昏迷的病因與鑒別神經(jīng)外科副主任醫(yī)師高德玉昏迷的定義昏迷是覺醒狀態(tài)與意識內容以及軀體運動均完全喪失的一種極嚴重的意識障礙，對強烈的疼痛刺激也不能覺醒。昏迷的病因分類顱內、外疾病昏迷病因分類Plum學派的昏迷病因分類Adams的昏迷病因分類顱內、外疾病昏迷病因分類顱外疾病（全身性疾病）1.代謝性腦病2.中毒性腦病顱內疾病1.腫塊性或破壞性病變2.彌漫性病變代謝性腦病肝性腦病腎性腦病肺性腦病心臟腦病（心臟停搏、心肌梗死、嚴重心律紊亂）胰性腦病胃腸腦病糖尿病酸中毒昏迷非酮性高滲性昏迷代謝性腦病低血糖昏迷內分泌腦病（垂體性昏迷、粘液水腫、甲狀腺腦病、腎上腺危象）缺氧性腦病（窒息、休克腦病、貧血性腦病、高山昏迷、肺栓塞、溺水、自縊、電擊）電解質、酸堿失衡體溫失衡（中暑、低溫昏迷）中毒性腦病感染中毒（中毒性菌痢、中毒性肺炎、敗血癥腦病、百日咳腦病、流行性出血熱、傷寒腦病）藥物中毒（酒精、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥、阿片類、抗痙劑、顛茄類）農(nóng)藥中毒（有機磷、有機氯、殺鼠藥等等）中毒性腦病有害氣體中毒（一氧化碳、氰化物）有害溶劑中毒（苯、汽油、四氯化碳、甲醇）金屬中毒（鉛、汞）植物毒中毒（霉變甘蔗、毒蕈、白果）動物毒中毒（河豚魚、毒蛇）腫塊性或破壞性病變外傷性顱內血腫腦出血腦梗死腦腫瘤顱內局灶性感染顱內肉芽腫彌漫性病變廣泛性腦外傷腦膜炎或腦膜腦炎腦炎蛛血高血壓腦病癲癇狀態(tài)寄生蟲感染Plum學派的分類幕上腫塊性病變幕下腫塊或破壞性病變彌漫性及代謝性病因所致幕上腫塊性病變腦出血腦梗死硬膜下血腫硬膜外血腫腦腫瘤腦膿腫腦寄生蟲病幕下腫塊或破壞性病變小腦或腦橋出血腦干梗死小腦膿腫小腦或腦干腫瘤彌漫性及代謝性病因所致顱內彌漫性病變代謝性腦病顱內彌漫性病變顱內感染（腦炎、腦膜炎）廣泛性腦挫傷蛛網(wǎng)膜下腔出血高血壓腦病癲癇代謝性腦病缺氧或缺血低血糖輔酶缺乏內源性臟器功能衰竭外源性中毒內分泌病體溫調節(jié)障礙Adams的昏迷病因分類無局灶癥狀和腦脊液改變有腦膜刺激癥，CSF血性或WBC增多，常無局灶性癥狀有局灶癥狀，伴或不伴腦脊液改變無局灶癥狀和腦脊液改變中毒：如酒精、巴比妥、鴉片等代謝障礙：糖尿病酸中毒、尿毒癥、阿狄森病危象、肝昏迷、低血糖、腦缺氧、肺性腦病等嚴重感染：肺炎、傷寒、瘧疾等循環(huán)休克癲癇高血壓腦病及子癇高溫及低溫腦震蕩有腦膜刺激癥，CSF血性或WBC增多，常無局灶性癥狀蛛網(wǎng)膜下腔出血急性腦膜炎某些病毒性腦炎有局灶癥狀，伴或不伴腦脊液改變腦出血腦梗死腦膿腫硬膜下或硬膜外血腫、腦挫傷腦腫瘤其它：顱內靜脈炎、某些病毒性腦炎、播散性或接種后腦炎Glasgow昏迷評分表Ⅰ睜眼動作⒋不能理解語言2分⒈自動睜眼4分⒌無言語反應1分⒉言語呼喚后睜眼3分Ⅲ運動反應⒊痛刺激后睜眼2分⒈能按吩咐做肢體活動6分⒋對疼痛刺激無睜眼1分⒉肢體對疼痛有局限反應5分Ⅱ言語反應⒊肢體有屈曲逃避反應4分⒈有定向力5分⒋肢體異常屈曲3分⒉對話混亂4分⒌肢體直伸2分⒊不適當?shù)挠谜Z3分⒍肢體無反應1分昏迷的鑒別診斷昏迷的鑒別診斷，首先應解決是不是昏迷。如是昏迷，昏迷的病因是什么，這就是需要進一步解決的問題。所以，昏迷的鑒別診斷包括了昏迷狀態(tài)的鑒別和昏迷病因的鑒別。昏迷狀態(tài)的鑒別昏迷必須與類昏迷鑒別。所謂類昏迷是指病人的臨床表現(xiàn)類似昏迷或貌似昏迷，但實際上并非真昏迷的一種狀態(tài)或癥候。它一般包括假性昏迷、醒狀昏迷及其它一些病癥。假性昏迷假性昏迷是意識并非真正喪失，但不能表達和反應的一種精神狀態(tài)。它包括癔病性不反應狀態(tài)、木僵狀態(tài)、閉鎖綜合征。癔病性不反應狀態(tài)①病人常伴有眼瞼眨動，對突然較強的刺激可有瞬目反應甚至開眼反應，拉開其眼瞼有明顯抵抗感，并見眼球向上翻動，放開后雙眼迅速緊閉；②感覺障礙與神經(jīng)分布區(qū)域不符，如暴露部位的感覺消失，而隱蔽部位的感覺存在；③腦干反射如瞳孔對光反射等存在，亦無病理反射；④腦電圖呈覺醒反應；⑤暗示治療可恢復常態(tài)。木僵狀態(tài)①開眼存在；②可伴有蠟樣屈曲、違拗癥等，或談及病人有關憂傷事件時，可見眼角噙淚等情感反應；③夜間人靜時可稍有活動或自進飲食，詢問時可低聲回答；④腦干反射存在；⑤腦電圖正常。閉鎖綜合征①開眼反應存在，能以開眼或閉眼表示“是”或“否”和周圍人交流；②第Ⅴ腦神經(jīng)以上的腦干反射存在，如垂直性眼球運動、瞳孔對光反射存在；③腦電圖多數(shù)正常。醒狀昏迷醒狀昏迷是覺醒狀態(tài)存在、意識內容喪失的一種特殊的意識障礙。臨床上表現(xiàn)為語言和運動反應嚴重喪失，而皮質下的大多數(shù)功能和延髓的植物功能保存或業(yè)已恢復，自發(fā)性開眼反應及覺醒-睡眠周期等都存在。可見于去皮質狀態(tài)、無動性緘默及植物狀態(tài)。去皮質狀態(tài)臨床表現(xiàn)為意識內容完全喪失，病人對自身及外界環(huán)境毫不理解，對言語刺激無任何意識性反應，常伴有去皮質強直、大小便失禁。但覺醒-睡眠周期保存或紊亂，覺醒時病人睜眼若視，視線固定有瞬目，或眼球無目的轉動，茫無所知。皮質下植物功能的無意識活動存在，咀嚼、吞咽動作、呼吸、循環(huán)功能正常，角膜反射、瞳孔對光反射不受影響。可伴有不自主哭叫，對疼痛刺激有痛苦表情及逃避反應。無動性緘默癥主要表現(xiàn)為緘默不語，四肢運動不能，疼痛刺激多無逃避反應，貌似四肢癱瘓。可有無目的睜眼或眼球運動，睡眠-覺醒周期可保留或有改變，如呈睡眠過度狀態(tài)。伴有自主神經(jīng)功能紊亂，如體溫高、心跳或呼吸節(jié)律不規(guī)則、多汗、皮脂腺分泌旺盛、尿便潴留或失禁等，無錐體束征。一般肢體并無癱瘓及感覺障礙，緘默、不動均由意識內容喪失所致。植物狀態(tài)①對自身或環(huán)境毫無感知，且不能與周圍人接觸；②對視、聽、觸或有害刺激，無持久的、重復的、有目的或自主的行為反應；③不能理解和表達語言；④睡眠-覺醒周期存在；⑤丘腦下部和腦干功能保存；⑥大小便失禁；⑦顱神經(jīng)（瞳孔、眼腦、角膜、眼-前庭、咽）和脊髓反射保存。其它病癥暈厥失語發(fā)作性睡病暈厥暈厥是一種急起而短暫的意識喪失，常有先兆癥狀，如視覺模糊、全身無力、頭昏眼花、出冷汗等。然后暈倒，持續(xù)時間很短，一般數(shù)秒鐘至1min即可完全恢復。昏迷的持續(xù)時間更長，一般為數(shù)分鐘至若干小時以上，且通常無先兆，恢復也慢。失語完全性失語的病人，尤其是伴有四肢癱瘓時，對外界的刺激均失去反應能力。如同時伴有嗜睡，更易誤認為昏迷。但失語病人對給予聲光及疼痛刺激時，能睜開眼睛，能以表情等來示意其仍可理解和領悟，表明其意識內容存在，或可見到喃喃發(fā)聲，欲語不能。發(fā)作性睡病臨床表現(xiàn)在通常不易入睡的場合下，如行走、進食、上課或某些操作過程中，發(fā)生不可抗拒的睡眠，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒鐘至數(shù)小時不等。發(fā)作時瞳孔對光反射存在，且多數(shù)可被喚醒，故與昏迷不難區(qū)別。昏迷病因的鑒別無局灶定位癥狀、無腦膜刺激征和腦脊液改變有局灶定位癥狀、伴或不伴腦膜刺激征、腦脊液正常或異常有腦膜刺激征、腦脊液含血或不含血、不伴或伴局灶定位癥狀無局灶定位癥狀、無腦膜刺激征和腦脊液改變這種具有三無特點的昏迷，主要見于顱外全身性疾病，包括大多數(shù)代謝性腦病和中毒性腦病，也可見于少數(shù)顱內彌漫性疾病，如彌漫性軸索傷、癲癇持續(xù)狀態(tài)、高血壓腦病及某些腦炎等。在鑒別診斷時應注重既往史、全身檢查及血液生化和臟器功能的檢查。既往病史與代謝性腦病慢性肝病肝昏迷腎臟疾病尿毒癥昏迷低鈉血癥心臟病心肌梗死Adms-Stokes綜合征高滲性昏迷糖尿病糖尿病酸中毒昏迷低血糖昏迷垂體性昏迷內分泌疾病粘液性水腫昏迷甲狀腺腦病腎上腺危象慢性肺部疾病肺性腦病幾種常見毒物中毒的鑒別中毒類別瞳孔皮膚粘膜呼吸其它鎮(zhèn)靜麻醉藥中毒有機磷農(nóng)藥中毒酒精中毒CO中毒氰化物中毒阿托品中毒縮小、阿片類呈針尖樣縮小擴大縮小或擴大擴大擴大蒼白或紫紺蒼白或紫紺蒼白或潮紅櫻紅色鮮紅色潮紅、干燥淺而慢，可伴肺水腫有蒜味，可伴肺水腫有酒味有氣燈味有苦杏仁味呼吸麻痹增快低體溫、低血壓、心率快，肌弛緩出汗、流涎、肌束震顫低體溫、低血壓、四肢弛緩低體溫、肌肉無力四肢痙攣松弛高熱、無汗、尿潴留以精神錯亂起病的三無昏迷的鑒別病癥臨床表現(xiàn)肝性腦病有門脈高壓體征，肝功能嚴重受損尿毒癥尿改變或無尿，腎功能嚴重受損肺性腦病有肺部病損的體征，血氣示呼吸性酸中毒休克性肺炎有休克、白細胞增多、X線提示肺炎低鈉血癥血清鈉<125mmol/L內分泌腦病有低血壓、低體溫或高熱、血糖異常、心電圖改變、內分泌功能異常某些腦炎可有去皮層狀態(tài)表現(xiàn)，發(fā)病6d后CT可見灰、白質低密度灶尿毒癥、高血壓腦病、妊娠子癇的鑒別病癥臨床表現(xiàn)尿毒癥昏迷前多淡漠，有肌陣攣或震顫，腎功能嚴重受損高血壓腦病昏迷前多躁動，頭痛較劇，視網(wǎng)膜小動脈痙攣妊娠子癇昏迷前多有子癇抽搐發(fā)作，視網(wǎng)膜小動脈痙攣酮癥酸中毒昏迷與非酮性高滲性昏迷項目酮癥酸中毒昏迷非酮性高滲性昏迷發(fā)病年齡誘發(fā)因素昏迷前癥狀昏迷時癥狀酮體pHPaCO2Na+K+Cl-BUN滲透壓血糖年輕者（多為30歲以下）停用胰島素或胰島素耐藥性增高、感染等煩渴、多飲、多尿、體重下降、