糖尿病的急癥與急救

糖尿病常見的急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒(DKA)高滲性非酮癥糖尿病昏迷（高滲性昏迷）低血糖癥糖尿病酮癥酸中毒(DKA)

定義：是由于體內(nèi)胰島素缺乏，引起糖、脂肪代謝紊亂，以至水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)。多見于1型糖尿病患者，發(fā)病率約占住院患者的30%，臨床以發(fā)病急、病情重、變化快為特點。DKA是糖尿病最常見的急性并發(fā)癥。常見誘因：感染是DKA最常見的誘因，以呼吸道、泌尿道、消化道感染最為常見，占44.4%。其他常見誘因有胰島素使用不當(dāng)（突然減量或隨意停用或胰島素失效）、飲食失控（進食過多高糖、高脂肪食物或飲酒等）、應(yīng)激（外傷、手術(shù)、麻醉、急性腦血管病、心肌梗死、甲狀腺功能亢進、精神創(chuàng)傷或嚴重刺激等）。臨床表現(xiàn)1.多飲、多尿、多食(三多)和消瘦病史（一少）癥狀加重;

2.食欲下降、惡心、嘔吐、極度口渴、頭疼、嗜睡、煩躁;

3.呼吸深快且有爛蘋果氣味;4.嚴重者可出現(xiàn)脫水、尿少、皮膚彈性差、眼球下陷、脈細速、反應(yīng)遲鈍甚至昏迷.5.酮癥酸中毒接受治療后，病情繼續(xù)加重，血壓下降。晚期各種反射遲鈍甚至消失，昏迷甚至死亡6.少數(shù)病人表現(xiàn)為腹痛，酷似急腹癥，易誤診，應(yīng)予注意。部分病人以糖尿病酮癥酸中毒為首發(fā)表現(xiàn)。1、血糖明顯升高，多在16.7~33.3mmol/L有時可高達55.5mmol/L。2、血酮定性強陽性，定量＞5mmol/L，有診斷意義。3、血氣分析及CO2結(jié)合率代償期，pH及CO2結(jié)合率可在正常范圍，堿剩余負值增大，緩沖堿明顯降低，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽及實際碳酸氫鹽亦降低。失代償期，pH及CO2結(jié)合率均可明顯降低，HCO3-降至15~10mmol/L以下，陰離子隙增大。4、血清電解質(zhì)血鈉多數(shù)＜135mmol/L，偶可升高至145mmol/L以上。血清鉀于病程初期正常或偏低，少尿、失水、酸中毒可致血鉀升高。5、尿糖強陽性。6、尿酮強陽性，當(dāng)腎功能嚴重損害，腎小球濾過率減少，而腎糖閾升高，可出現(xiàn)尿糖與酮體減少，甚至消失，因此診斷時必須注意以血酮為主。實驗室檢查

DKA一經(jīng)確診，應(yīng)立即緊急處理。（一）一般處理1、急抽血查血糖、血酮體、電解質(zhì)、血氣分析等。2、留尿標(biāo)本查尿糖與酮體、尿常規(guī)。記錄24h尿量，昏迷者給予留置導(dǎo)尿。3、保持呼吸道通暢，持續(xù)吸氧。4、對于較重的DKA患者，尤其是兒童和老年人及有其他嚴重并發(fā)癥的患者應(yīng)盡量送入ICU進行搶救。急救措施（二）補液DKA常嚴重脫水，可達體重的10%以上，血容量不足，組織微循環(huán)灌注不足。1、迅速糾正失水以改善微循環(huán)與腎功能是搶救DKA的首要措施。迅速建立兩路靜脈通道，一路為小劑量胰島素治療，一路為抗生素或糾正水和電解質(zhì)失調(diào)。2、早期以補充生理鹽水為主，避免輸入低滲液而使血漿滲透壓下降過速，誘發(fā)腦水腫。補液宜先快后慢，每天總量為4000~6000ml，嚴重脫水者日輸液量可達6000~8000ml。3、發(fā)生休克或低血壓者須補充膠體液如右旋糖酐、血漿或全血等，并給予其他抗休克治療。

（三）胰島素的應(yīng)用為治療DKA的主要措施，通過迅速補充胰島素，糾正糖和脂肪代謝紊亂和因此而繼發(fā)的高酮血癥和酸中毒。主張選用短效胰島素，小劑量靜脈持續(xù)滴注法，以每小時0.1U/kg靜脈維持（50U胰島素加入生理鹽水500ml，1ml/min速度持續(xù)滴入）。對昏迷、高熱、休克、酸中毒深大呼吸等患者，可用首次負荷量胰島素20U靜脈注射。當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時，可改用5%葡萄糖液500ml加胰島素12U靜滴。按此濃度持續(xù)滴注使血糖維持在11mmol/L。此治療方法優(yōu)點為安全、有效、不易發(fā)生低血糖和低血鉀，腦水腫的發(fā)生率低。

（四）糾正電解質(zhì)及酸堿失衡1、糾正低血鉀補液和胰島素應(yīng)用治療1~4h因血鉀向細胞轉(zhuǎn)移而容易產(chǎn)生低血鉀。如患者有尿排出（≥40ml/h），應(yīng)在補液和胰島素治療的同時給予靜脈補鉀。在心電監(jiān)護下，根據(jù)尿量和血鉀水平，調(diào)整補鉀的量和速度。每日補鉀總量為6~8g，補鉀后2h必須及時復(fù)查血鉀。由于鉀進入細胞較慢，一般需5~7d方能糾正低血鉀。2、糾正酸中毒對于輕癥的DKA，經(jīng)胰島素治療和補液后，不必補堿。當(dāng)CO2結(jié)合力＜11mmol/L，pH＜7.1時，應(yīng)給予5%碳酸氫鈉靜脈滴注。（五）防止并發(fā)癥的發(fā)生加強生命體征和重要臟器功能的監(jiān)護，防止休克、心力衰竭、心律失常、腎功能不全、腦水腫等的發(fā)生。護理要點（一）一般護理患者絕對安靜臥床，保持病室安靜，空氣新鮮。給予持續(xù)吸氧，以提高肺泡內(nèi)氧分壓，糾正缺氧狀態(tài)。加強營養(yǎng)支持，可提高機體免疫功能，有利于控制感染。正確觀察記錄出入量。（二）嚴密觀察病情變化加強對生命體征及神志的觀察，尤其注意觀察呼吸的氣味、深度