護理風險管理

臨床常見護理風險案例分析定義：護理風險是指存在護理過程中的所有不確定的危險因素，均可直接或間接造成病人死亡或損害和傷殘的一切不安全事件。護理風險事件是指在護理工作中對病人、醫院工作人員、探視者造成了損害或被投訴的事件。護理風險管理是一種管理程序，是對現有和潛在的護理風險的識別、評價和處理，以減少護理風險事件的發生及風險事項對患者、護理人員、醫院的危害及經濟損失我們先來看幾組案例案例1

：一位62歲的腦出血女性患者，由于護士錯誤輸血而死亡。護士在給該患者輸血前沒有注意到這個病房的床位發生了變化，錯誤將其他患者備用的A型血液輸給了本來是B型血的該患者，當這位護士發現錯誤時，血液已被輸入約50ml，結果該患者因急性腎功能衰竭16天之后死亡。

案例2：患者，男性，45歲，因腰痛、腰背部活動功能受限3d入院。入院后第3天，主班護士（護理師職稱）于11：00將兩盒頭孢拉定發給了患者，患者及時提出質疑，認為醫生晨間查房時并沒有交待需服用口服藥，后經查實，發現藥是鄰床患者的。案例3：患者，女性，39歲，因先兆流產入院。入院后給予安胎治療，醫囑為絨毛膜促性腺（HCG）2000Iuq.o.d.肌注，護士輸入醫囑為HCG2000Iuq.d.。第2天護士查對醫囑時發現輸入的醫囑與醫生醫囑不符，導致患者多肌注一次。患者未出現不適。案例4：患兒在急診科輸液3d，每日予注射用頭孢替唑鈉1g（2支）靜滴，患兒家屬第2天于7：30到急診輸液時只帶0.5g(1支)藥，護士黃某接單后未認真核對，只給患兒液體加入0.5g藥，在輸液10min后，其家屬發現少帶一支藥，另一接班護士古某知道后立即到藥房借1支注射用頭孢替唑鈉給患兒補加，未影響患兒治療。案例5：一位死于醫院的76歲的女性患者的死因被確定，患者于死亡當天16點接受了值班護士為她進行鼻飼營養處置，可這位護士誤將經鼻飼管注入的營養液400ml，注入了患者的靜脈滴注通路，19點，患者呼吸停止，20點死亡。

以上一組案例的共同點在于查對制度不嚴，根據文獻報道，給藥問題在醫院風險管理問題中占首位。給藥疏漏、給藥錯誤、給藥延誤等方面，問題出現的原因主要是查對制度執行不好。護理操作過程中，三查七對制度是確保護理質量和護理安全的核心制度之一，任何時候、任何環節、任何人都必須絕對遵守。。本組風險事件的發生，最根本的原因就是護士在輸血、輸靜脈藥、發放口服藥時沒有認真落實三查七對，才造成藥物發錯用錯。護理服務的對象是人，是生命，作為一名臨床護士，如何對護理質量和護理安全負責？有時候，與學歷無關，與資歷無關，與經驗無關，只與責任心和各項制度是否落實到位有關。我們再來看另一組案例:案例6：一名護士為一位69歲的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的靜脈滴注通路，輸液按計劃進行。可是在接通輸液通路12小時之后，護士發現患者呼吸、心跳停止，究其原因發現輸液管與靜脈留置管分離、脫節，大量血液從靜脈留置管流出，醫護人員立即將患者移往ICU，但患者終因失血過多死亡。（輸液管被遮蓋著，巡回病房依賴呼叫器，間或進病房也不仔細看）案例7：一位患腦神經系統疾患的17歲女性患者在京都大學醫學部附屬醫院酒精中毒死亡。原因如下，兩天前的18點，一位20多歲的護士發現該患者使用的蒸餾水（用于人工呼吸機加濕器）已用完，便予以更換。可她錯將酒精當作蒸餾水放于患者床下，各班護士每隔2h為患者用注射器抽吸數十毫升加入加濕器，就這樣直到患者出現發熱等感染癥狀且病情急劇惡化，原因被發現時時間已過了53h，錯誤操作也經過了數名護士之手，加入的酒精約600~700ml，由于未能及時采取酒精中毒治療措施，患者不幸死亡。案例8：一位62歲的急性顱內出血男性患者，由于供給氧氣的通路被阻斷而發生急死。患者的長女發現護士給患者換完尿布后，供氧裝置的管道已脫開（呼吸機），隨即患者于1h后死亡。這組案例的根本原因在于沒有嚴格執行護理規章制度和護理技術操作規程，不嚴格執行護理分級制度，表現在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，如案例6，患者管道脫出卻未及時發現導致失血；案例8，換尿布后未檢查呼吸機管路是否通暢。類似于這類的事件還有很多，如輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；洗胃操作不當造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。案例9：患者，女性，72歲，因慢性腎功能不全入院治療，在住院過程中發生左心衰，給予緊急搶救，搶救過程中靜脈輸液部位發生滲漏，由于患者皮膚干燥，彈性差，拔針揭膠布時將皮膚撕破1厘米乘2厘米傷口。案例10：患者，女性，23歲，因肛周膿腫急診入院，入院后醫囑與當天14:00送手術室在硬外麻下行肛周切開排膿術，術前給予備皮更衣，護士在給患者進行備皮時，備皮刀不慎滑到患者的右臀部，導致臀部皮膚出現約4cm長的劃痕，伴少許滲血。案例11：患者女性，65歲，術后第3天，認為護士夜間巡房時開門及關門動作過重，聲響過大，嚴重影響睡眠，提出投訴。案例12：患者男性，65歲，胰腺癌術后化療入院，入院后護士將其安排24床，家屬不愿入住，要求改住別的床位，護士沒滿足要求，引發護患糾紛，經了解，患者及家屬不愿入住的原因是忌諱“24”床號數。由于護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫生和病人缺乏交流而造成不良事件發生。案例9、10是由護士操作引起的直接護理風險，在護理過程中要保護患者不發生損傷，揭取膠布時如果膠布與皮膚粘貼太緊，不應該強行揭取，可用生理鹽水浸濕膠布后輕揭，防止皮膚受損。

護理是一門科學，也是一門藝術。護士在護理工作中除了心靈還要手巧。肛門解剖位置比較特殊，備皮有一定的難度，但如果護士能夠在操作前做好風險的評估，操作時高度注意，將備皮刀拿穩拿準，注意操作的每一個動作，給患者的身心傷害則大可以避免。讀懂病人，以病人的眼光看待自己的工作，學會換位思考。

案例13：某醫院為了使小兒在就診時有一個好的環境，減輕兒童對醫院的恐懼感，購買兒童玩具和地毯，使患兒在就診過程中輕松地接受就診。但患兒在玩兒的過程中無人監管使其滑到摔倒，幸好未受傷。這個案例其實是一個安全警示案例，在就醫的過程中隨時可能會發生不同的風險，風險的定義中明確指出風險是不可預測的，所以安全警示牌的作用就在于提醒我們做好預防，以防范可能發生的風險事件。病例14：患者，女性，68歲，因頸椎病住院。住院后病情穩定，無特殊變化。住院期間由于未經醫務人員許可，自行回家，在回家途中摔傷，臉部及雙手掌著地，致口唇及右手掌擦傷。給予清創縫合，注射破傷風抗毒素、抗生素治療，經觀察患者傷口愈合良好。住院患者自行外出的事件經常發生，各家醫院均為這樣的事情感到難以管理，我們醫院也一樣，特別是現在強調人性化管理對于一些病情穩定的患者也難以阻止外出辦理一些其他事情。但強調外出必須請假，履行告知手續，病房醫生、護士了解情況，評估患者能否外后方可準許。護士應認真吸取教訓，做好患者的宣教，住院期間一般不能外出，特殊情況要患者及家屬簽字，陪伴人做好防護工作，防止途中發生意外事件。在臨床日常醫療護理活動中存在著許多已知和未知的高風險因素，貫穿治療和康復的全過程。平時工作中居安思危的意識不可少，做好各個細小環節的工作，加強相關法律法規學習，針對臨床工作中容易導致風險的突發事件制訂相應的處理程序和方案，如對大咯血、猝死、墜床、自殺或有自殺傾向，患者物品失竊、停電、失火等突發事件，并對護士進行培訓，做到面對突發事件不驚慌，沉著應對。實現安全目標的基本保證1、嚴格認真執行交接班制度四看：（1）看醫囑本：是否執行無誤，有無遺漏；（2）看病室報告；全日病人流動情況，醫療處理及護理措施是否記錄正確，有無遺漏：（3）看體溫本；是否按規定測量體溫，有無高熱或突然發熱的患者；（4）看各項護理記錄：是否完整，出入量記錄是否準確，有無遺漏或錯誤。五查：（1）查新入院患者的初步處理是否完善，病情有變化患者是否及時處理。（2）查手術患者準備是否完善，各種需要帶入手術室的用物是否備齊。（3）查危、重、癱瘓患者是否按時翻身，床鋪是否平整無碎屑，有無褥瘡。（4）查大小便失禁患者處理是否妥善，皮膚、衣服是否清潔、干燥。（5）查手術創口有無滲血，敷料是否妥帖，是否排氣、排尿，引流管是否通暢。各項處置是否妥善、及時、齊全。一巡視：對重危、大手術后及病情有特殊變化的患者，交接班人員應共同巡視，進行床頭交班。接班者還要了解全病區環境安全等。2、執行醫囑應準確無誤五必須：（1）字跡必須清楚規范；（2）床號和姓名必須相符；（3）藥名、劑量、濃度必須正確；（4）給予時間及用法必須明白；（5）執行后必須簽全名，實習護士書寫醫囑無帶教護師簽名視為無效。四做到：（1）一般不執行口頭醫囑，特殊情況必須執行時，應做到聽、問、看、補（聽清醫囑，看清藥名，及時補記并轉抄醫囑)；（2）臨時醫囑執行后應做到立即簽名，并注明執行時間，以