第六章高危妊娠管理ManagementofHighRiskPregnancy定義在妊娠期有個(gè)人或社會(huì)不良因素及有某種并發(fā)癥或合并癥等可能危害孕婦、胎兒及新生兒或?qū)е码y產(chǎn)者，稱(chēng)為高危妊娠（HighRiskPregnancy）。社會(huì)經(jīng)濟(jì)及個(gè)人因素：經(jīng)濟(jì)、居住條件、教育、婚姻、營(yíng)養(yǎng)、年齡、體重、身高、遺傳因素疾病因素：1.產(chǎn)科病史2.各種妊娠合并癥3.目前產(chǎn)科情況4.不良習(xí)慣：吸煙、飲酒高危因素高危評(píng)分：Nesbitt評(píng)分≤70分監(jiān)護(hù)措施（一）1.人工監(jiān)護(hù)：

確定孕齡、宮高及腹圍、高危妊娠評(píng)分、胎動(dòng)計(jì)數(shù)、妊娠圖2.家庭自我監(jiān)護(hù)：胎動(dòng)、胎心、遠(yuǎn)程胎兒監(jiān)護(hù)3.儀器監(jiān)護(hù)B超胎心聽(tīng)診胎兒心電圖監(jiān)測(cè)羊膜鏡檢查電子胎心監(jiān)護(hù)（內(nèi)/外監(jiān)護(hù)）胎兒體重=宮高×腹圍+2004.實(shí)驗(yàn)室檢查婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)第四版配套光盤(pán)（一）胎心率(fetalheartrate，F(xiàn)HR)的監(jiān)測(cè)基線胎心率(baselineheartrate：BHR)周期性胎心率（periodicchangeofFHR：PFHR）無(wú)變化加速：15～20次/分減速：早期減速/變異減速/晚期減速（二）預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力胎心基線變異監(jiān)護(hù)措施一電子胎心監(jiān)護(hù)早期減速《婦產(chǎn)科學(xué)》第六版圖6—13變異減速《婦產(chǎn)科學(xué)》第六版圖6—14晚期減速《婦產(chǎn)科學(xué)》第六版圖6—15減速開(kāi)始時(shí)間持續(xù)時(shí)間減速幅度原因早期減速與宮縮同時(shí)開(kāi)始持續(xù)時(shí)間短，宮縮后恢復(fù)正常

50次/分胎頭受壓，腦血流量減少變異減速不定不定

70次/分臍帶受壓，迷走神經(jīng)興奮晚期減速宮縮開(kāi)始后一段時(shí)間長(zhǎng)

50次/分子宮胎盤(pán)功能不良，胎兒缺氧無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)（non-stresstest,NST）

催產(chǎn)素激惹試驗(yàn)（oxytocinchallengetest,OCT）；宮縮壓力試驗(yàn)（contractionstresstest,CST）

電子胎心監(jiān)護(hù)20分鐘內(nèi)至少3次胎動(dòng)伴FHR加速>15次/分稱(chēng)NST有反應(yīng)。如胎動(dòng)少于3次或FHR加速不足15次/分稱(chēng)NST無(wú)反應(yīng)。應(yīng)延長(zhǎng)至40分鐘，如仍無(wú)反應(yīng)，表明胎兒胎盤(pán)儲(chǔ)備功能差，應(yīng)行OCT試驗(yàn)。無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)（non-stresstest,NST）催產(chǎn)素激惹試驗(yàn)或?qū)m縮壓力試驗(yàn)方法：觀察10分鐘無(wú)宮縮后，靜滴催產(chǎn)素（1：2000），自8滴/分開(kāi)始漸增加，調(diào)至有效宮縮3次/10分鐘后監(jiān)護(hù)。陰性：FHR無(wú)晚期減速，胎動(dòng)后FHR

陽(yáng)性：晚減連續(xù)出現(xiàn)，胎動(dòng)后FHR不變，表明胎盤(pán)功能減退，胎兒宮內(nèi)窘迫血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、出凝血時(shí)間甲胎蛋白（AFP）測(cè)定胎兒成熟度檢查：羊水：卵磷脂/鞘磷脂比值；肌酐/膽紅素類(lèi)/淀粉酶及脂肪細(xì)胞出現(xiàn)率

胎兒頭皮血pH測(cè)定：pH＜7.2酸中毒嚴(yán)重胎盤(pán)功能檢查：血/尿雌三醇測(cè)定，E/C(雌激素/肌酐)＜10mg血胎盤(pán)生乳素：HPL＜4mg/L陰道脫落細(xì)胞檢查監(jiān)護(hù)措施--實(shí)驗(yàn)室檢查處理原則

一般處理：營(yíng)養(yǎng)、休息病因處理：妊娠并發(fā)癥：妊高征妊娠合并腎病妊娠合并心臟病妊娠合并糖尿病遺傳性疾?。寒a(chǎn)科處理：產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后年齡：35歲上胎異常異常家族史以上情況應(yīng)于孕16周左右行羊水穿刺產(chǎn)科處理

產(chǎn)前：吸氧、提高胎兒對(duì)缺氧的耐受力；預(yù)防早產(chǎn)；選擇合適的方式，及時(shí)終止妊娠；促胎肺成熟防止發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征產(chǎn)時(shí)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)；縮短第二產(chǎn)程；盡量少用麻醉鎮(zhèn)靜藥物產(chǎn)后：加強(qiáng)監(jiān)護(hù)護(hù)理評(píng)估病史：年齡，生育史，疾病史，妊娠史，用藥史，毒物接觸史生理狀況輔助檢查心理社會(huì)評(píng)估

身高，體重，步態(tài)宮高，腹圍，胎兒大小血壓，心臟功能，陰道出口胎位，胎心，胎動(dòng)分娩情況：有無(wú)胎膜早破、羊水心理社會(huì)評(píng)估早期：流產(chǎn)、畸形中晚期：早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)恐懼、焦慮、無(wú)助、悲哀、失落應(yīng)對(duì)機(jī)制、心理承受能力社會(huì)支持系統(tǒng)可能的護(hù)理診斷照顧者角色緊張功能障礙性悲哀預(yù)期目標(biāo)孕婦維持良好的自尊孕婦正確面對(duì)自己及孩子的危險(xiǎn)護(hù)理措施

1.心理護(hù)理2.一般護(hù)理：環(huán)境，個(gè)人衛(wèi)生，營(yíng)養(yǎng)，臥床休息3.健康指導(dǎo)4.病情觀察：孕期；產(chǎn)時(shí)5.檢查及治療配合：妊娠合并癥用藥指導(dǎo)、剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備、輸血輸液準(zhǔn)備、新生兒搶救準(zhǔn)備。胎兒窘迫及新生兒窒息的護(hù)理胎兒窘迫（FetalDistress）定義：胎兒在宮內(nèi)有缺氧征象，危及胎兒健康和生命。綜合癥狀母體因素胎兒因素臍帶、胎盤(pán)因素妊娠合并癥、異常分娩、子宮過(guò)度膨脹、胎膜早破、催產(chǎn)素使用不當(dāng)?shù)然位蛐难芟到y(tǒng)功能障礙臍帶脫垂是嚴(yán)重并發(fā)癥病因胎兒窘迫病理生理

缺氧（基本病理生理變化）心血管系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)胃腸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)代謝系統(tǒng)胎心率變化腦水腫、壞死腎功能不全胎糞排出呼吸窘迫綜合征酸中毒尿量生成減少，羊水減少臨床表現(xiàn)胎動(dòng)異常、胎心音改變、羊水胎糞污染（3度）：淺綠（Ⅰ）黃綠而混濁（Ⅱ）棕黃而稠厚（Ⅲ）急性胎兒窘迫：分娩期，胎心加快或減慢，OCT頻繁晚期減速或變異減速，酸中毒，羊水污染慢性胎兒窘迫：妊娠末期，胎動(dòng)減少或消失，NST平直，胎兒發(fā)育受限，胎盤(pán)功能減退，羊水糞染急性胎兒窘迫：宮口未完全擴(kuò)張，不嚴(yán)重者可吸氧，左側(cè)臥位，觀察如宮口開(kāi)全，胎先露已達(dá)坐骨棘平面以下3cm，盡快陰道助產(chǎn)如因催產(chǎn)素使宮縮過(guò)強(qiáng)引起，應(yīng)立即停藥上述處理無(wú)效，立即手術(shù)慢性胎兒窘迫：積極治療各種合并癥和并發(fā)癥。促胎兒成熟后迅速終止妊娠。處理原則病史：年齡、生育史、既往內(nèi)科疾病史、妊娠并發(fā)癥、分娩經(jīng)過(guò)身心狀況：胎動(dòng)、胎心率、羊水量和性狀輔助檢查：胎盤(pán)功能檢查（尿E3）電子胎心監(jiān)測(cè)（基線變異<3次/分）胎兒頭皮血血?dú)夥治觯≒H<7.20）護(hù)理評(píng)估氣體交換受損焦慮預(yù)感性悲哀可能的護(hù)理診斷左側(cè)臥位，吸氧，監(jiān)測(cè)FHR宮口開(kāi)全、胎先露已達(dá)坐骨棘平面以下3厘米，行陰道助產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備新生兒搶救準(zhǔn)備心理護(hù)理：避免觸景生情護(hù)理措施新生兒窒息（neonatalasphyxia）定義：胎兒娩出后1分鐘，僅有心跳而無(wú)呼吸或未建立規(guī)律呼吸的缺氧狀態(tài)。病因：胎兒窘迫；呼吸道阻塞；呼吸中樞受損；早產(chǎn)；肺發(fā)育不良；呼吸道畸形體征

0分

1分

2分每分鐘心率0＜100≥100呼吸

0淺慢，不規(guī)則

佳肌張力松弛四肢稍屈曲

四肢屈曲活動(dòng)好喉反射無(wú)反射有些動(dòng)作

咳嗽、惡心皮膚顏色全身蒼白軀干紅，有些青紫

全身粉紅 Apgar評(píng)分表臨床惡