隱球菌病診治

浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院感染科1隱球菌病診治

1隱球菌病概況隱球菌病是侵襲性真菌病引起人類感染的隱球菌主要為新型隱球菌和格特隱球菌最常見的感染部位是中樞神經系統

其次為肺部和皮膚隱球菌感染診治專家共識。中國真菌學雜志2010年4月第5卷第2期2隱球菌病概況隱球菌病是侵襲性真菌病隱球菌感染診治專家共識。中隱球菌病流行病學在免疫抑制患者中，發病率約為5~10%在AIDS患者中，感染率高達30%在免疫功能正常的人群中，感染率約為十萬分之一隱球菌感染診治專家共識。中國真菌學雜志2010年4月第5卷第2期3隱球菌病流行病學在免疫抑制患者中，發病率約為5~10%隱球菌CHIF-NET2010

時間：2009-2010年全國多中心酵母菌流行病學及藥敏監測研究為研究者發起研究，主要研究者徐英春教授研究中心：12家（2011新增9家）藥敏測定方法：CLSIM44-A紙片擴散法截至2010年已收集菌株829株與ARTEMIS研究主要區別：

僅收集血液、無菌體液等與感染相關的菌株，上呼吸道標本不予收集，排除定植部位的菌株

4CHIF-NET2010時間：2009-2010年4酵母菌菌種分布(含隱球菌，N=805)CHIFNET2010研究流行病學結果5酵母菌菌種分布(含隱球菌，N=805)CHIFNET2010腦脊液標本菌種分布(N=61)CHIFNET2010研究流行病學結果6腦脊液標本菌種分布(N=61)CHIFNET2010研究流行隱球菌病診斷臨床表現及影像學呈多樣性和無特異性組織病理與正常無菌部位真菌培養

確診標準，陽性率不高涂片法墨汁染色：腦脊液、痰、血、活體組織等7隱球菌病診斷臨床表現及影像學呈多樣性和無特異性7隱球菌病組織病理診斷

鏡檢：病變區肺組織正常結構破壞，其中見大量多核巨細胞及組織細胞增生形成的肉芽腫，散在或成堆分布。多核巨細胞和巨噬細胞胞質內、病灶間質、細支氣管和肺泡腔內隱約可見圓形或卵圓形呈空泡狀的隱球菌孢子，孢子為單細胞，直徑約5～20m，芽生，具有折光性強的膠樣莢膜，HE染色該莢膜無色或稍呈淡藍色，周圍有一層透明暈；D—PAS、MC及GMS特殊染色顯示菌體莢膜呈紫紅色、鮮紅色和黑色。周圍肺組織輕度纖維化及多少不等的慢性炎細胞浸潤，以淋巴細胞、漿細胞為主，另有少量嗜酸性粒細胞，中性粒細胞難見。岑玉蘭，李勇等臨床與實驗病理學雜志2010Apr；26(2)237-2388隱球菌病組織病理診斷鏡檢：病變區肺組織正常結構破壞隱球菌病組織病理診斷岑玉蘭，李勇等臨床與實驗病理學雜志2010Apr；26(2)237-2389隱球菌病組織病理診斷岑玉蘭，李勇等臨床與實驗病理學雜志隱球菌病診斷血或腦脊液隱球菌莢膜多糖抗原檢測(1)確診標準，敏感性和特異性高(2)抗原滴度與疾病轉歸呈正相關，可指導治療與判斷預后(3)方法包括乳膠凝集試驗、酶聯免疫吸附試驗、單克隆抗體法10隱球菌病診斷血或腦脊液隱球菌莢膜多糖抗原檢測10乳膠凝集試驗(1atexagglutinationtest，LA)是以高效價的抗隱球菌莢膜多糖抗體吸附于標準大小的乳膠上，檢測血清或腦脊液標本中的隱球菌莢膜多糖抗原，國外研究其靈敏度和特異度為93％～100%，國內報道其靈敏度和特異度均為100％。11乳膠凝集試驗(1atexagglutinationtes隱球菌-中樞神經系統感染12隱球菌-中樞神經系統感染12中樞神經系統隱球菌感染概況中樞神經系統隱球菌感染是中樞神經系統最常見的真菌感染包括腦膜炎型（臨床最常見）、腦膜腦炎型和肉芽腫型全球每年約有100萬HIV相關性隱腦患者國內多以散發、非AIDS人群為主楊曉蘇。隱球菌腦膜炎的診療進展。中國感染控制雜志2010年5月第9卷第3期13中樞神經系統隱球菌感染概況中樞神經系統隱球菌感染是中樞神經系隱球菌腦膜炎臨床表現一般呈亞急性或慢性起病，病程遷延，緩慢進展主要表現：發熱、漸進性頭痛、精神和神經癥狀（精神錯亂、易激動、定向力障礙、行為改變、嗜睡等）病情進展可出現腦神經麻痹（聽覺、視覺障礙）和視乳頭水腫約20％患者有意識改變，13％的患者伴視力喪失1／3的患者合并有肺、腎臟及皮膚等其他部位感染楊曉蘇。隱球菌腦膜炎的診療進展。中國感染控制雜志2010年5月第9卷第3期隱球菌感染診治專家共識。中國真菌學雜志2010年4月第5卷第2期14隱球菌腦膜炎臨床表現一般呈亞急性或慢性起病，病程遷延，緩慢進隱球菌腦膜炎極易被誤診隱球菌腦膜炎誤診率極高誤診為結核性腦膜炎、化膿性腦膜炎居多結核性腦膜炎和部分治療后的化膿性腦膜炎患者大多缺乏臨床特異表現，且病原學診斷困難施光峰。隱球菌腦膜炎146例臨床分析。中華傳染病雜志2007年4月第25卷第4期15隱球菌腦膜炎極易被誤診隱球菌腦膜炎誤診率極高施光峰。隱球菌腦隱球菌腦膜炎極易被誤診醫師忽視了隱球菌感染的可能，未及時送檢隱球菌實驗室檢查時將顯微鏡下墨汁染色的隱球菌誤認為大淋巴細胞施光峰。隱球菌腦膜炎146例臨床分析。中華傳染病雜志2007年4月第25卷第4期16隱球菌腦膜炎極易被誤診醫師忽視了隱球菌感染的可能，未及時送檢隱球菌腦膜炎極易被誤診為減少誤診，提高早期確診率，應對疑似患者在疾病早期反復行腦脊液的乳膠凝集試驗和墨汁涂片染色施光峰。隱球菌腦膜炎146例臨床分析。中華傳染病雜志2007年4月第25卷第4期17隱球菌腦膜炎極易被誤診為減少誤診，提高早期確診率，應對疑似患邵逸夫醫院2006-2010年隱球菌感染情況肺隱球菌病21例隱球菌腦膜炎10例總膽管隱球菌病1例18邵逸夫醫院2006-2010年隱球菌感染情況肺隱球菌病隱球菌性腦膜炎（N=9）性別年齡歲基礎疾病起病-診斷（天）墨汁涂片培養CSF主訴1女59高血壓90/3++頭痛3月2男224+NA頭痛發熱4天3男517++頭痛發熱7天4男54左腎切除90++頭痛3月，發熱10天5男4660++頭痛1月/肺占位6男7622++視物模糊20天7男35乙肝攜帶10-+血頭痛發熱7天/肺8男40糖尿病40++頭痛1月9男21慢乙肝3++頭痛發熱3天10男25HIV10-/+-頭痛發熱10天5：頭痛1月，發現肺占位，考慮肺腫瘤行穿刺提示隱球菌，1月后腰穿19隱球菌性腦膜炎（N=9）性別年齡基礎疾病起病-診斷墨汁培養主上海華山醫院154例

非HIV患者隱球菌腦膜炎總結1997年-2007年，154例年齡9～75歲（中位年齡38.5歲）從發病到診斷的中位時間為32天（提示本病極易誤診為其他中樞神經系統感染）9.1%（14例）合并肺隱球菌病2.6%（4例）合并隱球菌血癥1年總死亡率28.7%，歸因死亡率19.6%LPZhu,etal.MedicalMycology2010;48:570-579.20上海華山醫院154例

非HIV患者隱球菌腦膜炎總結1997年上海華山醫院154例

非HIV患者隱球菌腦膜炎總結154例患者中，僅有51例(33.1%)存在易感因素易感因素包括(1)長期應用糖皮質激素21例(2)自身免疫疾病17例(3)糖尿病14例(4)使用免疫抑制劑13例(5)肝硬化12例(6)慢性腎病11例LPZhu,etal.MedicalMycology2010;48:570-579.21上海華山醫院154例

非HIV患者隱球菌腦膜炎總結154例患上海華山醫院154例

非HIV患者隱球菌腦膜炎總結LPZhu,etal.MedicalMycology2010;48:570-579.病例數年非HIV患者隱球菌腦膜炎的診斷例數呈逐年穩步上升趨勢(P=0.003)黑線：總例數黃線：無易感因素藍線：存在易感因素22上海華山醫院154例

非HIV患者隱球菌腦膜炎總結LPZh上海華山醫院154例

非HIV患者隱球菌腦膜炎總結

臨床特點頭痛（100%）發熱（81.2%）腦膜刺激征（71.4%）嘔吐（63.4%）意識障礙（46.8%）癲癇發作（28.6%）聽力下降（24.7%）視力下降（21.4%）腦疝（19.5%）肢體活動障礙（18.2%）LPZhu,etal.MedicalMycology2010;48:570-579.23上海華山醫院154例

非HIV患者隱球菌腦膜炎總結

臨床特點上海華山醫院154例

非HIV患者隱球菌腦膜炎總結

微生物、影像學等檢查腦脊液壓力≥300mmH2O者占61.8%（正常值80~180，大于200為顱內壓增高）腦脊液隱球菌多糖莢膜抗原陽性率100%涂片陽性率88.4%培養陽性率79.0%CT和/或MRI(磁共振)異常率77.9%LPZhu,etal.MedicalMycology2010;48:570-579.24上海華山醫院154例

非HIV患者隱球菌腦膜炎總結

微生物、上海華山醫院154例

非HIV患者隱球菌腦膜炎總結

研究結論非AIDS相關性隱腦在中國并不少見，發病率逐步增加發病至確診的中位時間長達1個月，提示本病極易誤診多數患者是免疫功能正?；颊?，無易感因素無易感因素者診斷時間更長，臨床表現更嚴重腦脊液隱球菌莢膜多糖抗原檢測診斷價值高(本研究中在疾病早期檢測陽性率為100%)死亡率高(治療后1年總死亡率28.7%，歸因死亡率19.6%)LPZhu,etal.MedicalMycology2010;48:570-579.25上海華山醫院154例

非HIV患者隱球菌腦膜炎總結

研究結論肺隱球菌病26肺隱球菌病26肺隱球菌病概況肺隱球菌病在肺部真菌病中占20%，排第2位(僅次于肺曲霉病)HIV/AIDS患者肺隱球菌病發病率為6~10%國內報道主要為免疫功能正常者，發病率約為0.4~0.9/10萬國內1956年報道首例患者，近年來報道有上升趨勢發病率男女之比約為2:1,發病年齡為20~65歲牟向東。肺隱球菌病的診斷和治療。中國社區醫師2008年第8期第24卷總第350期盧水華。肺隱球菌病的診治進展。中國全科醫學2009年9月第12卷第9B期27肺隱球菌病概況肺隱球菌病在肺部真菌病中占20%，排第2位(僅肺隱球菌病臨床表現肺隱球菌病臨床表現無特異性根據臨床表現可分為無癥狀型慢性型急性型盛華，瞿介明。肺隱球菌病的診治和治療。中國呼吸與危重監護雜志2010年1月第9卷第1期28肺隱球菌病臨床表現肺隱球菌病臨床表現無特異性盛華，瞿介明。肺肺隱球菌病臨床表現(1)無癥狀型常見于免疫健全患者，大多在接受胸部X線檢查時偶然發現(2)慢性型常隱匿性起病，表現為咳嗽、咳痰、胸痛、發熱、夜間盜汗、氣急、體重減輕、全身乏力和咯血等(3)急性型表現為急性的嚴重下呼吸道感染,導致急性呼吸衰竭(ARF),尤其多見于AIDS患者，表現為高熱、顯著的氣促和低氧血癥盛華，瞿介明。肺隱球菌病的診治和治療。中國呼吸與危重監護雜志2010年1月第9卷第1期29肺隱球菌病臨床表現(1)無癥狀型盛華，瞿介明。肺隱球菌病的診肺隱球菌病影像學表現影像學表現各異,與患者的免疫狀態相關免疫健全者肺部結節最多見約占66%免疫缺陷者表現為各種異常陰影，80%表現為滲出影易誤診為肺癌、肺炎或肺結核盛華，瞿介明。肺隱球菌病的診治和治療。中國呼吸與危重監護雜志2010年1月第9卷第1期30肺隱球菌病影像學表現影像學表現各異,與患者的免疫狀態相關盛華3131暈征32暈征32暈征33暈征333434空洞35空洞35空氣支氣管征36空氣支氣管征3637373838肺隱球菌?。∟=21）男﹕女15﹕6（例）年齡：16～63歲體檢11例因癥狀就診10例咳嗽咳痰4例胸痛2例干咳1例胸悶氣急1例

發熱1例手術病理6例CT引導下活檢14例纖支鏡活檢1例肺+腦2例39肺隱球菌病（N=21）男﹕女15﹕6（例）39國內221例肺隱球菌病臨床資料匯總分析檢索分析國內資料較全的59篇文獻，共221例患者男女比例2.4﹕1，平均年齡40.2歲（20個月~78歲）死亡率7.2%，治療后痊愈92.7%，1例自愈并發隱球菌腦膜炎者占24.0%誤診率高達88.6%主要誤診為肺癌(44.1%)、肺結核(19.4%)、細菌性肺炎(11.8%)于洪志,等.西南軍醫2009;11:606-608.40國內221例肺隱球菌病臨床資料匯總分析檢索分析國內資料較全的國內221例肺隱球菌病臨床資料匯總分析確診手段病理活檢確診(81.0%）腦脊液涂片或培養(10.4%)呼吸道標本涂片或培養(7.2%)于洪志,等.西南軍醫2009;11:606-608.41國內221例肺隱球菌病臨床資料匯總分析確診手段于洪志,等.國內221例肺隱球菌病臨床資料匯總分析

基礎疾病或易感因素221例患者中，僅有59例(26.7%)存在基礎疾病基礎疾病包括(1)糖尿病14例(2)惡性腫瘤11例(3)肝炎、肝硬化7例(4)肺結核7例(5)血液病4例(6)風濕免疫病、腎病綜合癥4例(7)AIDS3例于洪志,等.西南軍醫2009;11:606-608.42國內221例肺隱球菌病臨床資料匯總分析

基礎疾病或易感因素2國內221例肺隱球菌病臨床資料匯總分析

臨床癥狀于洪志,等.西南軍醫2009;11:606-608.43國內221例肺隱球菌病臨床資料匯總分析

臨床癥狀于洪志,等.國內221例肺隱球菌病臨床資料匯總分析

總結國內肺隱球菌病誤診率極高，達88.6%大部分患者(73.3%)既往無明顯引發該病的基礎條件或易感因素,提示在正常人群中該病也容易發生，應引起重視臨床表現及影像學特點無特異性24.0%并發隱球菌腦膜炎藥物治療強調足療程，一般8~12周于洪志,等.西南軍醫2009;11:606-608.44國內221例肺隱球菌病臨床資料匯總分析

總結國內肺隱球菌病誤血清乳膠凝集試驗

對肺隱球菌病的臨床診斷價值孟凡亮等對l5例經病理證實的肺隱球菌病，乳膠凝集試驗均為陽性，特異性和敏感性均為100％。其中1例入院時試驗陰性，5天后復查乳膠凝集試驗陽性。黃紹萍等對經病原學和病理學確診為肺隱球菌病15例，肺結核22例，其中肺結核合并肺隱球菌病8例。隱球菌乳膠凝集試驗的靈敏度和特異度均為100%，T細胞斑點試驗的靈敏度和特異度分別為91%和94.4%，8例肺結核合并肺隱球菌病患者LA和TBELISPOT均為陽性。孟凡亮，張勇臨床肺科雜志2009年12月第14卷第12期1646-1647黃紹萍，盧水華等中國感染與化療雜志2009年7月20日第9卷第4期252-25545血清乳膠凝集試驗

對肺隱球菌病的臨床診斷價值孟凡亮等對l5例隱球菌病治療46隱球菌病治療46隱球菌的治療治療的目的治愈感染預防感染播撒至中樞神經系統治療方案的選擇感染的部位患者的免疫功能狀態47隱球菌的治療治療的目的47隱球菌的治療治療人群所有HIV感染者非HIV感染者有免疫缺陷者有癥狀者持續或難治的肺部或骨骼感染需要手術治療48隱球菌的治療治療人群48隱球菌的治療作用機制多烯類：二性霉素B、脂質體復合物、脂質體

真菌細胞膜：與真菌細胞膜上的麥角固醇結合，使細胞膜的通透性↑氟胞嘧啶

阻斷真菌核酸合成唑類抗真菌藥物：氟康唑、伏立康唑

真菌細胞膜：通過抑制麥角固醇的生物合成49隱球菌的治療作用機制49真菌的治療伏立康唑兩性霉素B伊曲康唑卡泊芬凈煙曲霉土曲霉黃曲霉組織胞漿菌屬足放線病菌屬白色念珠菌黑曲霉光滑念珠菌熱帶念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌新型隱球菌皮炎芽生菌粗球孢子菌鐮刀菌屬曲霉菌屬念珠菌屬8.汪復張嬰元主編。實用抗感染治療學，第一版，北京人民衛生出版社2004。50真菌的治療伏立康唑兩性霉素B伊曲康唑卡泊芬凈煙曲霉土曲霉黃曲ARTEMIS研究2001-2009年中國5家醫院氟康唑對念珠菌和新型隱球菌的耐藥率(%)200120022003200420052006200720082009白色念珠菌2.21.32.01.32.21.00.90.41.6光滑念珠菌6.115.014.59.917.515.814.715.119.0熱帶念珠菌2.31.04.34.85.64.92.54.75.3近平滑念珠菌016.710.310.36.82.105.25.4新型隱球菌0000012.07.48.08.7ARTEMIS中國9年的數據顯示

氟康唑對白色念珠菌仍保持高度敏感氟康唑對熱帶、近平滑念珠菌耐藥率低氟康唑對SDD的光滑念珠菌耐藥率保持相對較低水平氟康唑對新型隱球菌保持較低耐藥率51ARTEMIS研究2001-2009年中國5家醫院20012IDSA隱球菌病治療指南(2010年)IDSA：美國感染病協會52IDSA隱球菌病治療指南(2010年)IDSA：美國感染病協HIV感染人群隱球菌性腦膜腦炎的抗真菌治療推薦意見治療方案療程證據誘導治療AmBd(每日0.7-1.0mg/kg)+氟胞嘧啶(每日100mg/kg)a首選2周A-I脂質體AmB(每日3-4mg/kg)或ABLC(每日5mg/kg，監測腎功能)+氟胞嘧啶(每日100mg/kg)a2周B-IIAmBd(每日0.7-1.0mg/kg)或脂質體AmB(每日3~4mg/kg)或ABLC(每日5mg/kg，不能耐受氟胞嘧啶的患者)4-6周B-II可選擇的誘導治療AmBd+氟康唑……B-I

氟康唑+氟胞嘧啶……B-II

氟康唑……B-II伊曲康唑……C-II鞏固治療：氟康唑(每日400mg)首選8周A-I維持治療：氟康唑(每日200mg)

首選≥1年cA-I可選擇的維持治療：伊曲康唑(每日400mg)d≥1年cC-IAmBd(每周1mg/kg)d≥1年cC-I53HIV感染人群隱球菌性腦膜腦炎的抗真菌治療推薦意見治療方案療器官移植受者隱球菌性腦膜腦炎

的抗真菌治療推薦意見治療方案療程證據誘導治療誘導治療a：脂質體AmB(每日3-4mg/kg)或ABLC(每日5mg/kg)+氟胞嘧啶(每日100mg/kg)2周B-III可選擇的誘導治療脂質體AmB(每日6mg/kg)或ABLC(每日5mg/kg)4-6周B-IIIAmBd(每日0.7mg/kg)b4-6周B-III鞏固治療：氟康唑(每日400-800mg)8周B-III維持治療：氟康唑(每日200-400mg）6個月-1年B-IIIABLC，兩性霉素B脂質體復合物；AmB，兩性霉素B；AmBd，兩性霉素B脫氧膽酸鹽。a需要對免疫抑制治療進行序貫或逐步減量。b許多器官移植受者使用AmBd治療可獲成功，但是鈣調磷酸酶抑制劑造成腎功能受損的問題很重要，而且有效劑量不明確。54器官移植受者隱球菌性腦膜腦炎

的抗真菌治療推薦意見治療方案療3非HIV感染、非器官移植患者隱球菌性腦膜

腦炎抗真菌治療推薦建議非HIV感染、非移植患者治療方案療程證據誘導治療AmBd(每日0.7-1.0mg/kg)+氟胞嘧啶(每日100mg/kg)4周a,bB-IIAmBd(每日0.7~1.0mg/kg)c6周a,bB-II脂質體AmB(每日3-4mg/kg)或ABLC(每日5mg/kg)+氟胞嘧啶，如有可能d4周a,bB-IIIAmBd(每日0.7mg/kg)+氟胞嘧啶(每日100mg/kg)e2周B-II鞏固治療：氟康唑(每日400-800mg)f8周B-III維持治療：氟康唑(每日200mg)b6-12個月B-IIIa無神經系統并發癥、無明顯基礎疾病或免疫抑制、治療2周后CSF培養陰性的腦膜炎患者治療4周，在治療的后2周，使用AmB脂質體劑型代替AmBd治療。b誘導治療后使用氟康唑每日200mg預防復發，推薦鞏固治療。c不能耐受氟胞嘧啶的患者。d不能耐受AmBd的患者。e治療失敗風險低的患者。低風險定義為根據病史早期診斷、沒有未控制的基礎疾病或重度免疫抑制，初始2周的抗真菌聯合治療獲得很好的臨床療效。f如使用了2周的誘導治療且腎功能正常，推薦使用較大劑量氟康唑(每日800mg)。553非HIV感染、非器官移植患者隱球菌性腦膜

腦炎抗真菌治療推非腦膜隱球菌病的抗真菌治療推薦建議患者分組治療方案療程證據合并輕到中度肺隱球菌病的免疫抑制患者和免疫功能正常患者氟康唑(每日400mg)6-12個月B-III合并重度肺隱球菌病的免疫抑制患者a和免疫功能正?；颊咄珻NS疾病12個月B-III非腦膜、非肺部隱球菌病患者隱球菌血癥患者同CNS疾病12個月B-IIICNS疾病被排除、無真菌血癥、僅有1個部位感染、無免疫抑制危險因素的患者氟康唑每日400mg6-12個月B-IIICNS，中樞神經系統。a應通過腰穿直接排除CNS疾病。56非腦膜隱球菌病的抗真菌治療推薦建議患者分組治療方案療程證據合中國隱球菌感染診治專家共識(2010年)57中國隱球菌感染診治專家共識(2010年)57HIV-negative

Treatment無癥狀患者：

密切觀察或氟康唑，200～400mg/d，治療3～6個月輕至中度癥狀、無其他系統累及患者：首選：氟康唑，200mg～400mg/d，共6～12個月備選：不能耐受氟康唑患者可選擇伊曲康唑，200mg～400mg/d，共6～12個月或兩性霉素B，0.5～1mg/kg/d（總劑量1000～2000mg）重癥或合并中樞感染者按隱球菌性腦膜炎進行治療

肺隱球菌病治療推薦58HIV-negativeTreatment肺隱球菌病治療HIV-positiveTreatment輕到中度患者推薦使用氟康唑：首劑400mgqd，后改為200mg/次，2次/日；或伊曲康唑：首劑400mg，后改為200mg/次，2次/日，療程為6-12月

重癥者或合并中樞感染者按“隱腦”治療肺隱球菌病治療推薦59HIV-positiveTreatment肺隱球菌病治療推HIV-negative

Treatment繼發性皮膚隱球菌感染需要按中樞神經系統感染的原則進行治療原發性皮膚隱球菌感染：

氟康唑，200～400mg/d，治療1～3個月部分病例可以使用兩性霉素B治療必要時可以采用外科切除皮膚隱球菌病治療推薦60HIV-negativeTreatment皮膚隱球菌病治HIV-positiveTreatment選用兩性霉素B+氟胞嘧啶、氟康唑或伊曲康唑局部的病灶可手術切除后酌情使用抗真菌藥物皮膚隱球菌病治療推薦61HIV-positiveTreatment皮膚隱球菌病治療HIV-negativeTreatment誘導治療：

兩性霉素B0.5～1mg/kg/d，聯合氟胞嘧啶100mg/kg/d，至少8周鞏固治療：

氟康唑400mg/d，至少12周,無法耐受氟康唑的患者可選擇伊曲康唑400mg/d，至少12周

中樞神經系統隱球菌病治療推薦62HIV-negativeTreatment中樞神經系統隱HIV-positiveTreatment主要分為三種治療方案：首選：兩性霉素B(0.7～1mg/kg/d)聯合氟胞嘧啶（100mg/kg/d）誘導治療2周，繼用氟康唑（400mg/d）治療至少10周,然后氟康唑200mg/d，終生維持備選一：兩性霉素B(0.7～1mg/kg/d)聯合氟胞嘧啶（100mg/kg/d）6～10周，氟康唑200mg/d，終生維持

中樞神經系統隱球菌病治療推薦63HIV-positiveTreatment中樞神經系統隱球HIV-positiveTreatment備選二：伏立康唑（第1個24小時給予負荷劑量，每12小時給藥1次，每次6mg/kg靜脈滴注；之后每12小時給藥1次，每次4mg/kg靜脈滴注，2周后停用伏立康唑，繼續使用兩性霉素B+氟胞嘧啶進行治療）；與兩性霉素B(0.5～0.7mg/kg/d)加氟胞嘧啶（100～150mg/kg?d）聯合應用2周后，停用伏立康唑，聯合應用兩性霉素B和氟胞嘧啶12周，后改氟康唑200mg/d，終生維持

中樞神經系統隱球菌病治療推薦64HIV-positiveTreatment中樞神經系統隱球Thankyouforyourattention!65Thankyouforyourattention!6

護理教學查房66護理教學查房66什么是護理教學查房需要注意什么如何開展67什么是需要注如何67一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結合的護理查房。旨在培養學生理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合能力。68一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質量提高教學質量及護理實習生及帶教老師的綜合素質。目的意義69解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、提高教學質量及護理教學查房的方法預告式方法隨機式方法事先告知查房的內容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

70教學查房的方法預告式方法隨機式方法事先告知查房的內容三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術病人、新技術開展項目等2、由帶教老師組織的教學查房：方式：以教學大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主71三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：1、由護士根據教學查房的內容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術病人，以檢查工作職責落實及工作質量，協助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術為中心的操作性查房有一定難度的護理技術作為教學查房內容，如：三腔二囊管的應用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術責任與管理責任。（護理部查房形式)123472根據教學查房的內容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序按教學查房的指導思想分類：傳統的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結.從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結合①以問題為基礎查房從疾病的病因病理、臨床表現、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養B只見疾病不見人C與業務學習相混該種查房模式現已少用73按教學查房的指導思想分類：傳統的護理查房整體護理查房②以護理以問題為基礎（PBL）三、教學查房的指導思想以護理程序為框架整體護理查房74以問題為基礎（PBL）三、教學查房的以護理程序整體護理查房71評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人751評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人75以問題為基礎（PBL）123以問題為基礎學生為中心教師為導向76以問題為基礎（PBL）123以問題為基礎學生為中心教師為導向整體護理查房護理程序PBL77整體護理查房護理程序PBL77護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業務、新技術78護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業務、新技四、護理教學查房制度查房次數：1次/月，1小時左右1查房對象：現住院病人2查房者要求：被查者：實習同學、護士查房者：帶教老師或護士長3教學查房要求：（1）學生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內容進行補充、提問、討論（3）老師總結和點評，對學生不足提出改進措施（4）老師評價479四、護理教學查房制度查房次數：1次/月，1小時左右1查房對象五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結查房80五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學生的準備物品的準備811、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據教學大綱要求，并告知相關人員）、查閱相關資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員82四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據實際情況進行調整）

病人右側病人左側床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

83教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據實教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內容的討論，并制定解決方案，達到護理教學目標7、注重啟發式教學方法，激發護生學習積極性84教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責任護生病情匯報852、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據教學查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區完成，先由實習生匯報，然后由指導老師補充，并說明本次查房的目標。86123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應87教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：87教學查房的程序

（查房實施