概要疼痛是最常見的腫瘤相關癥狀之一。疼痛定義為與實際或潛在的組織損傷或類似損傷相關聯的感覺和情緒體驗。癌痛或癌癥相關性疼痛與非惡性腫瘤相關性疼痛對患者的影響有所不約1/4新診斷惡性腫瘤的患者、3正療及3/4晚期腫瘤者合并疼痛。而且，疼痛是患者最恐懼的癥狀之一。如果疼痛得不到緩解，將令患者感到不適，并極大地影響他們的活動、積極性、與家人和朋友的交往，以及整體生活質量。疼痛緩解的重要性以及有效治療的實用性，要求醫治這些患者的醫師和護士必須熟悉癌痛的評估和治療。這需要對下列內容非常熟悉：癌痛的發病機制；疼痛評估技術；實施合理鎮痛治療時常見的障礙；癌痛治療相關的藥理學、麻醉學、神經外科和行為方法。世界衛生組織（WO）確立的癌痛指南被廣泛接受。它建議癌痛患者以對乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥（NSAID）作為止痛的起始治療。如果這些藥物療效不足，應逐步升級為諸如可待因等弱阿片類藥物”接下來可用嗎啡等強阿片類藥物”盡管該規范一直作為優秀的教育工具，但是癌痛處理遠遠要比癌痛三階梯治療建議復雜得多。本臨床實踐指南由美國國家綜合癌癥網絡（N）成人癌痛專家組制訂，在很多重要領域有獨樹一幟的觀點。首先，它包含了幾項必備的內容：●疼化能，因；●必須進；●，保效；●；并料。其次，這項指南指出了在治療這些患者過程中可能面臨的一系列復雜決策。因此指南提供了NSAID、阿類物助痛的藥南指南還對阿片類藥物滴、轉換、量、阿片類藥物不良反應的處理，以及何時、如何開展其他癌痛治療技術/介入治療給出了建議。理理分類癌癥患者會出現各種類型的疼痛。人們一直不斷地嘗試根據不同標準對其進行分類。癌癥疼痛分類時應區分腫瘤相關的疼痛、治療相關的疼痛以及與二者均無關的疼痛。在決定治療方案時，還應考慮急性和慢性疼痛的差異。治療策略取決于疼痛的病理生理學特點，這通過對患者進行檢查和評估來確定。疼痛的病理生理學機制主要有兩種：傷害感受性和神經病理性。傷害感受性疼痛是由軀體和內臟結構遭受傷害并最終激活傷害感受器所引起的。傷害感受器分布于皮膚、內臟、肌肉和結締組織中。傷害感受性疼痛可進一步分為軀體痛和內臟痛。軀體傷害感受性疼痛通常能精確定位，主訴為刀割樣、搏動性和壓迫樣疼痛。常由手術或骨轉移引起。內臟傷害感受性疼痛常常更加彌散，表現為酸痛和痙攣性痛。常發生于胸腹部內臟器官受到擠壓、侵犯或牽拉后。神經病理性疼痛是由外周或中樞神經系統遭受傷害導致的。這種類型的疼痛可形容為灼痛、刀割樣痛或電擊樣疼痛。神經病理性疼痛的范例包括椎管狹窄或糖尿病神經病變引起的疼痛，或作為化療（例如，長春新堿）或放療的不應。疼估全面評估對確定恰當的疼痛治療至關重要。如果多次疼痛評估不夠充分，常導致疼痛控制不佳。治療決策的前提是所有癌癥患者都應在初始評估、定期隨訪階段以及任何新治療開始的時候接受疼痛篩查。如果篩查時發現疼痛，患者（如果可能）必須對疼痛強度進行量化。由于疼痛具有主觀性，因此患者的主訴是疼痛強度評估的標準方法。目前可以使用的量化方法有0-10數字評表表（如評表。面部表情疼痛評分量表對于難以使用其他量表的患者可能更加有效，例如，兒童、老年人，以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者。如患者無法口頭報告疼痛，則必須使用別的方法進行疼痛評分和評估。除了疼痛強度，還應該要求患者描述疼痛的性質（即，酸痛、灼痛等）。如果患者不痛，則應該在每次后續隨訪時或需要時再次進行疼痛篩查。這種通過反復篩查來發現疼痛的方法對實施有效的疼痛治療非常重要。如果疼痛評分>0，則開始進行全面疼痛評估。全面疼痛評估涉及很多內容，主要包括疼痛的類型和性質；疼痛史（例如起病時間、持續時間、過程等）；疼痛強度（即靜息時；活動時；活動對疼痛強的響；痛定位，牽涉痛、放射痛；疼痛加重或緩解的因素，目前的疼痛處理計劃；患者對目前治療的反應；既往的鎮痛治療；重要的社會心理因素（例如，患者的精神壓力、家屬和其他人員的支持、精神病史、濫用鎮痛藥物的危險因素以及治療不足的危險因素等）；其他與疼痛相關的問題（例如，疼痛對于患者和家屬的意義、社會文化對疼痛和疼痛表達的影響、精神或宗教理念、目前的痛苦）。最后還應該針對患者對疼痛治療的目標和期望進行討論，包括舒適度和功能需求。另外，體格檢查與相應的實驗室和影像學檢查對全面疼痛評估也很重要。這一評估可能有助于醫護人員明確是否存在與疼痛有關、并需要特殊治療的潛在病因。例如，對于可能要出現脊髓壓迫的患者，僅給予阿片類藥物是不夠的。如果不給予糖皮質激素和局部放療，疼痛很可能無法得到良好控制，患者仍將有很高的脊髓受損風險。全面疼痛評估的最終目的是判斷疼痛的病因和病理生理機制（軀體性、內臟性或神經病理性）。根據臨床情況和患者意愿，以及根據功能和生活質量最優化的目標進行個體化的疼痛治。疼的處理對于成痛，據0-0數字評表中10痛對痛進行了三級分類：重度疼痛（7~10）；中度疼痛（4~6）；和輕度疼痛（1-3）。其中重要的一點是，將與腫瘤急癥相關的疼痛和與腫瘤急癥無關的疼痛（例如，由骨折或承重骨骨折先兆、腫瘤腦轉移、硬膜外轉移和軟腦膜轉移引起的疼痛；感染引起的疼痛；內臟器官梗阻或穿孔引起的疼痛）區分開。與腫瘤急癥相關的疼痛，在治療原發疾病同時應立即治療疼痛。另外，本指南還將未長期使用阿片類藥物治療的非腫瘤急癥引起的疼痛患者與既往或現在正接受阿片類藥物治療的癌痛患者區分開來，并且對臨床操作相關的疼痛和焦慮采取預防措。根據美國食品與藥品監督管理局的規定，阿片類藥物耐受患者是指服用至少以下量物：口啡60mg/d，芬太尼透劑25g/h，口服羥考酮30mg/d，口服氫酮8，羥酮5d，續1周或更長時間。因此，不符合上述阿片類藥物耐受定義的患者，阿片類藥物劑量未達到上述標并續1周更間，者類藥物患者與腫瘤急癥無關疼痛的治療未使用過阿片類藥物（并非長期每日服用阿片類藥物）的患者疼（，分物及下述阿片類藥物的用藥原則、處方、滴定和維持章節），短效阿片類藥物具有鎮痛快速起效的優勢。根據患者目前鎮痛需求選擇最適合的阿片類藥物給藥途徑（口服或靜脈）。阿片類藥物治療同時必須進行針對腸道不良反應的治療和非阿片類鎮痛藥物治療。有關預防腸道不良反應的方案和止吐藥物；這些阿片類藥物常見不良反應的處理措施應該在阿片類藥物治療開始時同步進行。例如，應預先考慮到阿片類藥物引起的腸道功能紊亂并預防性使用瀉藥以促進腸蠕動，并根據需要決定是否采用大便軟化劑。未使用過阿片類藥物的患者如果痛為4-6，其治療方案的選擇與疼痛強度為70的患者似如上）。二者的主要區別包括治療開始時使用的短效阿片類藥物滴定更慢。未使用過阿片類藥物的患者果僅為度疼痛（1），則應接受NSAD或乙氨酚療考短效阿片類藥物較慢滴定。對于各類患者，都需要考慮對存在特殊疼痛綜合征者加用輔助鎮痛治藥藥或ND的效存所，護人員還應該提供社會心理支持并著手教育活動。社會心理支持的必要性在于確保患者在進行相關的疼痛控制遇到障礙（例如，擔心成癮或不良反應、無法購買阿片類藥物）時或在處理其他問題時需要幫助（例如，抑郁、功能狀態迅速下降）的情況下可得到適當的幫助。患者與家屬必須接受關于疼痛處理及其相關問題的教育。盡管鎮痛藥物是治療癌癥疼痛的基石，但是這些藥物并非總能完全控制疼痛，且存在許多不良反應，因此常常需要聯合其他藥物或治療方法。最優化使用非藥物干預措施可能是鎮痛藥物的有益補充。非藥物干預措施包括物理和認知模式，介入治療策略見以下章節。阿片類藥物的用藥原則、處方、滴定和維持選擇合適的阿片類藥物在開始治療時，應盡量明確潛在的疼痛機制，并診斷是否存在疼痛綜合征。最佳鎮痛藥的選擇取決于患者疼痛強度、現行的鎮痛治療以及伴隨疾病。嗎啡、氫嗎啡酮、芬太尼與羥考酮是美國常用的阿片類藥物。應該個體化確定阿片類藥物的起始劑量、給藥頻率，并進行滴定，以在鎮痛和不良反應之間獲得平衡。嗎啡通常是既往未使用過阿片類藥物患者的標準初始治療藥物。對于未使用過阿片類藥物的患者，推薦為55mg，為25mg或等效劑量。純激動劑（例如，可待因、羥考酮、羥嗎啡酮和芬太尼）是最常用的癌痛治療藥物。首選半衰期短的阿片類受體激動劑（嗎啡、氫嗎啡酮、芬太尼和羥考酮），因為它們比半衰期長的鎮痛藥（美沙酮和左嗎喃）更容易滴定。芬太尼透皮貼劑不能用于快速滴定阿片類藥物劑量，僅推薦在其他阿片類藥物控制疼痛后使用。靜脈芬太尼與芬太尼透轉為1。存免。全的患啡-6-葡萄糖苷酸（嗎啡的活性代謝物）積聚，具有鎮痛效應，并加重不良反。大半衰期，從0小上）這使得其在癌癥患者中的應用非常困難。由于半衰期長、效能高、藥代動力學個體差異大，美沙酮的起始劑量應低于預期劑量，在滴定期間緩慢加量，且同時預備足夠的短效藥物以控制爆發。詢。癌癥患者以物：)混合動劑如布啡、辛，)丙替和劑嚴，合-使使用純激動劑鎮痛的患者出現戒斷癥狀。慢性疼痛是丙氧芬和哌替啶的禁忌證，尤其是腎功能不全或脫水患者，因為經腎臟排泄的代謝物積聚于體內，導致神經毒性或心律失常。安慰劑治療疼痛不符合倫理要求。丙氧芬是肝酶C6的抑制劑。由于一些數據提示CYP2D6抑制劑可增加接受他莫昔芬治療的乳腺癌患者的復發風險，我們認為丙氧芬也可能具有相同作用。因此，服用他莫昔芬的患者應避免使用丙氧芬。一般情況下，應避免使用丙氧芬治痛益。給徑為確保達到有效的鎮痛效果，應使用創傷性最低、最簡便和最安全的阿片類藥物給藥方式。口服給藥是慢性疼痛治療的首選途徑。對于能夠口服藥物的患者，應首先考慮口服，除非需要快速鎮痛，或患者存在口服給藥的不良反應。經胃腸外持續輸注、靜脈給藥（IV）或皮下給藥（SC）推薦用于無法吞咽或有阿片類藥物腸道吸收障礙的患者。與口服或經皮給藥相比，胃腸外給予阿片類藥物可迅速達到有效血藥濃度。快速鎮痛應靜脈給藥，因為從注射到后（用15分峰，而口服時起效很（痛用60峰。國，。目前在臨床實踐中廣泛使用的鎮痛藥給藥方式為：按時”需和患者自控鎮痛”“時給藥是為了給慢性疼痛患者提供持續的疼痛緩解。對于接受按時給藥方案的患者，還應將解救劑量作為后續治療。對于無法通過常規按時給藥緩解的疼痛，應該給予短效阿片類藥物解救治療。阿片類藥物按需給藥用于那些伴無痛間期的間歇性疼痛患者。按需”方法也用于需要快速滴定劑量的患者。患者自控鎮痛技術可以允許患者一旦需要即可自片物劑定。阿片類藥物的不良反應便秘、惡心和嘔吐、瘙癢、譫妄、呼吸抑制、運動和認知障礙以及過度鎮靜十分常見，尤其是多藥聯合使用時。對每項不良反應進行仔細的評估和治療。采取合適的處理措施避免和減輕鎮痛藥物的不良反應。阿片類藥物治療幾乎均可導致便秘，建議采取措施預防胃腸道不良反應。但是，目前有助于我們選擇最佳預防措施的證據不多。一項研究顯示，緩瀉藥（番瀉葉）聯合大便軟化劑（多庫酯鈉）療效差于單用緩瀉藥（番瀉葉）。因此，N成人癌痛臨床實踐指南推薦刺激性瀉藥聯合或不聯合大便軟化劑。預防胃腸道不良反應具細，預施及物。物換沒有任何一種阿片類藥物適合所有患者。如果目前使用的阿片類藥物不良反應明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物，以在鎮痛和不良反應之間獲得平衡。這種方法被稱為阿片類藥物轉換。重要的是，在口服和腸外途徑給藥之間轉換時，必須考慮到相對效能，以免造成過量或劑量不足。本指南中已列出阿片類藥物等效劑量換算（劑量比率）、滴定以及維持用藥的方法以及實例。未使用過阿片類藥物的患者初始應用短效阿片類藥物根據患者的需要選擇阿片類藥物的給藥途徑（口服或靜脈）。對于未使用過阿片類藥物的患者，如果疼痛評分4，或疼痛評分小于4但未達到疼痛控制和功能目標，初始劑量為5-15mg硫酸或1-5mg硫酸嗎啡靜脈給物每60分鐘評療效和不應每15分鐘評估靜脈用硫酸嗎啡應確后劑。果疼痛評變，果建類增加50％-％。如果疼痛評至4-6那，物60分鐘、物15分鐘后再次評。果2-3個劑量周期后再次評估發現，中度制，那么改給藥，由口服靜，略分至1-3，最初4時照當效按，后。關理阿片類藥物耐受患者是指長期服用阿片類藥物以緩解疼痛者。根據美國食品與藥品監督管理局的規定，阿片類藥物耐受患者是指服用至少以下劑量藥物者：口服嗎啡60mg/d芬太尼透劑25g/h，口服羥考酮30mgd氫酮8mg，口嗎酮5mg/d，或等效劑量其他阿片類藥物，持續1周或更長時間。對于阿片類藥物耐受的患者，如果出現疼痛強度4的爆發痛，或疼痛強度小于4但未達到疼痛控制和功能目標，為了使疼痛得到良好控制，計算前24小時內口服或靜脈用阿片類藥物總量，解救劑量增加10％-2。每60分鐘評估口服硫酸嗎的療效和不良反應每15分鐘評估靜脈用硫酸嗎啡的療效和不良反應，以確定后續劑量。如果疼痛評分未變或增加，為了獲得良好的鎮痛效果，片劑加％-％分至4-6復，服物60、物15估果2-3后重疼痛患者的疼痛評分無變化，那么改變給藥途徑，由口服改為靜脈給藥，或考慮后續治療策略。如評分至1-，最初24按量脈類）按需藥進續。類患續理根據患者連續疼痛評分確定后續治療。適用于任何疼痛強度的所有治療方法均應與社會心理支持以及患者和家屬的教育同時進行。如果此時的疼痛為重度，無改變或加重，應該重新評估現行診斷，并進行綜合的疼痛評估。對于出現不良反應而無法增加當前阿片類藥物劑量的患者，考慮更換阿片類藥物種類（阿片類藥物的轉換，。重新評估是否增加輔助鎮痛藥物，以便增加阿片類藥物的鎮痛效果，或減輕阿片類藥物的不良反應。由于癌痛具有多面性，為了使疼痛獲得良好的控制，對于特殊癌痛綜合征可采取其他干預措施，可考慮咨詢疼痛專。如為6分的中度疼，如阿量良好，那么重復相同劑量或加量。此外，與重度疼痛一致，可考慮增加輔助鎮痛藥物，對于特殊癌痛綜合征可采取其他干預措施，考慮咨詢疼痛專家。對于輕度疼痛的阿片類藥物耐受患者，如果鎮好法良，應前下量慮助鎮痛物。續護盡管需要經常評估疼痛強度以便評估是否需要增加阿片類藥物的劑量，但是每次隨訪時應重新正式評估患者對于舒適度和功能要求的目標。如果達到患者滿意的舒適度和功能，且4小定，N物（果行）或其他緩釋劑型（如芬太尼透皮貼劑），或其他長效藥物（如美沙酮）。根據患者持續疼痛評分制定后續治療計劃。如果緩釋阿片類藥物無法完全緩解疼痛，在維持治療過程中允許使用同種長效藥物的短效劑型作為解救治療。建議進行后續隨訪。門診患者在每次就診時進行隨訪，住院患者可根據病情或醫院規定至少每天隨訪一次。應該為患者提供書面隨訪計劃并告知患者依從藥物治療計劃、堅持門診就診和醫生隨訪的重要性，如果患者的舒適度和功能需求未達到可接受水平，進行全面的篩查和評估，考慮增加其他措施緩解疼痛。相處理臨床操作相關的疼痛是一種急性、短暫的體驗，可伴有明顯的焦慮情緒。目前已報道的可引起疼痛的操作：刺、護理、腰穿皮檢、靜/動脈置管和中心靜脈置管和注射。現有的操作相關疼痛的資料大多來源于兒童癌癥患者的研究，并進一步推廣到成人患者。對操作相關疼痛的處理應該考慮操作的種類、預期疼痛的程度、患者的個人情況如年齡和身體狀。治療時可以采用多種手段，包括藥物治療和/或非藥物治療。只要參照說明書使用，局部麻醉藥對操作相關疼痛的治療效果能維持足夠長時間。這類藥包括利多卡因、丙胺卡因和丁卡因。物理方法如皮膚加溫、激光或噴射注射、超聲能夠加速皮膚麻醉藥起效。鎮靜治療也可以采用，不過深度鎮靜和全身麻醉僅可以由專業人員實施。此外，采用非藥物干預措施可能有助于處理臨床操作相關的疼痛與焦慮。非藥物干預措施主要包括物理和認知療法，增加癌痛患者控制疼痛的信心，降低無助感。如果患者知道將要進行的操作，他們通常能夠更好地耐受，因此應給患者和家屬提供鎮痛的書面指導。操作前對患者進行教育十分重要，包括操作的具體細節和疼痛處理的策略。患者和家屬應獲得有關疼痛處理的書面信息。治略一些患者雖然接受藥物治療，但是疼痛未得到充分控制，或由于不良反應而無法耐受阿片類藥物滴定方案。還有的患者可能喜歡選擇介入治療而不是長期給藥方案。介入治療的主要適應證，很可能通過神經阻滯緩解疼痛的患（如，腹腔神經叢阻滯緩解胰腺/上腹部疼痛，上腹下神經叢阻滯緩解下腹部疼痛，肋間神經阻滯或外周神經阻和/或無不可耐受不良反應，但疼痛控制不佳的患者。如，不耐受阿片類藥物或疼痛未充分控制的胰腺癌患者，可選擇腹腔神經叢阻滯。如果患者未獲得良好鎮痛效果，可以考慮一些介入治療策略。鎮痛藥的局部輸注（硬膜外、鞘內和局部神經叢）是一種選擇。該方法可使鎮痛藥物與腦內受體的結合降至最低，從而可能避免全身給藥的不良反應。對于無法耐受由于阿片類藥物全身用藥導致的過度鎮靜、精神混亂和/或疼痛未充分控制的患者，應考鞘給藥。這種方法對各種局部解剖部位（例如，頭部和頸部、上肢和下肢、軀干）的疼痛能起到明顯的改善作用。用于可精確定位的疼痛綜合征（例如，由于椎間小關節病、骶髂關節病引起的背；腹腔或盆腔腫瘤引起的內臟痛）的神經損毀術、經皮椎體成形術/椎體后凸成形術、神經刺作用周經）鎮痛，尤其是那些無不者些技術已經在一些病例中得到驗證，可以消除疼痛或顯著降低疼痛水平，和或可能顯著降低鎮痛藥的全身用量。患者不愿意、或存在感染、凝血異常，或生存期很短的患者不適合采用介入治。同時，任何患者正在服用、可能增加出血風險的藥物[如抗凝藥物（華法林、肝素，物氯格雷雙嘧達）或抑劑（貝伐珠單抗）]應該告知介入治療專家。在這些情況下，開始疼痛介入治療前，患者應停止使用這些藥物一段時間，疼痛介入治療后，經過一段時間后才能重新開始使用這些藥物。如果醫生技術不熟療。他療針對特定的疼痛情況可以考慮其他治療策略。炎性疼痛、骨痛、神經壓迫或炎癥、神經病理性疼痛、腸梗阻引起的疼痛以及可能對抗腫瘤治療有反應的疼痛中列出。總體來說，神經病理性疼痛對阿片類藥物的反應程度要低于由其他病理生理原因造成的疼痛。其他治療，包括特殊的非傳統鎮痛藥物，通常適用于神經病理性疼痛綜合征的治療。例如，對于無法緩者可以試用輔助鎮痛藥物。臨床上，輔助鎮痛藥物的范圍很廣，包括抗驚厥藥（如，加巴噴丁、普瑞巴林），抗抑郁藥（如，三環類抗抑郁藥）、皮質激素和局部麻醉藥（如局部利多卡因貼）可通過抑制細素P450酶，是CYP2D，抑的藥物代謝。他莫昔芬是一種