鐘沛

2017年3月06日新生兒病房對窒息患兒的分析報告紅安縣人民醫院

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資料查看原因分析改進措施案例一（匯報）2017年3月06日事情經過：患兒黃林顏之子2天，住院號201614380于2016.4.4，9時51分在我院順產出生足月兒(孕37周頭胎），出生體重2.9千克，評分及羊水性質不詳，其母有乙肝病史，4.5日白天在產科查房時，發現皮膚中度黃染到我科會診，我科醫生查肝功能根據化驗結果于4.5日16.50以“新生兒黃疸”收入我科，4.7日2.00護士A起床接班，還沒一個一個交完患兒，護士B就去睡覺了，護士A看到第三個患兒時換了藥，隨后看了第四個患兒，這個正時黃林顏之子，看到有部分包被蓋住了臉，然后她打開箱門將包被移開，發現患兒全身皮膚冰涼，隨即叩背患兒無反應，無肌張力，口鼻吐出帶少許血色的殘奶，護士A立即打電話通知醫生及護士B,（醫生記錄的窒息時間是2016.4.7日凌晨2點15分突發呼吸心跳驟停）遵醫囑立即抱到輻射臺再次行拍背、吸痰、胸外心臟按壓，予以腎上腺素0.03mg靜推，5分鐘后未見緩解，再次予以腎上0.03靜推，通知手術室氣管插管，仍未見緩解（期間已告知病人家屬及主任護士長，院辦），再次氣管內腎上腺素0.6mg滴入，多巴胺，多巴酚丁胺擴管，繼續行胸外按壓，呼吸心跳未見恢復，持續胸外按壓，患兒呼吸心跳未見恢復，2:35再次予以腎上腺素0.06mg靜推，多巴胺、多巴酚丁胺持續泵入，未見緩解，持續胸外按壓，患兒家屬于4:00分要求放棄搶救，搶救失敗死亡原因新生兒猝死呼吸循環衰竭。1.患兒一分鐘評分，五分鐘評分及羊水性質不詳。2.患兒具體出生時間不詳，經調查患兒入我科住院時實際1天，而不是2天，發生事情當晚患兒剛滿2天，體重2.9查喂量每次次約60毫升3.沒有使用心電監護儀。4.值班兩位護士分別為N0.N2級護士5.病房內有15個患兒，相對來說不多6.我院LFT示:總膽紅素155.6umol/l，間接膽紅素87.2umol/l，,直接膽紅素68.4umol/l。2017年3月06日案例一（查看資料）

查看資料案例二（匯報）2017年3月06日事情經過：;黃穎之子，住院號201652311，患兒為35+2,2016.12.20剖腹產出生半小時，出生時1分鐘Apgar評分9分，體重3.15kg，因系早產，并生后唇周及四肢末梢發紺，遂送我科，以“新生兒窒息”收入院，2016.12.24日早上7.30分護士A巡視病房，護士B收洗奶瓶，于7.50醫生查房時發現患兒突發吐血，反應極差，立即叫護士A，遂護士A立即將患兒抱置紅外線輻射臺，患兒吐出較多鮮紅色血性液體，立即清理呼吸道，吸出暗紅色血塊，且患兒心跳呼吸停止，此時接班主任護士長，醫生護士都分工協作同時通知家屬，立即遵醫囑給予持續胸外按壓，并通知麻醉科行氣管插管，同時給予腎上腺素0.03毫克多次靜脈推注及阿托品0.03毫克靜脈推注，在持續氣管插管及胸外按壓過程中，從心電監護儀上顯示血氧飽和度50%左右，無自主心率。搶救2小時，患兒仍無自主呼吸及心率，臨床搶救失敗，于10.30分宣布臨床死亡。2017年3月06日案例二（查看資料）

查看資料1.化驗單顯示此患兒凝血功能異常，但醫生護士都不了解。2，患兒于2016.12.23日行頭顱CT檢查，報告為輕度缺血缺氧性腦病3.患兒是早產兒。4.沒有上心電監護。5.兩位護士均為N2級護士6.病房內長期有20多個患兒，護士體力已經很疲乏案例三（匯報）2017年3月06日事情經過：

陳思辰，男，一個月，2017.2.7日因黃疸入院，吃奶好，于日晚8.00分時，護士A巡視病房時，發現患兒在哭吵吐奶，口鼻腔都有奶溢出，護士立即叩背將其置于輻射臺吸痰，經口鼻腔吸痰，處理后抱回暖箱置于半臥位，并安撫后可，患兒安靜入睡，護士A與護士B仔細交班，告知應如何喂養才能保證安全，患兒晚上吃奶好，睡眠好，未出現嗆奶。2017年3月06日案例三（經驗分享）

1.患兒雖未上心電監護，但巡視到位，及時發現異常，處理得當。2.患兒是一個月，出現嗆奶后動作弧度大，易于發現。3.病人少只有10個患兒,護士精力充足。4.交接班到位。成功原因案例四（匯報）2017年3月06日事情經過；盛燕文之子，男，五天，2016.11.30日因窒息入院，吃奶好，于2016.12.6.日13：40分時，護士巡視另一肺炎患兒時，發現其血氧飽和度降至70%，且頭被溫箱里的被單覆蓋，鼻子被眼罩壓住，護士立即扯開被單，取下眼罩，并叩背，患兒仍呼吸費力，刺激哭聲不大，遂立即將患兒抱至輻射臺，給氧清理呼吸道并告知醫生，經此處理后，患兒好轉，呼吸平穩，皮膚顏色紅潤，刺激哭聲大，血氧飽和度上升至90%以上。2017年3月06日案例四（經驗分享）

1.患兒使用了心電監護儀，便于護士及時發現異常。2.護士不停巡視，及時發現了患兒的異常。3.護士及時發現后，搶救處理得當。成功原因原因分析-人員因素（一）2017年3月06日管理者因素：1.沒有及時解除危險因素（奶瓶，奶嘴，眼罩，包被）

2.對護士培訓指導不夠，沒有定期對專科知識進行理論和操作培訓（新生兒解剖知識，新生兒巡視觀察內容，一級護理內容，新生兒窒息，新生兒搶救流程，新生兒喂養流程等相關知識）3.夜班人員配制不足。4.對護士違反科室制度流程懲罰制度力度不夠。原因分析-人員因素（二）2017年3月06日護士因素：1.護士對專科知識缺乏，沒有嚴格執行喂養流程，喂奶后護理不到位，如是在否喂養后正確拍背，是否做到正確臥位。2.巡視不到位：1.確實巡視了，但由于各種原因間隔時間長超過了20分鐘，2.巡視內容不到位（管道，眼罩，包被等高危因素）3.巡視了但沒有及時發現患兒生命體征出現的異常（如呼吸增快，心率增快，反應差等）。3.護士交接班不到位，沒有做到床頭交接班。4.窒息后搶救措施不當，錯過最佳搶救時機。原因分析-人員因素（三）2017年3月06日醫生因素：沒有進行專業系統的新生兒窒息搶救相關知識技能培訓原因分析-人員因素（四）2017年3月06日患者因素：1.新生兒出生后有缺氧狀態，胃腸蠕動慢，消化慢，易反流。2.新生兒的解剖位置，易發生反流。3.早產兒胃容量小，易反流。4.老病人，吃奶好，護理人員易放松警惕。5.吃奶好，性子急，奶量大，易發生嗆奶窒息。環2017年3月06日原因分析-環境因素病房設計不合理，醫生護士值班室到監護室有一段距離只有通過手機后者離開監護室才能聯系上，且第一案例發生事件的時間