科室業務學習登記學習時間：2014-2-24主講人:李嫻參加人員：學習內容：顱腦外傷的護理顱腦損傷是頭顱和腦組織遭受暴力打擊所承受的傷害。多見于交通、工礦事故，以及墜落、跌倒和各種銳器、鈍器、火器、爆炸及自然災害等對頭部的傷害，常與身體其他部位的合并損傷同時存在。顱腦損傷總死亡率在4%～5%之間，重型顱腦損傷的死亡率高達30%～50%何為重型顱腦損傷？需住院急診手術治療開放性顱腦損傷，有壓迫性凹陷或粉碎性骨折，有明顯顱內壓增高、腦受壓表現，劇烈頭痛、嘔吐、進行性意識障礙，生命體征有變化，根據外傷史、頭顱CT有顱內血腫并達到手術指征者。需緊急搶救，傷后病情發展迅速，持續昏迷或迅速出現再昏迷，有明顯顱內高壓體征，生命體征明顯改變甚至呼吸心跳停止醫務人員無法改變由原發性損傷所造成的結果。那么，我們該怎么做，才能最大限度地減輕繼發性損傷和并發癥，從而改善預后？院外急救：判斷傷情：迅速、簡要、準確；保持呼吸道通暢清除口腔內異物，托起下頜或使用口咽通氣管解除舌根后墜；安置體位昏迷者，予平臥頭偏向一側。疑有頸椎骨折的，取平臥頭正位，出現嘔吐即刻翻成側臥位，翻身時一定要保持頭、頸、胸成一直線；實施急救措施CPR、止血、骨折固定、保存離斷肢體等；松解或去除病人衣物，脫衣袖，先健側后患側。脫長褲，先解松腰帶和紐扣，將其褪至臀部以下，保持雙下肢平直，把長褲拉出。轉運與途中監護：安置合適體位，盡量減少救護車行使時顛簸。隨時監測意識、面色、生命體征、傷口出血等情況。急診室診治：重型顱腦損傷病情危急、變化迅速，若診治不及時必將導致嚴重后果。因此要求急診室配備有：麻醉喉鏡、氣管插管、呼吸機或簡易呼吸皮囊等搶救設備。急診室神經外科醫生和護士必須具有正確而迅速診斷、判斷病情的能力和準確敏捷的處理技能。頭痛頭痛是顱腦損傷的主要癥狀，常伴有有頭昏、惡心、嘔吐，如出現顱內壓增高，頭痛劇烈，常伴有有噴射性嘔吐。意識障礙意識障礙的持續時間長短及程度可反應顱腦損傷的嚴重程度，如腦震蕩意識障礙短暫（﹤30分鐘），而嚴重的腦挫裂傷可出現深昏迷。臨床上應用格拉斯哥昏迷評分法來判斷意識狀態。神經系統定位體征：如瞳孔散大、視力障礙、失語、偏癱等。生命體化：伴隨顱內壓增高，可出現血壓升高、脈搏細速、呼吸深慢。若顱內血腫繼續增大，機體代償衰竭，則血壓下降、脈搏細速、呼吸不規則。立即使用心電監護儀，嚴密監測生命體征，密切觀察意識、瞳孔、四肢活動、頭痛嘔吐等情況；保持呼吸道通暢，給予吸氧；迅速建立靜脈通路，積極采取脫水、降壓、止血等維持正常生命體征的措施；配合醫生實施急救處理：心肺復蘇、氣管插管、緊急控制活動性出血、降低顱內高壓等；進入病房后護理：進入病房即時護理；術后護理；急救護理：腦疝的搶救、躁動不安處理流程、癲癇發作處理流程。接到通知，即刻鋪好備用床。安裝好氧氣、監護儀、吸引裝置、輸液泵等用物；患者入病區，立即通知醫生；安置患者合適臥位，抬高床頭15～30度，昏迷者頭偏向一側。疑有頸椎骨折者予平臥位；清除口鼻分泌物，保持呼吸道通暢，予中流量吸氧。有鼻腔出血者，改面罩吸氧；立刻觀察瞳孔、判斷意識，測量生命體征；檢查氣管插管深度、輸液是否通暢，妥善固定導尿管；與護送護士作好交接班工作，詳閱急診交接單并簽名。若有疑問，妥善溝通與協調；即刻向醫生報告患者異常情況，及時予脫水、止血、護腦等對癥支持治療；有手術指征者，即予剃頭、備血、佩帶識別帶、進一步衛生處置，作好手術交接單上各項內容，并準確填寫后打?。粐烂苡^察瞳孔、意識變化，監護HR、R、BP、SPO2，觀察進出量；觀察神經系統體征，注意頭痛嘔吐情況、四肢肌力，有無躁動不安，有無癲癇發作；詳細詢問病史及護理體檢，客觀、真實做好各項護理記錄；備好病歷、CT膠片、手術患者交接單等，護送患者入手術室；術后護理：床邊備好氧氣、監護儀、吸引器等用物；接到病人妥善安置，予平臥頭側位。6小時后抬高床頭15～30度；嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征變化，注意頭痛嘔吐情況，每班至少測定肢體肌力一次；安置各種管道，做到“固定、通暢、無菌、觀察”。術后48小時內要特別注意觀察頭部引流液顏色及量，尤其是腦內血腫開顱清除術后。如有硬膜外或頭皮下引流管，應保持引流球呈負壓狀態。如使用腦內引流器，應保持近側開關開放、遠側開關關閉（除非排放引流液至引流待內時）；保持呼吸道通暢，注意氣管插管深度，及時吸除痰液，中流量吸氧。聽診肺部呼吸音，注意有無吸入性肺炎；觀察有無嘔吐咖啡色液體、有無排出黑便，警惕應激性潰瘍的發生；遵醫囑予脫水、抗炎、止血、護腦、營養支持等治療，觀察進出量及電解質平衡情況；定時測量體溫，積極控制高熱，以免加重腦水腫；Q2H翻身拍背，采用45度翻身法。做好各項基礎護理，預防各種并發癥；做好各階段飲食護理，昏迷者術后或傷后48小時置入鼻胃管進行胃腸內營養；避免一切引起顱內壓增高的誘因，如劇烈咳嗽、用力排便