那些已生育的女性可選擇子宮內膜射頻消融術，宮腔鏡結合進行子宮肌瘤切除，其恢復時間與單獨的宮腔鏡子宮肌瘤電切術類似，但效果更好。需要注意的是消融術后需要避孕，因立即妊娠其可能會增加異位妊娠、胎盤異?；蛟绠a的風險。（2）宮腔鏡子宮肌瘤切除術：對于是黏膜下肌瘤引起出血的患者而言，宮腔鏡子宮肌瘤切除術是最好的治療選擇（圖2）。這種手術可在門診進行，患者恢復較快且可以增加臨床妊娠的可能性，雖然尚無資料顯示它與出生率的增加有關。圖2、宮腔鏡子宮肌瘤切除術2.壓迫癥狀的治療在單純出現壓迫癥狀或同時由于肌瘤過大導致的月經量增多的女性中，治療的最主要目的是使子宮肌瘤體積的減少。藥物治療（）促性腺激素釋放激素激動劑：促性腺激素釋放激素激動劑（一H）可能會導致閉經，并使子宮體積的縮小。長期使用需與類固醇激素合用以減輕更年期癥狀及骨質疏松。目前主要是擇期手術前或絕經早起的短期使用（ 個月），術前可合并鐵劑以減輕貧血。 （2）調節孕酮藥物：可作為替代療法使用，如米非司酮和醋酸烏利司他能減少子宮肌瘤的體積及相應癥狀。醋酸烏利司他可用于術前3個月的治療；是否會增加子宮內膜異常的風險，目前并無有效數據。（3）其他：芳香化酶抑制劑和雄激素類固醇激素已被證明在子宮肌瘤的治療是有效的，臨床應用尚不支持使用。手術治療1）子宮肌瘤剔除術：經腹或腹腔鏡子宮肌瘤剔除術可以用來治療一個或多個肌瘤，以消除癥狀并保留生育能力。其并發癥及術后恢復與子宮切除術類似。近期指南建議將電力分碎術用于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術。雖其可能有致惡性腫瘤擴散的風險，但考慮接受子宮肌瘤剔除術的女性趨向更年輕，平滑肌肉瘤的風險普遍較低。對于有生育要求的女性，多數指南建議子宮肌瘤剔除術作為首選治療方案，但僅限于有癥狀的肌壁間肌瘤和漿膜下肌瘤。經腹子宮肌瘤剔除術在保留生育能力方面較高的風險，大概有3%-4的%患者會轉為子宮切除術或出現術后粘連等情況。無癥狀肌壁間肌瘤不建議治療。因肌壁間肌瘤本身可增加不孕和妊娠并發癥的風險，子宮肌瘤剔除術并不會使這種風險減少。另外，至少子宮肌瘤25%的患者可能會出現肌瘤復發的情況。圖3、子宮動脈栓塞其并發癥包括輕度發熱、疼痛、肌瘤經陰道排出等。絕對禁忌癥包括妊娠、可疑惡性腫瘤和活動性感染等。需要注意的是，栓塞可能會影響卵巢功能及后續妊娠。但有研究認為卵巢功能的喪失主要發生在年齡超過45歲的女性中，而對術后12-2個4月的卵巢儲備并無影響。（）射頻消融術： 引導聚焦超聲手術是采用超聲熱消融治療子宮肌瘤。治療方式的副作用較小，但可能出現皮膚灼傷和可逆的骨盆神經病。關于術后效果方面尚需數據支持。近期 批準使用射頻消融裝置進行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術，結果顯示術中出血較少，恢復較快。但仍然需要長期的數據（包括隨后懷孕的相關數據）支持。目前，該方法和聚焦超聲手術在美國都已被廣泛使用。結論和建議對于無生育要求的患者可選擇保留卵巢的子宮切除術，也可考慮子宮切除術的替代治療；具體治療方案需根據患者肌瘤有無癥狀、月經量是否增多以及是否為多發性和子宮增大情況而定；若有條件建議在超聲引導下進行栓塞或射頻消融。雖尚無各種治療方式的數據對比，但普遍認為與子宮切除術相比，栓塞或射頻消融治療可使患者快速恢復，并降低并發癥的風險。前沿進展近期業界關注主要集中在子宮肌瘤栓塞術與超聲手術的效果對比；后續的生殖結果及根據臨床變量（包括種族）的效應調整；各種治療方法（包括子宮切除術）遠期療效的前瞻性數據對比。功能失調性子宮出血診療【病史采集】1．一般情況，年齡、胎次、產次、分娩史、月經史、一般健康情況，有無慢性病等；2．月經異常的情況，發病時間、誘因、出血量、持續時間、出血性質、出血前有無停經史等；3．有無引起貧血或陰道出血的內外科疾病，如缺鐵性貧血、凝血功能障礙及生殖道外傷等?！倔w格檢查】1．全身檢查 結合病史，進行系統檢查，除外全身性疾病所致的月經異常；2．婦科檢查 除外盆腔及生殖道的器質性病變如炎癥、腫瘤、妊娠并發癥、宮內節育器等。【輔助檢查】1化驗檢查：血、尿常規，血、尿 測定，內分泌激素測定；2器械檢查：超、陰道鏡、宮腔鏡、腹腔鏡檢查；3．特殊檢查：診斷性刮宮、基礎體溫測定、宮頸粘液結晶、陰道脫落細胞檢查、子宮碘油造影等。【診斷要點】根據月經異常的情況、基礎體溫的測定、子宮內膜病檢、超觀察卵泡的生長發育及內分泌激素的測定，可將功能失調性子宮出血分為無排卵性功能失調性子宮出血和有排卵性月經失調。無排卵性功能失調性子宮出血，子宮內膜由于缺乏孕激素的作用，在單純雌激素的作用下，表現出四種不同的增生性變化：子宮內膜腺囊型增生過長、子宮內膜腺瘤型增生過長、增生期子宮內膜、萎縮型子宮內膜。有排卵性月經失調又由于孕激素作用時間的長短而分為黃