瓣膜置換術對巨大左心室患者巨大左心室容積及收縮功能的影響

0左心室收縮末內涵心臟瓣膜膜病合并左心室最大直徑的左心室（lvedd）70mm，左心室收縮直徑的左心室（lvesd）50mm是公認的高危患者。這些患者術前心功能往往已嚴重受損,故其圍手術期并發癥發生率及術后死亡率相對較高。國內外有較多關于心臟瓣膜病合并巨大左心室的研究,但對瓣膜置換術后左心室容積及收縮功能的變化情況尚不清楚。本研究分別對患者術前、術后1周、術后3個月和術后1年的心臟B超結果進行比較分析,旨在對心臟瓣膜病合并巨大左心室患者在行瓣膜置換術后左心室容積及心臟收縮功能的變化情況進行探討。1數據和方法1.1病例選擇選擇結果回顧性分析廣東省心血管病研究所2009年4月至2016年9月期間41例心臟瓣膜病合并巨大左心室患者?；颊咝g前心臟B超LVEDD≥70mm、LVESD≥50mm,且定期于術后1周、術后3個月、術后1年返院復查心臟彩超。41例患者中男33例、女8例,年齡14~70歲,平均(45.34±13.11)歲。病程0.1~240個月。馬凡氏綜合征5例,風濕性心臟瓣膜病13例,升主動脈瘤合并瓣膜病變5例,先天性心臟瓣膜病5例,感染性心內膜炎2例,退行性心臟瓣膜病10例,二尖瓣機械瓣瓣周漏1例。竇性心律17例,心房顫動14例,左心室肥厚4例,心房撲動2例,室性早搏2例,完全左束支傳導阻滯1例,心肌缺血1例。主要癥狀有勞累后胸悶、氣促、心悸乏力等。心功能分級(NY-HA)Ⅱ級16例,Ⅲ級22例,Ⅲ~Ⅳ級1例,Ⅳ級2例。術前超聲心動圖檢查提示,LVEDD70~104mm,LVESD50~86mm,左心室射血分數(leftventricularejectionfraction,LVEF)0.26~0.70。1.2治療房顫及并發癥術前所有患者予心血管活性藥物改善心功能,并均在全身麻醉、淺低溫體外循環下手術。心肌保護采用主動脈根部順行灌注、左右冠狀動脈開口直視灌注或經冠狀靜脈竇開口逆行灌注的方法進行心肌保護液灌注,每20~30分鐘灌注1次,心包腔內置冰屑加強手術過程中對心肌的保護。二尖瓣及主動脈瓣均采用間斷褥式縫合。單純二尖瓣置換1例,二尖瓣置換合并三尖瓣成形術6例,二尖瓣成形合并主動脈瓣成形合并三尖瓣成形1例,主動脈瓣置換合并二尖瓣置換5例,雙瓣置換合并三尖瓣成形8例,單純主動脈瓣置換4例,主動脈瓣置換合并二尖瓣成形、三尖瓣成形1例,主動脈瓣置換合并二尖瓣成形2例,主動脈瓣置換合并室間隔缺損修補1例,Bentall術12例。術中同時行射頻消融術治療房顫1例。常規對患者術后進行監護,呼吸機輔助呼吸。術后早期采用微泵予硝酸甘油、多巴胺等調節患者中心靜脈壓及動脈壓,根據患者心功能情況加用適量硝普鈉及腎上腺素,使用異丙腎上腺素控制緩慢性心律失常。氣管插管拔除后常規予地高辛、螺內酯、呋塞米口服強心利尿,補達秀補鉀維持血鉀平衡,心率快者加用β受體阻滯劑。出院后依據患者心功能恢復情況,繼續口服強心利尿藥,至術后3~6個月逐漸減停藥物。分別檢測患者治療前以及術后1周、3個月、1年的LVEDD、LVESD、LVEF等超聲指標進行記錄。1.3隨訪及療效評價采用門診復查及電話的方式進行隨訪。分別于術前以及術后1周、3個月、1年對患者進行門診復查,對超聲心動圖指標、心功能分級進行比較,并統計患者死亡及并發癥情況。剔除術后未按時定期返院復查或心臟彩超復查資料缺失者。1.4統計分析采用SPSS17.0統計軟件,符合正態分布的計量資料用均數±標準差(ue0af±s)表示,非正態分布的計量資料用M(P2結果2.1隨訪患者心功能分級以下簡稱“1例”截至2017年7月31日,36例患者得到隨訪,隨訪率達87.8%,隨訪時間12~95個月,平均(50.03±19.28)個月。至今存活34例(94.4%),其中心功能Ⅰ級24例,心功能Ⅱ級10例。隨訪期間死亡2例,隨訪總死亡率為5.6%;失訪5例,失訪率為12.2%。1例患者死于慢性心功能不全合并多器官功能衰竭,1例患者死于肝癌伴全身轉移。隨訪患者中,1例患者出現華法林服用過量致皮膚出血性瘀斑,經調整華法林用量,癥狀消失。1例患者術后5年因出現主動脈夾層,在外院再次行手術治療。1例患者出現術口在天氣變化時疼痛,術口未感染。1例患者術后1年時出現肉眼血尿,因患者既往有前列腺增生病史,故暫未查明血尿具體原因。2.2下降:呈遞減趨勢與治療前相比,患者術后1周、3個月、1年LVEDD、LVESD均逐漸下降,呈遞減趨勢,且下降明顯(P<0.01);LVEF在術后1周時較術前下降(P<0.01),至術后3個月時基本恢復到術前水平(P=0.10),至術后1年時較術前升高(P<0.05)。見表1。3心臟左心室收縮功能巨大左心室指患者LVEDD≥70mm,合并LVESD≥50mm,臨床上常見于慢性主動脈瓣和/或二尖瓣關閉不全的患者對病變心臟行瓣膜置換術可使瓣膜的返流消失,左心室的收縮末期容積及舒張末期壓力減輕,心功能因此可逐漸改善,左心室容積可縮小。Liu等有研究顯示心臟左心室收縮功能在術后早期低于術前患者術后心功能的恢復與下列因素有關。(1)術中可靠的心肌保護。(2)術中對瓣膜的處理。在行二尖瓣置換時,術中應盡可能保留后瓣組織及瓣下結構以保證足夠的牽拉作用,這有利于術后患者心功能的恢復心臟瓣膜置換術后遠期主要的死亡原因為