昏迷的臨床診斷思維昏迷是腦功能高度抑制或損害的病理狀態涉及意識水平下降和意識內容改變二方面影響意識最重要的結構是中部橋腦以上的腦干網狀激活系統網狀激活系統接受廣泛的外部信息刺激至丘腦非特異性核團使大腦皮層神經元維持覺醒狀態其次是中樞整合機構（雙側大腦皮層），這是意識內容產生部位。中部橋腦以上的腦干網狀激活系統或彌漫性雙側大腦皮層損害均可引起意識障礙。昏迷是危重急癥需盡快解決診斷和治療問題但由于昏迷原因十分復雜常常涉及多學科一系列疾病，診治醫師合理的臨床思維與恰當的處理方式至關重要。第一步：昏迷的界定及與其他臨床綜合癥的鑒別診斷昏迷須與癔癥性昏睡暈厥精神疾病癇性發作為方便對昏迷的判斷以及預后的評估，目前許多醫療單位應用Glasgow昏迷量表（見附表），該量表最高分是5分，最低是3分，分數越高意識狀態越好。這種量表項目少，簡單實用。可受刺激的誘因，可令患者嗅氨水棉球促其覺醒進行鑒別。暈厥是因全腦血流量突然減少所致短暫意識喪失典型暈厥存在三期的臨床過程有助于鑒別診斷。即發作前期（短暫的自主神經癥狀，持續數秒至數十秒）、發作期（短暫意識喪失而倒地，一些精神疾病如憂郁癥和精神分裂癥可出現木僵或緘默患者不言語但患者在強刺激時存在抵抗或回避反應木僵常伴有違拗癥或有與興奮躁動交替的病史。癇性發作表現為發作性意識障礙型不同具有多種多樣的臨床表現臨床上根據發作過程、發作癥狀、持續時間、瞳孔改變、既往病史以及發作間期腦電圖改變可以明確診斷。者在行數分鐘至數小時后可自醒發病時也可被喚醒入睡前幻覺、猝倒癥等綜合癥。腦電圖一般無異常。休克是內科急癥，為全身微循環障礙，組織灌注廣泛嚴重減少。表現為血壓降低，收縮壓低于～80mmHg，四肢厥冷，脈搏細速，意識障礙，尿量減少等。休克病因重要包括低血容量性、心源性、感染性、過敏性及神經源性休克。與昏迷重要鑒別點在于詢問和檢查可能的休克原因，觀察微循環障礙的指征。第二步：判斷昏迷的程度和分類昏迷程度的判斷主要根據對外界刺激的反應各種生理反射是否存在生命體征是否穩定進行鑒別淺昏迷患者意識喪失壓迫眶上緣或擠捏肢體皮膚可有痛苦表情或躲避反應。有較少的無意識自發動作瞳孔對光反射吞咽反射存在生命體征穩定。要與一些特殊類型的意識障礙相鑒別括去皮層綜合癥，去大腦強直，無動性緘默癥。四個方面的檢查有助于昏迷的分類和預后判斷包括呼吸方式瞳孔反應反應。（）呼吸方式：不同平面腦結構損害可產生不同類型的呼吸節律異常，大腦廣泛損害為潮式呼吸中腦被蓋部損害為中樞神經源性過度呼吸橋腦上部被蓋部損害為長吸氣式呼吸橋腦尾端被蓋部損害為叢集式呼吸延髓損害為共濟失調式呼吸這些表現有助于評價昏迷與病變部位的關系。（）瞳孔反應：瞳孔檢查對昏迷的評價十分重要，雙側瞳孔光反射存在，雙側大小對稱常常提示昏迷的原因可能為代謝性或者醫源性然而小腦出血或梗塞病人的瞳孔可能雙側相等光反射靈敏下位橋腦或者丘腦以上部位病變可能不引起瞳孔改變但延髓和頸部脊髓病變可能存在出現Horner征。瞳孔光反射消失，大小不等，一側擴大提示顳葉溝回疝。由于溝回下疝壓迫第3對顱神經，其外部支配眼的副交感纖維受損，出現眼征。瞳孔散大（大于6㎜）且固定提示動眼神經受壓，也見于抗膽堿能藥物或擬交感神經藥物中毒。瞳孔散大固定的最常見原因還是海馬溝回疝。橋腦病變破壞交感神經通路，出現針尖樣瞳孔，其對光反射可能存在，但僅在放大鏡下才能看清。昏迷患者出現針尖樣瞳孔應該懷疑橋腦出血或梗塞。另外有機磷、苯二氮唑類、巴比妥類、阿片類中毒也可出現雙側瞳孔針尖樣縮小。（）眼球運動：眼球運動檢查包括三個步驟：觀察靜止眼球位置，評價自發性眼球運動，檢查反射性眼球運動。第一步觀察靜止眼球位置眼球水平方向一側凝視提示大腦半球和橋腦側視中樞受累垂直性眼球分離提示腦干病損。第二步評價自發性眼球運動眼球浮動向一側來回運動通常見于代謝性腦病或者雙側腦干以上病變速向下跳動繼而緩慢回到中間位置球反射運動障礙提示射常提示彌漫性腦損害。第三步檢查反射性眼球運動是否存在，包括眼腦反射，睫脊反射，眼前庭反射和緊張性頸反射。這些反射可用于判斷腦干有無損傷，并可估計預后。（）對疼痛刺激的運動反應：給予眼眶上緣、甲床重力壓迫，有助于判斷腦損害的部位，評價昏迷深度病人可能試圖用手去接觸刺激部位去皮層狀態在刺激后出現上肢屈現四肢伸直，提示中腦尤其是紅核水平病變。第三步：尋找可能的病因昏迷的原因可分為二大類結構性或外科性損害和代謝性或理化性因素結構性或外科性損害通常由于顱內壓升高或彌漫性血管損傷導致雙側大腦半球彌漫性損傷狀激活系統處病變或者該結構移位造成在非結構性昏迷內源性或者外源性毒素侵及雙側大腦半球成大腦功能紊亂。這些毒素包括感染毒素，藥物過量，代謝異常如低鈉血癥、高鈉血癥等。表1結構性或外科性昏迷的原因外傷硬膜下損傷硬膜外損傷彌漫性軸索損傷腦震蕩穿通性顱腦損傷顱內出血蛛網膜下腔出血腦出血后顱窩（橋腦，小腦）幕上結構（基底節，腦葉）缺血性卒中頸內動脈或大腦中動脈主干梗塞合并腦疝腦干梗塞累及雙側中腦或上部橋腦基底動脈尖綜合癥累及雙側丘腦和上位中腦彌漫性微血管病變血栓性血小板減少性紫癜腦瘧疾腫瘤多形性膠質母細胞瘤伴腦疝多發性腦癌轉移其他滲透性脫髓鞘綜合癥（中央橋腦髓鞘溶解癥）表2理化或代謝性昏迷藥物過量苯二氮唑類,巴比妥類,阿片類,三環類制劑感染性疾病腦膿腫細菌性腦膜炎腦炎（如單純皰疹性腦炎，蟲媒病毒感染）代謝異常低鈉血癥高鈉血癥尿毒癥肝性腦病肺性腦病高血壓腦病低鎂性假性昏迷胰性腦病內分泌疾病低血糖反應糖尿病酮癥酸中毒高滲性昏迷粘液性水腫甲狀腺危象中毒反應一氧化碳中毒酒精中毒對乙酰氨基酚過量乙烯乙二醇過量醫療藥物副作用Reye精神安定劑惡性綜合癥抗膽堿制劑中樞綜合癥五羥色胺綜合癥異煙肼中毒營養障礙維生素B1缺乏（韋尼克腦病）煙酸缺乏（糙皮病）過低溫或中暑結構性昏迷結構性或外科性昏迷病人常常具有局灶性神經系體征光反射消失或存在顱內壓增高的證據腦卒中和顱腦外傷是二種最常見的原因顱腦外傷包括硬膜下出血，以及腦震蕩。另外，蛛網膜下腔出血也常見于動脈瘤破裂，可出現或無局灶性體征。人可能沒有意識障礙或者僅有短暫的意識喪失繼而存在一段明朗期然后再出現意識喪失這種情況往往提示存在逐漸擴大的顱內血腫療失者，均應檢查頭部CT掃描以發現顱內出血的證據。有些病例在頭外傷后雖然影像學沒有結構損害的證據這種情況可能由于剪切側橋腦和胼胝體。然而，在得出彌漫軸索損傷診斷之前，應當進行全面的檢查排除其他原因。腦卒中引起昏迷可能由于病變直接累及腦干網狀激活系（如橋腦卒中或者繼發腦水腫和腦疝導致腦干網狀激活系統移位小腦出血由于壓迫第四腦室引起急性梗阻性腦積水或者直接壓迫腦干可迅速導致昏迷。小腦扁桃體疝可迅速引起死亡。幕上腦出血常見于基底神經（殼核多為長期血壓控制不良造成出血造成占位效應和腦疝，引發昏迷。詳細病史和發現局灶性體征，適時的CT檢查十分重要。頸內動脈和大腦中動脈主干閉塞引起大面積腦梗死腦疝水腫通常在腦梗死后～天達到高峰，病人常常開始似乎變得穩定，繼而逐漸惡化。腦疝可影響后循環血液供應，出現后循環梗塞癥狀和體征；也可引起中腦移位，出現去大腦強直。盡管在瘤卒中出血或者腫瘤誘發癇性發作時表現為昏迷首發臨床表現常是在病程晚期發生昏迷而且病程中存在頭痛史有局灶性神經功能障礙，視乳頭水腫見于25％病例。對這類病人應該檢查頭部CT或者MRI，胸部X線檢查也十分必要，可以發現肺部癌腫，而且其他部位腫瘤在轉移至腦前也常常首先累及肺部。理化因素或代謝性昏迷這類昏迷患者通常瞳孔反應靈敏，無局灶性神經系體征，無顱內壓升高證據。但也有一些例外，如急性肝性腦病和高氨血癥患者常常存在顱內壓升高文獻報道特發性低鈉血和低血糖患者可表現局灶性神經系征，尤