高危兒的系統管理廣州市婦嬰醫院兒科宋燕燕高危兒概念廣義上高危兒特指在母親妊娠、分娩期、及新生兒期存在對胎兒、嬰兒生長發育不利的各種危險因素的特殊群體，約占新生嬰兒總數的60%。狹義上特指在NICU接受監護和治療的患兒。通常國外高危兒特指這類人群，如出生體重小于1500克的早產兒等。高危兒腦損傷的發生5~10%的高危兒發生腦損傷。、隨著科技水平的發展，新生兒死亡率明顯下降，但腦癱的發生率沒有下降，且隨著危重新生兒成活率增高而有增多的趨勢，在將來會出現各種的殘障，包括生理、病理、心理發育障礙，這將會對家庭、社會、個人帶來極大的痛苦和不必要的負擔。圍產期窒息兒發生率圍產期窒息仍是新生兒最常見的死亡原因。根據中國殘聯等有關部門2003年底的一項抽樣調查結果顯示：每年新增0~6歲殘疾兒童為19.9萬，在五類殘疾兒童中，智力殘疾占54.2%。智力致殘原因依次為：產時窒息、早產、宮內窘迫等。近年來國內報道其發生率占活產數的5~10%，有的地區高達20%以上，國內資料證實推廣新法復蘇后，各單位窒息病死率分別下降39.2%~88.1%。高危兒分類依母親妊娠合并癥對小兒可能造成的影響、患兒疾病情況、小兒的嚴重程度及各地醫療重要條件等不同可采取不同的分類方法，目的是對此類小兒圍產期合理的管理，減少其可能發生的致死性疾病、合并癥及后遺癥的發生，保證醫療質量，保障圍產兒的質量。依據圍產期病史中有無高危因素、出生的胎齡、體重和初始檢查結果，按風險度的大小初步分類，多為出生初期的評估方法。依疾病嚴重程度進行的分類，不但適用于出生初期，還適用進出NICU的依據。在國外，高危管理隨訪的對象常包括：1、出生體重低于1500克者。2、出生時曾有心、肺功能障礙，如阿氏評分5分鐘內0~3分、持續低氧血癥二小時者。3、圍產期低氧血癥或酸血癥，新生兒低血糖、或反復的呼吸暫停者。4、在出生28天內機械通氣大于48小時者或任何時候使用過ECMO者。可能發生腦損傷的任何因素，如二度以上的顱內出血、腦梗塞等。6、其它潛在的神經問題，如CNS感染、敗血癥、達到換血指標的高膽等。依據圍產期病史中有無高危因素、出生的胎齡、體重和初始檢查結果，按風險度的大小初步分類，多為出生初期的評估方法。1、高危兒（危險性大的高危兒）出血傾向、皮膚淤點神志異常、反應差、肌張力改變或驚厥者出生體重小于1500克的極低出生體重兒或胎齡≤34周經過窒息復蘇后，仍處于明顯抑制狀態的窒息嬰兒持續或進行性呼吸困難，在生后最初幾小時內便出現嚴重青紫、三凹征、反復的呼吸暫停，甚至循環衰竭需要立即外科手術治療的各種先天性畸形心率異常，伴低血壓、低灌流表現體溫不穩定、面色發灰、不吸吮、肝脾腫大、萎靡等感染跡象損傷、骨折、麻痹等持續發紺，給氧不能緩解者24小時內出現黃疸，或36小時血清膽紅素＞170μmol/L此類新生兒應進入NICU或轉院，約占所有活產嬰的3%~4%2、中危兒（一般高危兒）初生窒息（一分鐘評分４～７分），經復蘇，５分鐘評分正常者產傷：巨大血腫、肢體麻痹或較大的組織擠壓傷神經行為異常，如衰弱無力、激惹、過度興奮、吸吮力差。貧血（ＨＣＴ小于０.３５），紅細胞增多（靜脈血ＨＣＴ大于０.６５）呼吸增快，但無青紫及呼吸窘迫雙胎或多胎嬰兒早破膜大于２４小時重要的先天畸形，但不需要緊急手術處理胎齡３３～３６周早產兒或出生體重１５００～２４００克患感染性疾病糖尿病、有藥癮史的母親分娩的新生兒較大的先天畸形，但不需要緊急手術或緊急處理者胎膜早破大于２４小時雙胎兒、多胎兒小于胎齡兒或大于胎齡兒此類患兒多數轉入新生兒病房或特護嬰室，約占所有活產嬰１０％～１５％３、低危兒約占活產嬰的８０％～８５％凡足月出生、體重在正常范圍、反應良好、無疾病征象、并且不存在高危因素威脅的新生兒此類新生兒應進行母嬰同室二、高危新生兒可分為非危重、危重與極危重患兒三類此分類可不但適用于出生的初始評估，還適用于整個新生兒期，凡危重病例均應進入ＮＩＣＵ或新生兒區或及時的轉運。高危兒的分級管理程序分級管理：如同高危妊娠管理一樣，以同時行使各自的職責，從而更有效地保障人力資源、減少不必要的浪費，高效、務實地對圍產高危兒進行管理。大量的資料證明，早期識別和正確處理高危妊娠，是降低圍產兒死亡的重要途徑，只有根據不同的圍產高危因素，在產前、產時、產程中和出生后對高危兒連續進行嚴密的監護，將有助于發現問題，及時采取防治措施，進一步降低新生兒的發病率和病死率，提高圍產質量。分級管理將保證圍產質量，資源的浪費，減少不必要的醫療糾紛。三級管理一級醫院:為無合并癥的產婦和新生兒提供服務,尚不足以為復雜的新生兒治療提供足夠的設備與技術力量.這類醫院的主要任務是及早發現高危分娩和高危新生兒,并由受過培訓的人員為新生兒提供必要的即時處理,窒息及高危兒應轉二、三級醫院治療觀察；二級醫院：有經過專業培訓的婦產科及新生兒科醫師，具有一定的搶救技術力量及設備，能為重癥新生兒提供特殊的護理與治療，能接受本院出生的一些危重新生兒搶救與進一步治療，還能接受鄰近地區轉來的新生兒，但NICU不完善，設備有限，對窒息復蘇不成功，重度HIE病人及多臟器損傷病人的處理能力有限，可酌情轉運到三級醫院；三級醫院：具有高技術及設備的NICU，能搶救處理各種危重新生兒，能接受一級、二級醫院轉送來的危重新生兒。1、產前監護一級醫療機構：及時發現高危妊娠情況，并一律轉送二級及以上的醫療機構；二級醫療機構：負責對一般高危妊娠及部分嚴重高危妊娠的圍生期處理，必要時請經過專業訓練的兒科（新生兒科）醫生一起會診，共同進行產前的準備；三級醫療機構：負責對嚴重高危妊娠的產檢、監護和處理，由新生兒科醫生共同參與高危妊娠病例的討論，商討最大限度降低對胎兒不良影響的方法及結束分娩的最佳時機。2、產時監護：一級醫療機構：有受過新生兒窒息復蘇培訓的醫務人員在接生過程中，及時發現高危分娩和高危新生兒，為新生兒提供必要的即時處理，同時，通知有轉運條件的上級醫院，或請上級醫院提前到達，協助新生兒的搶救，轉運危重新生兒。二級醫療機構：由經過專業培訓的婦產科醫務人員及新生兒科醫師，共同參與本院或一級醫療機構的高危妊娠分娩，并對重癥新生兒進行及時性的搶救。對窒息搶救不成功等極危重新生兒，應酌情及時上送三級醫療機構。三級醫療機構：由具有高水平的新生兒醫師提前到本院或下能醫院的產房、手術室，做好搶救新生兒的一切準備工作，并對發生窒息等危重情況進行及時的處理，必要時送NICU進一步救治。圍產高危兒出生后的管理一、危險性極大的高危兒此類高危兒應及時轉入NICU，或按廣州市三級方案，盡快轉運到上級醫院NICU中繼續救治。二、危險性較小或有潛在危險的一般高危兒：此類新生兒應在新生兒病房或特護嬰室管理依不同高危因素和病種，依照各自的診療常規處理病人。一般低危兒處理注意在出生12內密切觀察，不能因母嬰同室由家人進行觀察。維持室溫24~26℃母乳喂養，有禁忌癥者可用奶方喂養作好五官、臍部、臀部、會陰部清潔，定期沐浴出生后點眼藥水，常規使用vitk1mg肌注接種卡介苗、乙肝基因工程疫苗采足跟血作新生兒篩查注意做好消毒隔離，防止院內交叉感染，圍產期有感染可能者，可給予抗生素預防感染每天檢查注意：全身體檢：顏面、五官、皮膚、臍部，注意皮膚黃染出現的時間及程度，有無感染、檢查臍部有無出血、滲出物性狀、局部紅腫，了解臍帶脫落情況。要求所有新生兒，尤其是高危兒的管理，必須由新生兒科醫生管理，至少應由經過在二級以上醫院的NICU或新生兒科進修三個月以上的兒科或者兒內科醫生管理！高危兒的轉診轉診范圍：一級醫療機構:

對一般低危新生兒無條件監護，或出現高危情況者，應在進行即時的處理，盡快(24小時內)請上級醫院會診并轉運。二級醫療機構：對一般高危新生兒監護中，出現危重情況者，應在進行即時的處理，盡快(24小時內)轉運新生兒科或上級醫療機構進一步診治。三級醫療機構：對出生時已存在的危重病例應在進行即時的處理后，立即將患兒轉入醫院新生兒或NICU進一步診治；院內或外院的極危重新生兒，必須在有轉運條件及新生兒科醫師參與下，進行院內、院外的轉運，轉送至NICU進一步診治。轉診要求搶救危重新生兒，不僅僅是提高危重兒的存活率，還要確保存活者正常生活無后遺癥，新生兒醫療救護網、區域性危重新生兒轉運系統和NICU建立與實施，已顯著降低新生兒死亡率，降低傷殘率是爭分奪秒搶救與高醫療技術水平的體現。轉運的具體實施1、要求被轉運方將通過通訊聯系，將病人詳細情況告知轉運方醫生，并討論轉運計劃及準備工作（轉診單、病史的書寫），病人的臨時處理，家人的溝通。2、轉運方即刻安排好轉運人員，重新檢查轉運設備及器械是否齊全和功能完備，聯系交通工具。3到達后，先根據患兒具體情況作出初步診斷，并做相應的處理，如插胃管防止路上顛簸引起吸入導致窒息,加重病情，清理呼吸道，必要時先氣管插管，避免途中的操作；建立靜脈通道，并固定好，利于路中用藥搶救。4、轉運出發前，向家人詳細交待病情及在路途中可能出現的問題，并簽轉運同意書，家人隨車到醫院。5、轉運途中，將患兒置于保暖箱內，護士記錄好路上的病人變化情況、處理、監測結果、用藥情況等，同時與NICU聯系做好接收及搶救病人的準備。6、轉運到達NICU后，填好轉運單，向主管醫生匯報轉運經過、病人情況，通知轉診醫院的醫師及家屬患兒到達情況。7、每1—3個月向要求職轉單位匯報病人愈后、診斷及檢查情況，共同探計工作的進一步改進方法。新生兒的隨訪與高危兒早期干預早期教育主要是對正常小兒進行的有組織、有目的進行的豐富環境的教育活動；早期干預是針對有異常情況的小兒進行的有組織、有目的的進行的教育活動，促使這些小兒智能水平、體能水平等有所提高或趕上正常兒童的發育水平的活動。新生兒隨訪與高危兒早期醫療干預是新生兒保健的重要組成部分。高危兒保健則是一門跨學科的、防與治相結合、需要產科、兒科、新生兒科、兒童保健、康復醫學等多學科協作的，內容涉及圍產期保健、兒科、急救醫學、康復醫學、心理學等多學科。目前國內外正在不斷探索、論證一條行之有效的、可行的方案，以期達到真正降低腦損傷、提高圍產兒質量，提高人口質量的目的通常二級醫療機構及三級醫療機構可接受本院出生及外院轉送的高危兒、正常產嬰兒，提供相關的保健服務，發現異常者及時給予干預及轉運上級保健機構，同時配合做好各項相關工作。項目服務流程產科新生兒孕婦學校社區保健家長學校早教訓練親子活動出院二天回院新生兒隨訪早教門診高危兒門診小兒?？崎T診神經康復?？聘呶Ｐ律鷥赫Ｐ律鷥?、NICU2、撫觸3、NBNA4、聽力篩查5、早產兒視力檢查嬰兒保健家長學習班1、介紹嬰幼兒保健知識2、介紹兒童保健系統管理3、健康咨詢了解家人照顧嬰兒的情況常規性體格檢查（黃疸、聽力、NBNA等）建立嬰兒保健卡（預約下次保健時間1每月一次52項檢查2體格/營養評價和指導(每一個月)3五官保健、聽力保?。?