基于索賠-索賠的保險(xiǎn)給付之訴模式研究

一、權(quán)利人應(yīng)先行索賠,勞動(dòng)成為代權(quán)訴訟的“保障”保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)公司和受益人（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“普通債務(wù)人”）享受的保險(xiǎn)付款請(qǐng)求是否在法律糾紛中直接通過(guò)，以及債務(wù)人是否有權(quán)就不索賠的情況下提起訴訟。換句話(huà)說(shuō)，當(dāng)債務(wù)人沒(méi)有索賠時(shí)，只要第三方未提出索賠，合同就會(huì)同意履行付款義務(wù)。實(shí)踐中主要有兩種不同的觀點(diǎn)。一種觀點(diǎn)認(rèn)為,依據(jù)《保險(xiǎn)法》第23條,保險(xiǎn)事故發(fā)生后,被保險(xiǎn)人、受益人不僅有出險(xiǎn)通知義務(wù),而且還應(yīng)當(dāng)向保險(xiǎn)人提供相關(guān)證明、資料進(jìn)行索賠(申請(qǐng)理賠),這是強(qiáng)制性規(guī)范,當(dāng)事人必須遵守,不得違反。此外,由于起訴的前提必須是公民、法人或者其他組織認(rèn)為自己的合法權(quán)益受到侵害或與他人發(fā)生民事權(quán)益爭(zhēng)議,若事故發(fā)生后,權(quán)利人未向保險(xiǎn)人申請(qǐng)理賠,則并沒(méi)有發(fā)生權(quán)利人合法權(quán)益受到損害或與他人發(fā)生民事權(quán)益爭(zhēng)議,因此依據(jù)《民事訴訟法》第108條第四項(xiàng)的規(guī)定,此時(shí)不符合起訴的條件。另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為,作為一種期待權(quán),保險(xiǎn)給付請(qǐng)求權(quán)在保險(xiǎn)事故發(fā)生后轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)的債權(quán),依據(jù)合同之債的原理,債權(quán)之行使可由債權(quán)人向債務(wù)人(保險(xiǎn)人)主張賠付,也可以借由保險(xiǎn)給付之訴付諸法院從而獲償,債權(quán)人享有選擇權(quán)。《保險(xiǎn)法》第23條規(guī)定的是當(dāng)投保人、被保險(xiǎn)人、受益人“依照保險(xiǎn)合同請(qǐng)求保險(xiǎn)人賠償或者給付保險(xiǎn)金時(shí)”,即只有在當(dāng)事人選擇通過(guò)理賠程序求償時(shí),才有適用第23、24條規(guī)定的必要,包括這兩個(gè)條文在內(nèi)的我國(guó)保險(xiǎn)法律法規(guī)并沒(méi)有規(guī)定權(quán)利人必須先向保險(xiǎn)人申請(qǐng)索賠。筆者認(rèn)為,一方面,《保險(xiǎn)法》第23、24條只是確立了保險(xiǎn)理賠的程序要求,而究竟權(quán)利人先行索賠是否是保險(xiǎn)給付請(qǐng)求的必經(jīng)程序并無(wú)任何規(guī)定。關(guān)于當(dāng)事人提起訴訟必須以“產(chǎn)生爭(zhēng)議”或“權(quán)益受到侵害”為要件的觀點(diǎn),更多的只是學(xué)說(shuō)上的總結(jié),雖然與司法實(shí)踐中的立場(chǎng)趨近,但畢竟沒(méi)有在訴訟立法上明文確立下來(lái)。因此,根據(jù)《民事訴訟法》第108條關(guān)于起訴條件的籠統(tǒng)規(guī)定,同樣不能否定權(quán)利人可以在沒(méi)有發(fā)生保險(xiǎn)給付爭(zhēng)議的情況下,不向保險(xiǎn)人索賠而直接提起訴訟的權(quán)利。另一方面,如果權(quán)利人要在上述現(xiàn)行法制下提起“保險(xiǎn)給付之訴”,則必須符合給付之訴的諸成立要件,其中最根本的就是實(shí)體上的給付內(nèi)容必須確定。由于沒(méi)有經(jīng)過(guò)理賠程序,保險(xiǎn)給付的內(nèi)容、范圍、方式、期限等要素尚未確定,而此等要素也不宜通過(guò)訴訟程序予以確定(詳見(jiàn)下文論述),因此,權(quán)利人應(yīng)當(dāng)先行索賠,通過(guò)保險(xiǎn)人的理賠程序確定保險(xiǎn)給付的各個(gè)要素,明確具體的給付義務(wù),否則應(yīng)當(dāng)認(rèn)為其提起的“保險(xiǎn)給付之訴”有要件上的瑕疵,而不是真正意義上的保險(xiǎn)給付之訴。同時(shí),由于權(quán)利人先行索賠是保險(xiǎn)人基于保險(xiǎn)合同的合理期待,因此必須保護(hù)保險(xiǎn)人的這一利益,倘若使之動(dòng)輒涉訴,顯然有失公允。問(wèn)題在于,目前立法上并沒(méi)有關(guān)于給付之訴的具體規(guī)定,因此法院在受理此類(lèi)“保險(xiǎn)給付之訴”時(shí),既無(wú)法否認(rèn)權(quán)利人的訴權(quán),又不得不考慮保險(xiǎn)人的合法權(quán)益,陷入了兩難。實(shí)際上,不管從訴訟程序的法理或者保險(xiǎn)制度的目的而言,法院都不應(yīng)當(dāng)受理權(quán)利人未經(jīng)索賠而提起的所謂“保險(xiǎn)給付之訴”,上述困境的實(shí)質(zhì)是立法缺失的現(xiàn)狀下實(shí)體法對(duì)程序法提出的一個(gè)難題。為了破解這個(gè)難題,必須從保險(xiǎn)索賠-理賠模式的本質(zhì)進(jìn)行探尋,通過(guò)揭示保險(xiǎn)索賠-理賠模式的制度設(shè)置意義,從而正確地指導(dǎo)法律的價(jià)值取向。權(quán)利人的索賠是保險(xiǎn)人展開(kāi)理賠程序的前提,而理賠程序?qū)τ诒ｋU(xiǎn)合同的履行、保險(xiǎn)人合法權(quán)益的維護(hù)等方面都有著極其重要的意義。鑒于目前《保險(xiǎn)法》和《民事訴訟法》在權(quán)利人的索賠應(yīng)否置于訴訟程序之前這一問(wèn)題上規(guī)范的缺失,筆者建議在立法上構(gòu)建保險(xiǎn)索賠前置程序,明文規(guī)定權(quán)利人應(yīng)當(dāng)先行向保險(xiǎn)人索賠,只有當(dāng)索賠不獲滿(mǎn)足時(shí)才能提起訴訟或仲裁,否則法院應(yīng)拒絕受理此類(lèi)案件。下文通過(guò)分析權(quán)利人進(jìn)行索賠前后的保險(xiǎn)給付形態(tài),結(jié)合債的履行和給付之訴的要件,揭示索賠-理賠程序的意義及未經(jīng)先行索賠而提起“保險(xiǎn)給付之訴”的不合理性,并從比較法的角度探索我國(guó)保險(xiǎn)索賠前置程序的構(gòu)建。二、賠案的處理—索賠前后的保險(xiǎn)給付狀態(tài)分析保險(xiǎn)事故發(fā)生之后,一般依照?qǐng)?bào)案(出險(xiǎn)通知)、立案、查勘定損、理賠(申請(qǐng)、受理、核賠、賠付/不賠付)的程序?qū)r案進(jìn)行處理。因此,所謂索賠指的是保險(xiǎn)事故發(fā)生后,被保險(xiǎn)人、受益人依據(jù)保險(xiǎn)合同要求保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的行為,而理賠指的是保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人或受益人的索賠申請(qǐng)后,對(duì)被保險(xiǎn)人或受益人提供的證明、資料進(jìn)行審核、調(diào)查,作出給予賠付或拒絕賠付的過(guò)程。(一)保險(xiǎn)給付請(qǐng)求權(quán)非訴訟程序救濟(jì)的理由債的履行前提是其履行內(nèi)容確定,也稱(chēng)為給付的確定性,各國(guó)民法中大都有關(guān)于給付內(nèi)容確定或相對(duì)確定的規(guī)則。問(wèn)題是,在民事訴訟中給付之訴的審判以確認(rèn)雙方當(dāng)事人的權(quán)利義務(wù)為前提,那么權(quán)利人可否提起給付之訴,通過(guò)訴訟程序確定給付的內(nèi)容呢?筆者認(rèn)為不可。對(duì)于保險(xiǎn)索賠權(quán),權(quán)利人可以明示放棄或者任其除斥期間經(jīng)過(guò)而默示放棄,但不得在沒(méi)有向保險(xiǎn)人請(qǐng)求索賠的情況下,采用訴訟程序行使此一權(quán)利。理由有三:首先,保險(xiǎn)給付索賠請(qǐng)求未經(jīng)理賠程序沒(méi)有通過(guò)給付之訴予以救濟(jì)的必要性與可行性。給付之訴是指原告請(qǐng)求法院判令被告履行一定給付義務(wù)的訴訟。在這種訴訟中,原告聲稱(chēng)其對(duì)被告擁有某種實(shí)體法上的給付請(qǐng)求權(quán),提請(qǐng)法院予以確認(rèn)并判令被告履行這種給付義務(wù)。其次,理賠程序攸關(guān)保險(xiǎn)人的合同利益,不能以訴訟程序取代理賠程序。在保險(xiǎn)合同的履行中,理賠程序作為權(quán)利人索賠所引起的結(jié)果,普遍被認(rèn)為是保險(xiǎn)人履行賠付義務(wù)的具體體現(xiàn),但實(shí)際上理賠程序不僅在于明確雙方當(dāng)事人的權(quán)利義務(wù)、防止欺詐或錯(cuò)誤給付的發(fā)生,而且還有利于保險(xiǎn)公司掌握保險(xiǎn)標(biāo)的狀態(tài)、提高經(jīng)營(yíng)水平、改進(jìn)減災(zāi)防損工作、密切客戶(hù)關(guān)系等等,這對(duì)于保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)而言都是非常關(guān)鍵的。最后,保險(xiǎn)索賠-理賠程序是依照保險(xiǎn)原理形成的一個(gè)體現(xiàn)私法自治的制度設(shè)計(jì),不經(jīng)過(guò)此一程序而直接在訴訟程序中確定保險(xiǎn)給付的內(nèi)容、范圍、時(shí)間和方式等,不僅曠日費(fèi)時(shí)不符合保險(xiǎn)活動(dòng)經(jīng)濟(jì)效益性的要求,又使得保險(xiǎn)人無(wú)端失去了自主履行合同義務(wù)的機(jī)會(huì),卷進(jìn)不必要的訴訟中,損害了其商業(yè)信譽(yù)和合同利益,同時(shí)還使不具備保險(xiǎn)賠付專(zhuān)業(yè)技能的法庭實(shí)際上成為保險(xiǎn)公司的理賠機(jī)關(guān),無(wú)從體現(xiàn)其處理結(jié)果的公平性與妥當(dāng)性。(二)索賠不獲滿(mǎn)足出險(xiǎn)后合同雙方的行為表現(xiàn)為索賠(申請(qǐng)理賠)與理賠兩個(gè)方面。就索賠而言,被保險(xiǎn)人、受益人意在獲得相應(yīng)的給付,權(quán)利人對(duì)此顯然有著特定的期待,另一方面在理賠部分則有賴(lài)于保險(xiǎn)人對(duì)理賠程序的執(zhí)行情況。依照《保險(xiǎn)法》第24條的規(guī)定,保險(xiǎn)人對(duì)于權(quán)利人的索賠請(qǐng)求應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行理賠并將理賠結(jié)果告知權(quán)利人,對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的,應(yīng)當(dāng)及時(shí)給付。如果權(quán)利人對(duì)理賠結(jié)果接受且無(wú)其他爭(zhēng)議的,即認(rèn)為索賠獲得滿(mǎn)足;如果權(quán)利人不接受理賠結(jié)果或與保險(xiǎn)人產(chǎn)生其他爭(zhēng)議的,則為索賠不獲滿(mǎn)足。保險(xiǎn)實(shí)務(wù)的研究表明,索賠不獲滿(mǎn)足主要表現(xiàn)為保險(xiǎn)人拒賠、給付不足、方式不當(dāng)、怠于理賠或遲延給付等。綜上,依據(jù)民事程序法的法理,只要當(dāng)事人基于某種民事法律關(guān)系要求對(duì)方當(dāng)事人履行一定義務(wù),即可成立給付之訴。但由于我國(guó)保險(xiǎn)法和民事訴訟法并未規(guī)定權(quán)利人的索賠應(yīng)當(dāng)置于起訴之前,權(quán)利人未經(jīng)向保險(xiǎn)人提出索賠而提起的所謂“保險(xiǎn)給付之訴”因符合給付之訴的表面特征,往往被法院不加區(qū)別地一概受理,結(jié)果導(dǎo)致了法律適用上的困難。以上的二階段分析展示了權(quán)利人向保險(xiǎn)人提出的索賠請(qǐng)求及其所引起的索賠-理賠程序是如何通過(guò)確定實(shí)體法上保險(xiǎn)之債的給付內(nèi)容,從而分辨出程序法上保險(xiǎn)給付之訴的真正含義的。我國(guó)目前司法實(shí)踐中法律適用的上述困境,實(shí)際上是在立法缺失的現(xiàn)狀下實(shí)體法對(duì)程序法提出的一個(gè)難題。要根本解決這個(gè)難題,還應(yīng)當(dāng)從實(shí)體法、程序法二者在此問(wèn)題上的相關(guān)規(guī)定入手。筆者認(rèn)為,鑒于各國(guó)之間保險(xiǎn)立法的高度同質(zhì)性,我們可以通過(guò)比較兩大法系的相關(guān)做法從而得到啟示。三、提交保險(xiǎn)索賠前的程序建設(shè)(一)給付之訴的成立要件前已述及,保險(xiǎn)給付的請(qǐng)求如果要通過(guò)訴訟程序提出,一個(gè)根本的前提是給付必須屆期且確定,這在英美法系中認(rèn)為是訴因的開(kāi)始。但是即使在英美法系,關(guān)于訴因何時(shí)開(kāi)始的認(rèn)識(shí)也并不統(tǒng)一。加拿大的法院曾認(rèn)定“補(bǔ)償合同的性質(zhì)決定這是一種對(duì)所實(shí)際遭受的損失數(shù)額進(jìn)行補(bǔ)償?shù)牧x務(wù),……在損失程度被量化前沒(méi)有訴因”,即加拿大的判例認(rèn)為由于保險(xiǎn)合同的補(bǔ)償性質(zhì)決定了在理賠確定前沒(méi)有訴因,當(dāng)事人不可據(jù)此提起訴訟。綜合英美法系法院的各種立場(chǎng),可以看出盡管在不同國(guó)家對(duì)索賠程序前置態(tài)度不同,尤其是英國(guó)甚至持相反立場(chǎng),但從總體上看,英美法系通過(guò)一系列判例在程序法上認(rèn)識(shí)基本趨于一致,即認(rèn)為索賠應(yīng)當(dāng)前置于訴訟程序之前。大陸法系主要國(guó)家或地區(qū)的保險(xiǎn)立法中并沒(méi)有明文規(guī)定投保人、被保險(xiǎn)人、受益人向保險(xiǎn)人請(qǐng)求保險(xiǎn)給付必須先行通過(guò)索賠程序,而是通過(guò)規(guī)定民事訴訟法中給付之訴的成立要件作為一個(gè)篩選器,達(dá)到將未經(jīng)理賠的保險(xiǎn)給付請(qǐng)求排除在訴訟程序之外的目的。在大陸法系的三種訴訟類(lèi)型次序產(chǎn)生后,實(shí)體法上的請(qǐng)求權(quán)保護(hù)被歸入給付之訴之中,并且給付之訴的要件得到了完善。經(jīng)過(guò)對(duì)照可以發(fā)現(xiàn),不管是英美法系判例法上的理解或者大陸法系適用給付之訴的原理,在對(duì)待保險(xiǎn)給付之訴時(shí)都體現(xiàn)了優(yōu)先適用索賠-理賠程序的立場(chǎng),要求權(quán)利人必須先向保險(xiǎn)人索賠。即使實(shí)體法(保險(xiǎn)法)上沒(méi)有明文規(guī)定索賠前置程序,但兩大法系的程序法通過(guò)上述規(guī)定在保險(xiǎn)訴訟中的適用,已經(jīng)構(gòu)建了一個(gè)實(shí)質(zhì)性的保險(xiǎn)索賠前置程序了,這也從一個(gè)側(cè)面反映了保險(xiǎn)制度在不同法系、不同國(guó)家的高度同質(zhì)性。我國(guó)目前實(shí)體法上規(guī)范保險(xiǎn)索賠、理賠活動(dòng)的主要是《保險(xiǎn)法》第23、24兩個(gè)條文,前者規(guī)定了投保人、被保險(xiǎn)人、受益人向保險(xiǎn)人索賠的,應(yīng)當(dāng)提供與保險(xiǎn)事故相關(guān)的證明和資料的協(xié)助義務(wù),后者主要規(guī)定了保險(xiǎn)人受理權(quán)利人的索賠后,應(yīng)當(dāng)及時(shí)理賠并對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的事故及時(shí)給付的義務(wù)。但是包括這兩個(gè)條文在內(nèi)的我國(guó)保險(xiǎn)法律法規(guī)并沒(méi)有將權(quán)利人必須先向保險(xiǎn)人申請(qǐng)索賠作為一個(gè)強(qiáng)制性的規(guī)定。而在程序法上,《民事訴訟法》第108條的起訴條件第四項(xiàng)“屬于人民法院受理民事訴訟的范圍和受訴人民法院管轄”、第3條“人民法院受理公民之間、法人之間、其他組織之間以及他們相互之間因財(cái)產(chǎn)關(guān)系和人身關(guān)系提起的民事訴訟,適用本法的規(guī)定”表明,有著深刻大陸法系傳統(tǒng)的我國(guó)民事訴訟立法中關(guān)于給付之訴的具體起訴條件處于空白狀態(tài),更遑論在保險(xiǎn)給付之訴的適用上能夠有所作為了。這導(dǎo)致了實(shí)踐中不同的法庭往往出現(xiàn)不同的判決,甚至有的法庭為了避開(kāi)這個(gè)困難,竟將當(dāng)事人的報(bào)案行為(出險(xiǎn)通知)生硬地認(rèn)定為含有申請(qǐng)理賠(索賠)的意思表示,從而將案件定性為保險(xiǎn)人拒賠的保險(xiǎn)給付糾紛來(lái)處理,這對(duì)保險(xiǎn)人而言不免有失公允。立法的空白使未經(jīng)過(guò)索賠-理賠程序的保險(xiǎn)給付請(qǐng)求可以不受阻礙地進(jìn)入訴訟程序中。同時(shí),我國(guó)當(dāng)前保險(xiǎn)市場(chǎng)上,各主要險(xiǎn)種對(duì)爭(zhēng)議解決條款大都約定為“因履行本保險(xiǎn)合同發(fā)生爭(zhēng)議的,由當(dāng)事人協(xié)商解決。協(xié)商不成的,提交保險(xiǎn)單載明的仲裁機(jī)構(gòu)仲裁。保險(xiǎn)單未載明仲裁機(jī)構(gòu)或者爭(zhēng)議發(fā)生后未達(dá)成仲裁協(xié)議的,可以向人民法院起訴”,這類(lèi)約定雖然表明了當(dāng)事人有爭(zhēng)議處理方式的選擇權(quán),但包括其他條款在內(nèi)的約定卻都無(wú)法得出合同中約定了索賠程序必須前置的結(jié)論。(二)保險(xiǎn)給付之訴的訴的要件設(shè)定通過(guò)考察以上對(duì)兩大法系主要國(guó)家在保險(xiǎn)索賠前置上的立場(chǎng),不難發(fā)現(xiàn)其實(shí)際上是通過(guò)民事程序法而非保險(xiǎn)實(shí)體法上的規(guī)定來(lái)達(dá)到將索賠前置的目的的。由于我國(guó)民事程序法和保險(xiǎn)實(shí)體法二者對(duì)保險(xiǎn)索賠前置問(wèn)題都沒(méi)有做出明文的規(guī)定,因此在探索構(gòu)建我國(guó)保險(xiǎn)索賠前置程序時(shí),將首先面臨一個(gè)路徑選擇的問(wèn)題。我國(guó)應(yīng)當(dāng)采取兩大法系的做法,通過(guò)民事程序法(訴訟法)對(duì)給付之訴提起要件予以明確規(guī)定從而排除法院對(duì)未經(jīng)理賠程序的保險(xiǎn)給付訴訟的審理,還是只在保險(xiǎn)實(shí)體法上設(shè)置保險(xiǎn)索賠前置程序,規(guī)定投保人、被保險(xiǎn)人、受益人必須先向保險(xiǎn)人申請(qǐng)索賠,只有在索賠不獲滿(mǎn)足時(shí)才能夠提起保險(xiǎn)給付之訴?筆者認(rèn)為,由于訴訟法上的給付之訴并不僅限于保險(xiǎn)給付之訴,而是涵蓋了一切民事實(shí)體法上給付請(qǐng)求的訴訟,而本文語(yǔ)境下的保險(xiǎn)給付之訴只具有實(shí)體法、特別法上的意義。因此,雖然借鑒兩大法系在程序法上明確規(guī)定訴訟要件的做法能夠使此類(lèi)問(wèn)題得到根本解決,也符合我國(guó)民事程序法改革的趨勢(shì),但就解決未經(jīng)先行索賠提起的給付之訴這一法律適用上的困難而言,在保險(xiǎn)法的條款中規(guī)定索賠前置程序就足夠了,也符合我國(guó)民事實(shí)體法上通過(guò)構(gòu)建諸如勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁、證券民事訴訟行政前置等前置程序來(lái)達(dá)到對(duì)某一特別法問(wèn)題進(jìn)行規(guī)定的立法成例。綜上,筆者建議可以嘗試在《保險(xiǎn)法》第24條中增加一款如下條文:第24條第×款:被保險(xiǎn)人或者受益人的賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求應(yīng)當(dāng)通過(guò)理賠申請(qǐng)先向保險(xiǎn)人提出,只有在理賠不獲滿(mǎn)足或有其他爭(zhēng)議后才能提起訴訟或仲裁。應(yīng)當(dāng)指出的是,法律的修改與實(shí)務(wù)中的需求在時(shí)間上總是存在一定的差距,因此,通過(guò)保險(xiǎn)合同條款的明確約定,將出險(xiǎn)后的保險(xiǎn)給付請(qǐng)求權(quán)順序確定為先理賠后訴訟,或許是目前比較可行的方式。而法院在立案審查的時(shí)候應(yīng)當(dāng)注意到這種條款并且予以認(rèn)可,在被保險(xiǎn)人、受益人尚未經(jīng)過(guò)理賠程序向保險(xiǎn)人請(qǐng)求保險(xiǎn)給付(索賠)且不獲滿(mǎn)足之時(shí),法院不應(yīng)當(dāng)受理此類(lèi)訴訟。這類(lèi)條款可以與保單中的爭(zhēng)議解決條款結(jié)合在一起,表述為:爭(zhēng)議處理第×條:被保險(xiǎn)人或者受益人的賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求