骨科護理文件書寫規范陸芳現狀

近年來，醫患雙方的矛盾日益突出。統計數據表明醫院敗訴有80%輸在病歷記錄上。護理紀錄做為病歷的一部分，是護理行為正確與否的重要依據。與醫生的病程記錄不同的是:護理記錄是法律允許申請人復制的，是重要的法律證據，對解決醫療訴訟有不容置疑的舉證責任。

《醫療事故處理條例》［10］明確了護理記錄為客觀資料，是護士在醫療護理活動中唯一的舉證資料。在醫療糾紛中護士會因為記錄上的差錯或缺陷，而承擔相應的法律責任。一、規范護理文件書寫的

意義和重要性(一)意義1法律依據2考核3評估4研究5教學（二）重要性1完整、客觀的護理記錄，為舉證提供了法律文件。2規范護理記錄是維護護患雙方合法權益。3規范護理記錄為護士觀察病情和實施護理措施作出了提示，從而使護士觀察病人更有針對性，使護理措施更有側重點。4規范護理記錄為護理科研積累了寶貴的資料，促進護理學科的發展。5規范護理記錄規范了護士的行為，提高了護理質量，保障了護理安全。6規范護理記錄能為病人提供真實、客觀、連續的護理資料，為醫療診治提供證據。二、規范護理文件書寫的

依據、原則及要求(一)依據1、《醫療事故處理條例》：從法律上明確提出了體溫單，醫囑單，護理記錄單作為法律依據的客觀資料，作為護患雙方舉證的依據。2、《病歷書寫基本規范》：是護理文件書寫的指南。3、《河北省護理文件書寫規范（試行）》(1)是河北省衛生行政部門制定的規章，河北省內有法律效力。(2)是促進全省護理文件書寫的程序化、規范化、標準化。(3)是遵循衛生部《病歷書寫基本規范》的原則，結合河北省護理實際、簡明扼要、便于操作。(二)原則

1、客觀：就是病人所患疾病實實在在反映出來的內容。

2、真實：是把對病人的觀察、護理措施，用醫學術語描述，真實記錄。3、準確：指記錄的時間，內容及可靠程度上真實無誤，尤其病人的主訴。4、及時：護理記錄必須及時，不得拖延或提早，更不能漏記，以保證記錄的時效性。5、完整：眉欄，頁碼須首先填寫，各種記錄、護理表格逐項填寫，避免遺漏，記錄應連續不留空白，每項記錄后簽全名。（三）要求(1)護理文件書寫應當用藍黑或碳素墨水(2)使用中文書寫和醫學術語，通用外文縮寫；(3)書寫護理文件時文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確：(4)書寫過程中若出現錯誤，應在錯字上用雙線標識，簽署全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去掉原來的字跡。(5)進修和下級護理人員應該由上級護理人員審查、修改，并注明修改日期、簽名，并保持原記錄清楚、可辯。(6)因搶急危救患者未及時書寫病例的，有關護理人員應當在6小時內據實補記，并加以注明。(7)楣欄填寫完整，護理文件的各項內容按要求逐項填寫不得有空項、漏項。(8)書寫完畢，必須清楚簽署全名，蓋章無效。護理記錄的書寫規范

護理記錄分危重患者護理記錄和一般患者護理記錄。

1、危重患者護理記錄

(1)危重患者護理記錄是指護士根據醫囑對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。記錄時間應具體到分鐘。(2)記錄要求：

①記錄者：已注冊護士②記錄對象：

a、醫生開具醫囑：病危、病重。

b、病情危重隨時需要搶救的患者。

c、各種復雜或新開展的大手術的患者等。

d、重癥病，各種大手術后尚需嚴格臥床休息以及生活不能自理的患者。

e、生活部分可以自理，但病情隨時可能發生變化的患者。

(3)記錄內容：

護理過程的客觀記錄

a、記錄出入量:除記錄量，還需將其顏色，性質記錄于病情欄內

(日間小結24時總結用單線攔截標示)b、病情記錄

記錄患者的病情變化，所給予的治療，護理措施及護理效果。如：患者痰液粘稠，不易咳出，遵醫囑給予霧化吸入，同時扣背。患者咳出痰液約30ml，較稀薄。

c、記錄頻次：(每日24小時)

要求日間至少1小時記錄一次，