主講人：溫宏亮單我位：解放軍第二六六醫院營養科惡性腫瘤的營養防治主講人：溫宏亮惡性腫瘤的營養防治1定義每年因惡性腫瘤死亡約130萬人左右1997年以來占城市死因的第一位腫瘤是機體細胞在各種致瘤因素的作用下發生無限制的異常增生，這種增生不受機體的完全制約，且發生以后即使去除了致瘤因素的影響也不自動停止。定義每年因惡性腫瘤死亡約130萬人左右腫瘤是機體細胞在各種2腫瘤的病因至今尚未十分清楚，但是大部分（90%）的病因與環境有關。主要病因飲食營養是人類最直接接觸的環境因素之一（占35-40%）吸煙因素是人類最直接接觸的環境因素之一（占30%）女性腫瘤60%與膳食有關,男性腫瘤死亡30-40%與膳食有關腫瘤的病因至今尚未十分清楚，但是大部分（90%）的病因與環3

同一人種和同一居住地區條件下，膳食、營養和其它生活方式因素對于癌癥的發生有舉足輕重的影響。同一人種和同一居住地區條件下，膳食、營養和其它生活方式因4膳食模式影響腫瘤日本胃癌高發區東南亞（包括中國）肝癌高發區中國胃癌和食管癌發病高世界各地乳腺癌標化發病率的差異乳腺癌西方婦女最多的癌膳食模式影響腫瘤日本東南亞（包括中國）中國世界各地乳腺癌標化5三、營養素與腫瘤發生的關系三、營養素與腫瘤發生的關系6與腫瘤發生有關的營養素有：脂類、維生素、蛋白質、微量元素、熱量、膳食纖維等；可能受營養影響的腫瘤主要為：食管癌、胃癌、肝癌、大腸癌、乳腺癌、前列腺癌、肺癌等。營養素與腫瘤發生的關系與腫瘤發生有關的營養素有：脂類、維生素、營養素與腫瘤發生的關71、脂肪膳食中脂肪對腫瘤的影響可能是研究最為徹底的營養因素。不同國家地區的研究發現：高膳食脂肪地區人群中，結腸、直腸與乳腺癌發病率與死亡率高，尤其是與動物脂肪的攝取量呈正相關。營養素與腫瘤發生的關系1、脂肪膳食中脂肪對腫瘤的影響可能是研究最為徹底的營養因素8InternationalVariationinAge-StandardizedBreastCancerIncidenceRatesin2002（FromAmericanCancerSociety）

乳腺癌的發生率呈明顯的地域分布特征：

北美、北歐和西歐等地區婦女的乳腺癌發生率最高；東歐地區的乳腺癌發生率居中；非洲和亞洲的大部分地區的發生率最低。

2002年乳腺癌發病率最高的國家是美國（101.1/10萬），最低的是莫桑比克（3.9/10萬），相差25倍。InternationalVariationinAge9

蛋白質過高或過低都易引起某些癌癥的發生，故攝入量應適當。食管癌和胃癌患者發病前的蛋白質攝入量比正常對照組低。攝入高蛋白飼料的老鼠與對照比，被誘發乳腺癌和胰腺癌的發病率要高。乳清蛋白比其他任何膳食蛋白質更能有效抑制腫瘤形成。2、蛋白質營養素與腫瘤發生的關系蛋白質過高或過低都易引起某些癌癥的發生，故攝入量應適當。210攝食精制碳水化合物與乳腺癌、結直腸癌的危險性增加有關。膳食纖維的攝入量與腸癌與乳腺癌的發生危險性呈現負相關。3.糖類營養素與腫瘤發生的關系攝食精制碳水化合物與乳腺癌、結直腸癌的危險性增加有關。3.111925年起的大量研究證實維生素A與腫瘤發生關聯。起源于上皮組織的惡性腫瘤（皮膚癌、食管癌、胃癌、肺癌等）的發生均與之缺乏有關。攝入較多胡蘿卜素對食管癌、胃癌、喉癌等有明顯保護作用。4.維生素維生素A營養素與腫瘤發生的關系1925年起的大量研究證實維生素A與腫瘤發生關聯。4.維生12維生素C有很強的抗癌作用。攝入富含VC的食物對口腔癌、食管癌和胃癌有較好的保護作用。尤其針對胃癌。其機制可能為：

--阻斷致癌物亞硝胺合成；--促進淋巴細胞形成；--促進機體免疫功能等。

維生素C營養素與腫瘤發生的關系維生素C營養素與腫瘤發生的關系13*美國癌癥協會100萬人前瞻觀察十年研究結果死亡率比1.751.351.741.731.682.161.750-21.231.171.181.321.161.341.123或

41.001.001.001.001.001.001.005-7合計70-7465-6960-6455-5950-5445-49年齡組每周進食水果天數進食水果與肺癌死亡的危險度營養素與腫瘤發生的關系*美國癌癥協會100萬人前瞻觀察十年研究結果死亡率比1.7514

硒的抗癌作用比較明確。動物實驗：硒的營養狀況與癌癥發病負相關。人群實驗：接受硒補充劑的人群與對照組相比，癌癥的總發生率、總死亡率均顯著降低。礦物質-硒營養素與腫瘤發生的關系礦物質-硒營養素與腫瘤發生的關系15食物加工過程中產生的致癌物（1）N－亞硝基化合物（2）多環芳烴化合物（3）農藥、重金屬等化學污染物（4）黃曲霉毒素（5）雜環胺營養素與腫瘤發生的關系食物加工過程中產生的致癌物營養素與腫瘤發生的關系16營養缺乏營養過剩營養素與腫瘤發生的關系營養缺乏營養素與腫瘤發生的關系172.過度營養是惡性腫瘤的重要發病因素

營養過度是指攝入某些營養素過多，或攝入的營養素的比例失調。70年代對于結腸癌、乳腺癌與高脂肪膳食之間的關系研究顯示，發達國家的人民攝入所謂“西方膳食”即高脂肪、高蛋白精制食品，他們飲食中42%的熱能來自脂肪。因此他們的結腸癌和乳腺癌的發病率高，其中以蘇格蘭、丹麥、加拿大、美國等為高。營養素與腫瘤發生的關系2.過度營養是惡性腫瘤的重要發病因素營養素與腫瘤發生的關183.高鹽、低纖維膳食是癌癥的重要發病因素

1973年，日本學者首先提出食鹽與胃癌的關系問題，認為日本人胃癌高發的原因之一可能是食鹽的攝入量過高，46個地區的胃癌標準化死亡率的高低與鹽腌食品中鹽的濃度呈正相關。營養素與腫瘤發生的關系3.高鹽、低纖維膳食是癌癥的重要發病因素營養素與腫瘤發生的關19

結腸癌在非洲農村的發病率僅為3.5/10萬，而西方國家卻高達十幾倍，有顯著性統計學意義，其中一個重要的因素是后者攝入膳食纖維的量僅為前者的1/6。營養素與腫瘤發生的關系結腸癌在非洲農村的發病率僅為營養素與腫瘤發生的關系20膳食纖維能促進排便，使攝入體內的和在體內合成的致癌物能及時的排除，膳食纖維缺乏可以減少排便量，延長排便時間，從而也延長了致癌物與結腸接觸的時間。有人認為，膽汁酸在腸道細菌的作用下，可能形成致癌物的前體物質，而膳食纖維對糞便中的膽汁酸有促進排泄的作用營養素與腫瘤發生的關系膳食纖維能促進排便，使攝入體內的和在體內合成的致癌物214.膳食組成不合理也與腫瘤發生有關

現在研究的較為清楚的有：飲酒及含酒精類的飲料可能和食管癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、肝癌等有關，傳統的西方膳食（高脂肪、高蛋白精制食品）能夠使生殖系統的癌癥（子宮、卵巢、前列腺、輸精管部位）發病率增加。營養素與腫瘤發生的關系4.膳食組成不合理也與腫瘤發生有關營養素與腫瘤發生的關系22腫瘤病人的營養治療腫瘤病人的營養治療231）厭食和體重下降

厭食和體重下降常見于各種癌癥或手術、放療和其他藥物治療的病人。持續厭食、病情發展和嚴重以及腫瘤本身對消化道的壓迫均可影響消化吸收，最終可導致嚴重的營養不良和組織的極度消耗而引起惡病質，成為進行性的蛋白質熱能營養不良癥。厭食以消化道癌癥最為常見，尤其是食管癌、胃癌和大腸癌。癌癥病人的營養狀況1）厭食和體重下降厭食和體重下降常見于各種癌癥或手242）癌癥病人的代謝異常

能量代謝異常癌癥病人能量代謝需要比正常代謝高10％碳水化合物代謝異常葡萄糖不耐癥：血糖升高乳酸產生增加脂肪代謝異常脂肪分解作用增加，體重下降蛋白質代謝異常肌蛋白分解使病人消瘦、體重下降。血漿支鏈氨基酸含量下降。癌癥病人的營養狀況2）癌癥病人的代謝異常能量代謝異常癌癥病人能量代謝需要比正25血硒、鋅含量的降低，抗氧化能力降低和細胞免疫功能的下降。胃癌病人還可見到血鈷和血錳含量的下降。維生素代謝異常血漿中可見到抗氧化營養素下降微量元素代謝異常癌癥病人的營養狀況2）癌癥病人的代謝異常

血硒、鋅含量的降低，抗氧化能力降低和維生素代謝異常血漿中可見26

營養支持能改善腫瘤病人的營養狀況，但也會加速腫瘤的生長。因此手術前的病人給與靜脈營養或腸內營養補充，在提高人體免疫功能的同時結合手術切除腫瘤是合適的。營養治療圍術期病人的營養支持營養支持能改善腫瘤病人的營養狀況，但也會營養治療圍術27圍術期腫瘤病人的營養問題無法通過現有的手段和方法使荷瘤病人獲得營養狀況的持續改善和逆轉；我們已經開始發現和重視腫瘤營養障礙的背景性問題，但目前為止，具體有效的干預手段尚無重大的突破；有一點可以肯定，腫瘤病人的圍術期營養支持，應該思考針對腫瘤營養障礙特點的相應對策。腫瘤病人營養障礙的最大特點和問題：圍術期腫瘤病人的營養問題無法通過現有的手段和方法使荷瘤病人獲28一，對于相當部分的腫瘤病人，圍術期營養具有重大意義.

腫瘤病人的營養障礙是一個比較普遍存在的問題，因此，腫瘤病人的營養干預已經成為一個比較熱門的話題；但腫瘤病人圍術期的營養支持只是針對有手術治療可能或需求的病人，是一個比較特殊的具體概念。圍術期營養治療的方法和理念不一定適合于其他的腫瘤病人，對于有手術治療機會的病人，圍術期營養具有積極的意義.圍術期腫瘤病人的營養問題和對策一，對于相當部分的腫瘤病人，圍術期營養具有重大意義.29二，腫瘤病人的營養干預術后意義大于術前腫瘤病人圍術期營養干預是一個比較特殊的話題，有一個普遍的臨床現象我們不能忽視：荷瘤病人較差的營養狀態很難通過我們現有的營養支持手段獲得持續穩定的改善和逆轉。因此，腫瘤病人圍術期的營養干預在術前和術后需要區別對待，術前過長時間的所謂營養干預也許并無好處。三，腫瘤病人的營養干預術前以快速提高病人的全身狀況和手術耐受為目的腫瘤病人術前的營養干預主要服務于手術，以滿足手術的基本條件需求，強度要大、時間要短。圍術期腫瘤病人的營養問題和對策二，腫瘤病人的營養干預術后意義大于術前腫30四，腫瘤病人的營養干預術后以病人的全身代謝平衡與功能恢復為目的根治性腫瘤切除術是腫瘤病人營養狀況持續改善和逆轉的關鍵性因素，為圍術期術后系統性的營養調整奠定了基礎和提供了可能，因此，術后的營養支持應該是腫瘤病人圍術期營養干預中最系統、最重要也是最有效的過程。目前認為，腸內營養是腫瘤病人系統性營養支持過程中最好的方法之一，而且，越早使用越好。圍術期腫瘤病人的營養問題和對策四，腫瘤病人的營養干預術后以病人的全身代謝平衡與功能恢復為目31五，腫瘤病人的圍術期營養干預必要時應給與適當的代謝支持

腫瘤病人的營養不良并不是單純營養供給不足和吸收障礙的問題，更重要的是代謝的混亂和生理代謝過程的抑制并形成一個惡性的循環，因此，部分病人需要考慮給予必要的代謝支持。包括同化激素，性激素、生長激素、結構氨基酸、倍量氨基酸、COX-2抑制劑等等。圍術期腫瘤病人的營養問題和對策五，腫瘤病人的圍術期營養干預必要時應給與適當的代謝支持32六，病因治療對腫瘤病人圍術期營養狀況的改善具有積極意義術前需要進行營養支持的病人大部分需要針對腫瘤的病因治療；有效的病因治療往往有利于改善病人的全身狀況，病人全身情況的改善也是腫瘤治療有效的重要指征。除腫瘤切除外，新輔助放化療、靶向治療等是目前最有效的病因治療。圍術期腫瘤病人的營養問題和對策六，病因治療對腫瘤病人圍術期營養狀況的改善具有積極意義33化療或放療在作用于腫瘤細胞發揮細胞毒作用的同時亦損傷正常組織和細胞，因此會出現副作用，影響食欲和消化道功能，給營養狀況帶來不良的潛在影響。

化療或放療病人在調整營養素平衡的同時給與補充抗氧化營養素，可減少化療或放療的副反應，如白細胞減少、脫發、惡心、嘔吐等。在靜脈營養補充后的24小時是細胞分裂的高峰期，亦是化療的最適宜期。對化療病人采用化療前的營養支持可以提高化療的效果化療和放療病人的營養支持化療或放療在作用于腫瘤細胞發揮細胞毒作用的同34化療患者的營養狀態惡性嘔吐骨髓抑制腹痛腹瀉粘膜損傷肝腎功能受損心臟毒性神經損傷?營養不良?免疫功能下降化療耐受性下降生活質量下降住院日期延長生存期縮短死亡率升高化療患者的營養狀態惡性骨髓腹痛粘膜肝腎心臟神經?營養不良化療35化療患者營養治療的目標預防和治療營養不良或惡液質改善生活質量控制化療的副反應提高對化療的耐受性與依從性目標化療患者營養治療的目標預防和治療營養不良改善生活質量控制化療36非終末期化療患者的營養治療專家共識腫瘤營養治療共識雖然營養治療能夠改善化療患者的生活質量，增加食欲，但是目前數據顯示對血生化指標和臨床結局沒有明顯作用，因此對沒有營養不良的化療患者不推薦常規給予營養干預治療。（1類）非終末期化療患者的營養治療專家共識腫瘤營養治療共識雖然營養治37晚期常因腫瘤轉移到其他臟器而無法手術切除。這些病人能量消耗大于攝入。病人的營養狀況極為不良。免疫功能極度低下，病人的抗氧化能力很低，血中的脂質過氧化物明顯升高。因此，對晚期腫瘤病人的治療原則是提高其進食能力，應用中醫中藥和營養素結合治療，可能是達到這個目的的重要方法。有條件亦可適當結合化療或放療，但必須嚴密觀察其免疫功能和抗氧化能力的變化，防止其免疫功能的極度低下，以免引起感染而影響預后。晚期腫瘤病人的營養支持治療晚期常因腫瘤轉移到其他臟器而無法手術切除。這些病人能38營養支持治療給什么水氨基酸碳水化合物脂肪礦物質維生素營養支持治療腫瘤營養治療共識建議腫瘤患者的營養治療采用標準配方(2A類)營養支持治療給什么水氨基酸碳水化脂肪礦物質維生素營養支腫瘤營39營養支持治療——完全胃腸外營養（TPN）一般25-30kcal（kg·d)成人蛋白質安全劑量0.75g/kg·d，氨基酸供給0.8-1.2g/kg·d成人常用劑量為1.2-1.5g/（kg·day）成人最大輸注劑量推薦為5mg/（kg·min）一般應用微量元素混合制劑4種脂溶性維生素+9種水溶性維生素復方電解質液、林格液、乳酸林格液成人生理需要量為2000-2500ml/天熱卡液體量微量元素維生素電解質氨基酸脂肪乳劑葡萄糖營養支持治療——完全胃腸外營養（TPN）一般25-30kca40營養支持治療——完全胃腸內營養（TEN）種類純氨基酸制劑（愛倫多、維沃）整蛋白制劑（能全素、能全力）要素膳（百普素、百普力）連續輸注：裝置同間歇輸注。一般