膿毒癥與多器官功能

障礙綜合征中南大學湘雅醫院李小剛幾個概念感染：指微生物在體內存在或浸入正常組織，并在體內繁殖和產生炎性病灶。菌血癥：指循環血液中存在活體細菌，其主要診斷依據是陽性血培養。病毒血癥，真菌血癥等。敗血癥：泛指血液中存在微生物或其他毒素。多器官衰竭：嚴重的致病因子作用下，2個或2個以上的器官或系統同時或序貫地發生功能衰竭。多器官功能障礙綜合征：嚴重的致病因子作用下，2個或2個以上的器官或系統同時或序貫地發生功能全身炎癥反應綜合征膿毒癥膿毒癥

全球性的威脅和挑戰，患病率約為人口的3‰，全球總病例數約1800萬/年，相當于丹麥、芬蘭、愛爾蘭和挪威人口的總和；美國患病人數為75萬/年；歐洲為13.5萬/年。全世界死亡人數超過1.4萬/天；美國21.5萬/年，并成為美國非心臟ICU死亡的主因。尚有相當的死亡病例沒有計算在內，而歸咎于原發病。在美國平均治療費用約$2.2萬/例，年耗資近$200億；歐洲年耗資近$100億；截至1995年，總研發費用已經超過$10億。發病人數正以年1.5％的比例增長；過去10年間，增加病例139%，且有繼續增加的趨勢。發病機制膿毒癥(Sepsis)是嚴重創(燒、戰)傷、休克、感染、外科大手術患者常見的并發癥，進一步發展可導致膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征(MODS)，是臨床危重患者的最主要死亡原因之一。全身炎癥反應綜合征實質上是各種嚴重侵襲造成體內炎癥介質大量釋放而引起的全身效應。診斷標準（兩項及以上）：體溫＞38℃或＜36℃；心率＞90次/分；呼吸＞20次/分，或PaCO2＜32mmHg;白細胞計數＞12×109/L，或＜4×109/L，或不成熟中性粒細胞＞10%。SIRS的本質是機體過多釋放炎癥介質SIRS是機體對各種刺激失控反應SIRS是炎癥介質增多引發的介質病常見的炎癥介質腫瘤壞死因子（TNF-a）白介素(IL)－1、白介素(IL)－2、白介素(IL)－6、血小板活化因子（PAF）炎癥介質“瀑布”效應

炎癥介質作用于靶細胞后可導致更多級別的新的介質釋放。SIRS是機體對各種刺激失控反應局部炎癥反應：炎癥反應和抗炎癥反應程度對等，僅形成局部反應。有限的全身反應：炎癥反應和抗炎癥反應程度加重形成全身反應，但仍能保持平衡失控的全身反應：炎癥反應和抗炎癥反應不能保持平衡，形成過度炎癥反應即SIRS過度免疫抑制：過量炎性介質導致免疫功能降低對感染易感性增加引起全身感染加重。免疫失衡：即失代償性炎癥反應綜合征，造成免疫失衡，導致MODS代償性抗炎反應綜合征

(CARS)

感染或創傷時機體產生可引起免疫功能降低和對感染易感性增加的過于強烈的內源性抗炎反應。

常見的抗炎介質白介素(IL)－4白介素(IL)－10白介素(IL)－13作用：抑制多種細胞因子的產生膿毒癥的臨床特征⑴衰竭的器官不是來自直接的損傷⑵從原發損傷到發生器官衰竭有時間間隔⑶并非都有細菌學證據⑷部分病人無法找到病灶⑸明確并治療感染未必能提高病人的存活率臨床表現1、高動力型循環低阻原發，高排繼發2、高分解代謝基礎代謝率增高→消耗；糖利用下降→血糖增高；蛋白質消耗增加→體重下降；芳香族氨基酸利用下降→腦損害3、高度氧供依賴增加氧供不能滿足氧耗膿毒癥的概念

膿毒癥（Sepsis）

—感染（確定或高度疑似）+全身炎癥反應綜合征

嚴重膿毒癥(SevereSepsis)

—膿毒癥+急性器官功能不全

膿毒性休克（Septicshock）

—膿毒癥+液體復蘇難以糾正的低血壓

★膿毒癥是由于機體過度炎癥反應或炎癥失控所致，并不是細菌或毒素直接作用的結果★膿毒癥可以不依賴細菌和毒素的持續存在而發生和發展★細菌和毒素僅起到觸發膿毒癥的作用★膿毒癥的發展與否及輕重程度則完全取決于機體的反應多器官功能障礙綜合征（MODS)

MultipleOrganDysfunctionSyndromeMODS是嚴重感染、創傷、休克及重癥胰腺炎等急性病理損害，導致2個或2個以上器官同時或序貫性繼發功能障礙或衰竭，不能維持其自身生理功能，從而影響全身內環境穩定的臨床綜合征。受損器官包括肺、腎、肝、胃腸、心、腦、凝血及代謝功能等。

MODS診斷要點急性原發致病因素繼發受損器官可在遠隔原發傷部位致病因素與發生MODS必須間隔一定時間（>24h）呈序貫性器官受累機體原有器官功能基本健康功能損害是可逆性

—發病機制阻斷、及時救治器官功能可望恢復診斷MODS需要排除的情況多病因所致的慢性疾病器官功能障礙失代償晚期，如腦出血+糖尿病腎衰+哮喘呼衰等不是多個器官功能障礙的簡單相加器官障礙所造成的相鄰系統器官并發癥，如心衰引起的腎衰，呼衰引起的肺性腦病膿毒癥與全身炎癥反應

綜合征的治療糾正缺氧鼻導管、面罩、機械通氣糾正休克或低血壓

6小時內：CVP8～12cmH2OMAP≥65mmHg

尿量≥0．5ml/kg·hSvO2