腦卒中

護理查房

康復(fù)科2015.1.28.讓我站起來自由的行走

俗稱“中風(fēng)”，發(fā)病者約30%死亡，70%的生存者有偏癱、失語等功能障礙。腦卒中腦卒中的發(fā)病率正以每年8.7%的速率上升腦血管病已經(jīng)成為居民第一位的死亡原因我國居民第三次死亡抽樣調(diào)查結(jié)果顯示統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，目前我國幸存者中約75%的人留有不同程度的偏癱等后遺癥，部分病人喪失勞動能力和生活能力。我國對腦卒中的診斷、搶救和治療水平逐年提高，使急性期死亡率大幅下降，但致殘率卻上升較快。40%的病人重度殘疾優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的推行2011年初，國家衛(wèi)生部召開的2011年全國醫(yī)療管理工作會議上，明確提出在全國所有三級醫(yī)院都要推行“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)”。現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)認為，康復(fù)護理是康復(fù)治療的延續(xù)，是實現(xiàn)整體康復(fù)計劃的重要組成部分，任何成功的康復(fù)都離不開康復(fù)護理【1】。

健康教育康復(fù)鍛煉生活照顧治療護理？【1】AuiciaM．Davie^循序漸進-偏癱患者的全面康復(fù)治療[M】．2版．華夏出版社。2007：279—305．運動障礙感覺障礙共濟障礙言語障礙認知障礙心理障礙ADL障礙腦卒中主要功能障礙12345病例報告知識講解護理問題護理措施康復(fù)指導(dǎo)教學(xué)查房目錄6健康教育教學(xué)查房目的了解熟悉掌握腦出血的相關(guān)知識腦出血患者主要的護理問題針對這個主要問題康復(fù)護士可以做些什么教學(xué)查房病例

◆

17床

宋翠芳女性

61歲

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主因：左側(cè)肢體活動不利伴言語不清近3月

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診斷：腦出血左側(cè)偏癱

言語功能障礙吞咽功能障礙

高血壓病，3級，極高危組現(xiàn)病史：患者于2014-9-29下午2時無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，口角右偏，伴有輕微惡心、嘔吐，隨即昏迷。頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血。急診血腫腔鉆孔引流術(shù)，并在外院行高壓氧治療，康復(fù)訓(xùn)練。現(xiàn)遺留有左側(cè)肢體活動不利伴言語不清，吞咽困難，大小便失禁；于1月22日入住我科。患者神志清楚，言語含糊，吞咽障礙，留置胃管，使用接尿器。既往高血壓病6年，未規(guī)律服藥。T：36.2°P：82次/分R：19次/分BP：141/90mmHg專科評估肌力0級平衡0級肌張力2級感覺存在認知功能MMSE評分不能配合吞咽功能不能配合ADL評分項目1月22號１．大便１０0２．小便１０5３．修飾５0４．用廁１０0５．吃飯１０0６．轉(zhuǎn)移１５5７．活動１５0８．穿衣１００９．上樓梯１００１０．洗澡５０總分１００10專科評估肌力評定結(jié)果名稱分級并能抗最大阻力完成全關(guān)節(jié)活動正常５能抗中等阻力完成全關(guān)節(jié)活動并良好４能抗自體重力完成全關(guān)節(jié)活動，但不能抗阻力尚可３在減重狀態(tài)下能完成全范圍關(guān)節(jié)活動差２有輕微收縮，但不能引起關(guān)節(jié)活動微縮１無可測的肌肉收縮零０肌力肌肉收縮力量。級別特征評判標(biāo)準0無肌張力的增加1肌張力輕微增加進行PROM檢查時，在PROM之末（即在肌肉接近最長位置時），出現(xiàn)突然卡住，然后釋放或出現(xiàn)最小的阻力1+肌張力輕度增加進行PROM檢查時，在PROM的后50％（肌肉在偏長的位置時），出現(xiàn)突然卡住，當(dāng)繼續(xù)把PROM檢查進行到底時，始終有小的阻力2肌張力增加較明顯在PROM檢查的大部分范圍內(nèi)均覺肌張力增加，但受累部分的活動仍算容易3肌張力嚴重增高進行PROM檢查有困難4僵直僵直于屈曲或伸的某一位置上，不能被動活動

改良Ashworth痙攣評定量表

肌張力指肌肉在靜息狀態(tài)下的緊張度，表現(xiàn)為肌肉松弛時被動運動中所遇到的阻力。三個含義：保持身體體位；隨意運動中調(diào)整姿勢；安全有效地對外來干擾做出反應(yīng)（平衡反應(yīng)）。參與：大腦皮質(zhì)控制的自主反應(yīng)，感覺輸入，中樞整合，運動控制平衡在不同的環(huán)境和情況下維持身體直立姿勢的能力。Page

14平衡動態(tài)平衡靜態(tài)平衡自動動態(tài)平衡他動動態(tài)平衡平衡體位分級表現(xiàn)坐、站位Ⅰ級靜態(tài)維持自身平衡10秒以上坐、站位Ⅱ級自身動態(tài)維持平衡10秒以上坐、站位Ⅲ級輕外力作用下維持平衡10秒以上簡易平衡評定法平衡平衡的臨床評定方法坐位平衡：在正常舒適的位置上維持坐立位。站立位反應(yīng)：兩足并攏維持站立位。單足站（單腿直立檢查法）：最長維持時間為30秒。強化Romberg檢查法：一足在另一足前方（足尖靠足跟）維持站立位，最長維持時間為60秒。跨步反應(yīng)：受試者站立位，檢查者向左、右、前、后方向推動受試者身體。其他：在活動狀態(tài)下能否保持平衡。如：維持坐、站立位并交替軀干前傾和返回原位；足跟行走、足尖行走、直線走、沿地上標(biāo)記的圓或8字行走、繞過障礙物等。平衡軀體感覺的分類淺感覺皮膚及粘膜的溫、痛、觸、壓覺感受器多位于皮膚內(nèi)深感覺關(guān)節(jié)覺（運動覺、位置覺）、震動覺其感受器位于肌肉、肌腱及關(guān)節(jié)復(fù)合覺皮膚定位覺、兩點辨別覺、體表圖形覺、實體辨別覺、重量覺感覺項目內(nèi)容認知功能MMSE評分

吞咽困難的檢查與評價洼田飲水試驗：讓患者喝下兩三口一茶匙水，如無問題，矚患者取坐位，將30ml溫水一口咽下，記錄飲水情況。項目內(nèi)容吞咽評定不能配合

“飲水試驗”I.可一口喝完，無噎嗆；II.分兩次以上喝完，無噎嗆；III.能一次喝完，但有噎嗆；IV.分兩次以上喝完，且有噎嗆V.常常嗆住，難以全部喝完。

讓患者喝下兩三口一茶匙水，如無問題，矚患者取坐位，將30ml溫水一口咽下，記錄飲水情況。情況I，若5秒內(nèi)喝完，為正常；超過5秒，則可疑有吞咽障礙；情況II也為可疑；情況III、IV、V則確定有吞咽障礙。日常生活活動能力評定狹義：指人們?yōu)榱司S持生存及適應(yīng)生存環(huán)境而進行的最基本的、具有共同性的身體動作群，即衣食住行個人衛(wèi)生等基本動作。廣義：指一個人在家庭、工作機構(gòu)及社區(qū)內(nèi)自己管理自己的能力（活動、判斷、交流、執(zhí)行社會任務(wù)能力）。專科評估肌力0級平衡0級肌張力2級感覺存在認知功能MMSE評分不能配合吞咽功能不能配合ADL評分項目1月22號１．大便１０0２．小便１０5３．修飾５0４．用廁１０0５．吃飯１０0６．轉(zhuǎn)移１５5７．活動１５0８．穿衣１００９．上樓梯１００１０．洗澡５０總分１００10知識講解

◆腦出血：是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的自發(fā)性出血，絕大多數(shù)是高血壓小動脈硬化的血管破裂引起，出現(xiàn)相應(yīng)部位的臨床癥狀和體征，如偏癱、失語、吞咽障礙、意識障礙等。病因：腦動脈粥樣硬化、高血壓、高血脂、糖尿病類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120<80正常高值120～13980～89高血壓≥140≥901級高血壓（輕度）140～15990～992級高血壓（中度）160～179100～1093級高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<902000年中國高血壓治療指南建議的標(biāo)準：

◆高血壓病：是一種以動脈血壓持續(xù)升高為主要表現(xiàn)的慢性疾病，常引起心、腦、腎等重要器官的病變并出現(xiàn)相應(yīng)的后果。康復(fù)目標(biāo)4.拔除胃管經(jīng)口進食3.提高日常生活自理能力2.改善言語吞咽功能1.改善患側(cè)肢體運動功能實施自我健康管理的指導(dǎo)和教育培訓(xùn)患者及其家屬的自我護理技術(shù)和能力配合各種康復(fù)治療，并貫徹到生活中指導(dǎo)患者運用殘存功能，訓(xùn)練ADL能力提供良好的康復(fù)護理環(huán)節(jié)和心理環(huán)境康復(fù)護理目標(biāo)預(yù)防二次損傷和并發(fā)癥的發(fā)生康復(fù)計劃康復(fù)科腦出血護理常規(guī)，Ⅱ級護理做好健康宣教，控制血壓，降低再卒中風(fēng)險給予改善微循環(huán)，營養(yǎng)腦細泡，促進神經(jīng)修復(fù)等對癥治療（口服尼莫地平片、硝苯地平緩釋片、纈沙坦膠囊降壓）物理治療：電子生物反饋療法、神經(jīng)肌肉電刺激治療、言語、認知及吞咽功能訓(xùn)練偏癱肢體綜合訓(xùn)練：神經(jīng)肌肉促進技術(shù)、牽伸訓(xùn)練、關(guān)節(jié)松動術(shù)、肌力訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等■生活自理缺陷■肢體活動障礙■有誤吸的危險■言語溝通障礙■排尿形態(tài)紊亂■潛在的并發(fā)癥（壓瘡、肺部感染、深靜脈血栓、營養(yǎng)失調(diào)肩手綜合征、肩關(guān)節(jié)半脫位…)護理問題腦出血康復(fù)護理體位擺放體位轉(zhuǎn)移被動運動呼吸訓(xùn)練與排痰A(chǔ)DL訓(xùn)練良好的康復(fù)環(huán)境吞咽障礙的康復(fù)護理言語障礙的康復(fù)護理并發(fā)癥的預(yù)防與護理輔助器具的使用指導(dǎo)……1、良好的康復(fù)環(huán)境腦卒中的康復(fù)護理營造良好的心理環(huán)境和積極訓(xùn)練的氛圍病房大小要考慮到輪椅活動的空間；不設(shè)門檻、地面防滑；有安全設(shè)施房間的布置應(yīng)盡可能地使患側(cè)自動地接受盡可能多的刺激：床的位置：不要將患側(cè)靠墻；床頭柜的位置：在患側(cè)或患者的前方；電視機的位置：偏患側(cè)方。強化偏癱側(cè)的刺激醫(yī)護人員從患側(cè)接近患者：洗漱、喂食、檢查、護理、治療等家屬、親友可坐在患側(cè)或前面偏向患側(cè)，談話時可以握住患手，讓患側(cè)的頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，促進患者的頸部更靈活和眼部肌肉的活動；如果存在偏盲，患者隨意轉(zhuǎn)頭也助于他更容易地代償視野的缺損。1、良好的康復(fù)環(huán)境腦卒中的康復(fù)護理正確體位擺放的必要性長期臥床，容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮或攣縮；長期臥床，容易導(dǎo)致深靜脈血栓形成，壓瘡、墜積性肺炎等。2、體位擺放體位是指人的身體姿勢和位置。在康復(fù)護理中，正確的體位是防止和對抗痙攣姿勢出現(xiàn)的體位，也稱為良肢位。腦卒中的康復(fù)護理偏癱患者的體位擺放平臥位患側(cè)臥位健側(cè)臥位坐位3、體位轉(zhuǎn)移指人體從一種姿勢轉(zhuǎn)移到另一種姿勢的過程，包括翻身法、從臥位到坐位、從坐位到站位、輪椅與床、床上垂直轉(zhuǎn)移法等。促進血液循環(huán)，預(yù)防因長期制動和臥床導(dǎo)致的各種并發(fā)癥：墜積性肺炎、壓瘡、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮和深靜脈血栓形成等。腦卒中的康復(fù)護理

1.翻身雙上肢Bobath握手姿勢,左右擺打,利用慣性向健、患側(cè)翻身。偏癱患者的體位轉(zhuǎn)移

2、仰臥位與坐位轉(zhuǎn)換方法

雙肘支撐雙手掌撐住床面---坐起-調(diào)整坐姿。3.臥位到從床邊坐起訓(xùn)練4.坐位-站位轉(zhuǎn)換5.床—輪椅間轉(zhuǎn)移法

患者自己完成床—輪椅的轉(zhuǎn)移1.輪椅置于患者健側(cè)，管好剎車，與床呈45度角2.病人以健腳移動患腿，抓住床欄，翻向健側(cè)

3.病人旋轉(zhuǎn)成坐姿轉(zhuǎn)移。4.病人抓住床欄，準備站立5.病人旋轉(zhuǎn)成站姿6.病人抓住輪椅遠側(cè)的扶手旋轉(zhuǎn)身子，準備坐下患者在幫助下完成床—輪椅的轉(zhuǎn)移好處保持和增強關(guān)節(jié)活動防治關(guān)節(jié)粘連為主動運動作準備防止肌肉萎縮增加本體感覺、誘發(fā)肢體屈伸反射牽伸攣縮的肌腱、韌帶松弛肌肉痙攣

被動活動又叫被動運動，是指借助外力來幫助完成的運動或活動。4、被動活動腦卒中的康復(fù)護理

各關(guān)節(jié)的被動活動要盡早進行，方法如下：患者取仰臥位1、肩關(guān)節(jié)屈、伸、外展、旋內(nèi)、旋外等，以病人能耐受為度，共2～3分鐘2、肘關(guān)節(jié)屈、伸、內(nèi)旋、外旋等，共

2～3分鐘3、腕關(guān)節(jié)背屈、背伸、環(huán)繞等，

各方位活動3～4次4、手指各關(guān)節(jié)的屈伸活動、拇指外展、環(huán)繞及與其余四指的對指，共5分鐘左右5、髖關(guān)節(jié)外展位、內(nèi)收位、內(nèi)外旋位，共活動2～3分鐘，各方位活動2～3次6、膝關(guān)節(jié)屈、伸位，旋內(nèi)、旋外等，共活動2～3分鐘7、踝關(guān)節(jié)跖屈、跖伸、環(huán)繞位等，共活動3分鐘；8、趾關(guān)節(jié)各趾的屈、伸及環(huán)繞活動，共4～5分鐘。每個關(guān)節(jié)都要進行被動活動，每日活動3～4次1、早期開始，病情穩(wěn)定2-3天進行。2、患者取仰臥位。3、兩側(cè)均要訓(xùn)練，先做健側(cè)后做患側(cè)。4、活動某一關(guān)節(jié)時，近端關(guān)節(jié)必須予以固定。5、各關(guān)節(jié)運動方向均要進行訓(xùn)練，每個動作3-5秒為宜。6、一般在無痛狀態(tài)下，完成各關(guān)節(jié)活動范圍的運動。被動活動注意事項5.呼吸道訓(xùn)練與排痰腦卒中的康復(fù)護理腹式呼吸法縮唇呼吸法吹燭練習(xí)其他練習(xí)6、日常生活能力訓(xùn)練ADL是指“日常生活活動”，它是指一個人維持最基本的生存、生活需要所必須的、每日反復(fù)進行的活動。腦卒中的康復(fù)護理留置胃管的護理：1、鼻飼時，病人取半臥位或坐位2、鼻飼前后入少量溫水，保證胃管通暢3、鼻飼溫度適宜，保持在38-40度，制定間隔時間，每次量不超過300ml4、每次喂食時，先回抽胃液，殘余量＞100ml,暫不喂食5、留置胃管患者應(yīng)做好口腔護理6、胃管定時更換一次7、胃管外標(biāo)示清晰，固定牢固，以防脫出腦卒中的康復(fù)護理采取這種體位食物不易從口中漏出,有利于食團向舌根運送,減少鼻腔返流及誤吸。吞咽障礙患者安全進食指導(dǎo)進食環(huán)境安靜、舒適關(guān)閉電視、收音機、避免周圍有過多的人，以免分散注意力避免吃飯時與患者交談進食體位軀干與地面成45度或以上，30度半坐位健側(cè)臥位；嚴禁仰臥位進食速度緩慢進食患者未完全吞下口中的食物前，不要將另一口食物放入口中，否則食物可能漫溢而流入氣管不能催促病人進食進食量小口進食每一口以半或一茶匙的分量進食較為安全少量多餐選擇密度均勻黏性適當(dāng)不易松散通過咽和食管時易變形且很少殘留的食物半流食物選擇高度危險食物——禁吃！富含纖維的食物包括：菠蘿、豆類、萵苣、芹菜

蔬菜和水果皮包括豆莢、豌豆、葡萄脆的食物包括烤面包、蛋糕片、