醫學課件園同學們好welcome醫學課件園小兒再發性腹痛

桂林醫學院兒科教研室李雄

§再發性腹痛的定義:

再發性腹痛（RAP）是指病程3個月以上（亦有定為>1個月或者>2個月）的發作性腹痛，病程中至少3次以上腹痛發作。醫學課件園

§流行病學

☆

RAP占腹痛患兒的50%以上

☆發病以5歲以上多見

☆尤其學齡期兒童

☆女孩多于男孩

醫學課件園§腹痛發病機理:

腹痛與腹痛部位軀體感覺神經和植物神經受剌激有關

分為

●軀體性腹痛

●內臟性腹痛

●感應性腹痛（牽涉痛）醫學課件園軀體性腹痛：

痛覺信號（腹壁、腹膜壁層、腸系膜根部）→體神經→脊神經根→相應脊神經節段。

特點：

☆定位準確

☆程度劇烈，可有局部腹肌緊張

☆腹痛可因咳嗽、體位改變加重醫學課件園內臟性腹痛：

內臟平滑肌強烈收縮或血管痙攣阻塞，刺激內臟感受器→沖動經交感神經→脊髓→中樞神經系統

特點：

☆

定位不確切

☆疼痛感覺模糊、表現為鈍痛、絞痛、不適、灼痛

☆常伴自主神經癥狀如惡心、嘔吐、出汗

☆常見于內臟痙攣或阻塞醫學課件園感應性腹痛（牽涉痛）：

內臟病變使痛覺神經纖維受刺激，沖動傳導至相應體表感應區的脊髓節段引起體表感應性腹痛

特點：

☆定位較明確

☆痛覺較尖銳

☆伴皮膚感覺過敏和腹肌緊張醫學課件園不同臟器體表感應區：

胃→上腹部

肝、膽→右上腹部

小腸→臍部

結腸、膀胱→下腹部

腎、輸尿管→腰部、腹股溝部

醫學課件園§病因

器質性RAP

功能性RAP醫學課件園器質性RAP：

◎國外報道只占10%，

◎國內報道小兒RAP多為器質性疾病所致，

◎RAP與幽門螺旋菌感染密切相關。醫學課件園引起RAP的器質性疾病常見有：

寄生蟲感染

上消化道炎癥及消化性潰瘍

乳糖不耐受

泌尿生殖系統疾病

炎癥性腸病

膽管及膽囊疾病

腹型癲癎（植物神經性癲癎）

過敏性紫癜醫學課件園其它可見于：

美克爾憩室

腸系膜上動脈綜合征

風濕熱

地中海貧血

卟啉病

腹腔結核病

醫學課件園功能性RAP：

1、心理精神因素：生活困苦、家庭不和、學習受挫折或課業負擔過重，導致勞累、緊張、多慮、恐懼等。

2、植物神經功能失調

醫學課件園3、內臟感覺高敏性：

痛閾降低，對疼痛刺激敏感性增高

4、胃腸動力功能失調：

精神緊張體內β-內啡肽活性增高，興奮胃腸平滑肌醫學課件園

§臨床表現

功能性RAP：

※腹痛部位多在臍周或上腹部

※腹痛多為隱痛，少數為痙攣或絞痛性

※每次不超過1小時

※無相關器質性病變的表現

醫學課件園※發作時可伴有功能性或自主神

經癥狀，如惡心、嘔吐、蒼白、

出汗、四肢涼、面色潮紅、心

悸、頭痛、血壓輕度增高

※患兒性格抑郁、情緒緊張，

易激動、敏感、膽小、具有

神經質型

※腹痛間歇期吃、玩如常醫學課件園

器質性RAP：

※腹痛部位固定、多偏離腹中線

※每次腹痛持續時間長

※常有夜間痛醒

※有固定壓痛點※伴隨原發病表現

如反復發熱、嘔吐膽汁、嘔血、便血、貧血、黃疸、消痩等。

醫學課件園

診斷思路

腹痛病史RAP?體檢血、尿、便常規

其它疾病伴隨癥狀按原發病處理

功能性RAP器質性RAP

解釋、心理治療

1~2周胃鏡、胃腸鋇劑造影、B超、CT

腹痛無緩解

陰性陽性

解痙劑促胃動力藥器質性RAP

2周病因治療

腹痛緩解繼續觀察治療功能性RAP

癥狀不減輕

腹痛持續數小時

腹痛部位固定

有固定壓痛點

RAP伴下列表現提示有器質性疾病：

1、體重下降

2、厭食

3、疼痛部位于局限

4、排便習慣改變、少尿

5、血液學異常、尿檢異常

6、發熱

7、明顯家族病史

8、在睡眠中痛醒醫學課件園

§治療

功能性RAP

※解除患兒和家長的心理負擔。功能性RAP除與生理因素外，與心理、環境因素有關。要了解患兒性格特點、家庭和學習環境，向家長患兒說明病情，解除憂慮、恐懼的心理，防止精神緊張；鼓勵患兒堅持正常學習和活動；腹痛發作時可平臥，腹部輕按柔

醫學課件園※建立良好的飲食排便習慣，每天養成定時排便習慣，如有便秘應增加纖維素食物，少吃產氣食物，必要時用開塞露或甘油栓排便。

醫學課件園※藥物治療，可根據情況適當應用解痙劑、促胃腸動力劑、調節植物神經功能藥物，如顛茄、抗膽堿藥、西沙必利、嗎丁啉、谷維素等。

※建立定期隨訪制度，隨著時間推移發現或排除患兒器質性病變。

醫學課件園器質性RAP

應針對病因治療

RAP與幽門螺桿菌（HP）感染的關系

醫學課件園幽門螺桿菌醫學課件園一份123例兒童非功能性RAP胃鏡及幽門螺桿菌檢測結果：

慢性胃炎（CG）占67.5%、

消化性潰瘍（PU）占17.9%、

HP陽性率57.7%。各種研究資料提示:

慢性胃炎及消化性潰瘍是器質性RAP的主要原因之一醫學課件園CG、PU、與HP感染密切相關：

★CG、PU的Hp檢出率高

★胃粘膜上的Hp與其炎癥程度呈正相關

★

Hp被清除后炎癥明顯改善

★抗Hp治療能使潰瘍愈合

★

Hp陽性PU明顯比Hp陰性者易復發醫學課件園因此對再發性腹痛患兒排除或明確診斷CG、PU及Hp感染是十分必要的。一旦確診CG或PU及Hp感染應予積極徹底的治療醫學課件園

CG、PU的診斷

1、臨床表現：無特異性

慢性胃炎：

常表現為腹痛、厭食、惡心、嘔吐、噯氣等癥狀，偶可引起上消化道出血。

醫學課件園消化性潰瘍：

主要表現為腹痛、厭食、嘔吐、嘔血、黑便，年長兒可見返酸、噯氣

醫學課件園胃鏡檢查醫學課件園2．胃鏡檢查

慢性胃炎：

粘液斑、充血、水腫、出血斑點、微小結節形成、糜爛。

醫學課件園粘膜紅斑醫學課件園粘膜粗糙不平醫學課件園粘膜糜爛醫學課件園粘膜出血醫學課件園消化性潰瘍：

粘膜局限性潰破

呈圓形、橢圓形、線性、不規則形或霜斑樣，底部平坦，邊緣整齊，為白苔或灰白苔所覆蓋。

醫學課件園胃竇潰瘍醫學課件園十二指腸球部潰瘍正常十二指腸醫學課件園3．HP的診斷

1）非侵入性檢查

①13C或14C尿素呼氣試驗

靈敏度高、特異性強，可直接反映目前HP感染，是非侵入性的“金標準”。

檢查時要求空腹、近2-4周未服用抗生素。

醫學課件園②血清學檢查：

ELISA方法檢測血清中HP抗體IgG，

陽性說明過去或目前有HP感染。醫學課件園2）侵入性檢查

①細菌培養

胃粘膜活檢，是診斷的“金標準”并提供藥敏，但培養難度大，費用高。

醫學課件園②尿素酶試驗：

快速、簡便、實用、較準確

③PCR方法：

取胃液、胃粘膜標本，多用于科研醫學課件園

慢性胃炎、消化性潰瘍的治療

1、一般治療

注意飲食：

規律、定時、適當、易消化，避免過硬、過冷、過酸、粗糙的食物和酒類以及含咖啡因的飲料，改變睡前進食的習慣。盡量不用或少用對胃有刺激性的藥物如非甾醇類抗炎藥（NSAID）和腎上腺皮質激素等藥物

避免精神緊張醫學課件園

2、藥物治療

1）消化性潰瘍藥物治療

Goodwin提出的“漏屋頂”假設胃粘膜屏障→屋頂、

下雨→胃酸、

Hp破壞胃粘膜→漏屋頂

屋內積水（H+）→潰瘍醫學課件園

（1）抑制胃酸的治療：

是消除侵襲因素的主要途徑最常用的是H2受體拮抗劑

醫學課件園

①H2受體拮抗劑（H2RA）

藥名劑量mg/kg.d

用法療程雷尼替丁3~5每12h用1次服用

4~8周

或睡前1次

西米替丁10~15每12h用1次4~8周

或睡前1次

法莫替丁0.9睡前1次服用2~4周

小兒首選雷尼替丁

醫學課件園②質子泵抑制劑（PPI）：

奧美拉唑（omeperazole）商品名洛塞克（losec）0.6~0.8mg/kg，每天