婦產科文書記錄護理文書書寫原則及應用

（婦產科系列）

婦產科文書記錄312婦產科工作特點

臨床護理存在問題書寫原則及總體要求4具體的書寫方法主要內容婦產科文書記錄工作緊張忙碌（病人數量大周轉快）面對特定病人群體，病人期望值高涉及隱私、倫理問題多產科臨床護理對護理人員提出更高的專業化、專科化的要求

婦產科的工作特點婦產科文書記錄臨床護理存在問題忽視了腫瘤病人的生活質量問題只注重了對產科基本病情（胎心、胎動）的觀察，卻忽視了并發癥的評估與觀察專科評估不夠全面，以致沒有提前解決存在問題婦產科文書記錄提前宣教意識不強只管宣教，忽視對宣教效果的評價危重病人觀察不到位，處理機械、被動，對處理后的再次評估欠缺臨床護理存在問題婦產科文書記錄護理問題存在的原因

缺乏規范的培訓護士缺乏對患者的全面評估缺乏層級管理護士知識缺乏不懂做出現問題才解決的現象終末式管理質量得不到保證婦產科文書記錄出臺了《產科專業核心能力建設指南》→層級培訓，層級管理出臺了《臨床護理技術規范》→規范化培訓教材出臺了《臨床護理文書規范》→提供指引，質量控制婦產科文書記錄

書寫原

則

體現“實時性”書寫方式要體現和適應分層級管理、連續性排班和責任制的全人護理模式。明確權限和職責，誰執行，誰簽字，誰負責。婦產科文書記錄

書寫分級總體要求見習、實習、進修、試用期護士：所有的護理記錄均應由本醫療機構具有獨立執業能力的注冊護士修審并簽名。婦產科文書記錄書寫分級總體要求---初級評估與書寫正常與一般高危待產患者產科首次護理記錄單觀察與書寫孕產婦生命體征，患者病情變化（待產記錄）書寫所做的治療與護理措施（實時記錄，寫我所做）婦產科文書記錄書寫分級總體要求---初級填寫用藥觀察表（硫酸鎂、宮縮抑制劑）在高級責任護士指導下填寫專科護理記錄單（胰島素注射、深靜脈血栓觀察）在高級責任護士指導下對出院患者進行宣教與書寫婦產科文書記錄書寫分級總體要求---高級評估與書寫危重患者（嚴重高危妊娠）首次護理記錄單，或指導下級護士；實施高風險、高技術前的告知、操作、觀察與記錄（PICC置管、肛門指檢、子癇及產后大出血的處理）婦產科文書記錄書寫分級總體要求---高級出現危機值處理后進一步評估與觀察記錄審核責任護士書寫的專科護理記錄單與出院記錄填寫護理會診單婦產科文書記錄具體的書寫方法首次護理記錄單（產科）產前待產記錄單護理記錄單（產后）專科護理單婦產科文書記錄

首次護理記錄單（產科）目標：對新入院的孕產婦進行首次全面的評估和記錄。適用范圍：產科收治的所有孕產婦。書寫說明：包括患者的一般資料、護理評估、入院告知、護理重點等。婦產科文書記錄產前待產記錄單目標：對孕婦產前住院期間護理過程和產房待產過程醫療護理處理的客觀實時記錄。適用范圍：住院待產的孕婦。書寫說明：包括護理評估和特殊情況說明。婦產科文書記錄硫酸鎂靜滴記錄單目標：及時發現用藥過程中的異常情況，為采取相應措施提供依據，避免毒副作用發生。適用范圍：靜滴硫酸鎂的孕婦。書寫說明：包括護理評估觀察和特殊情況說明。婦產科文書記錄婦產科文書記錄婦產科文書記錄助產士或產科醫生妊娠41周計劃分娩胎膜早破超過24hOCT15～30分鐘根據宮縮調整，每次增加不超過8滴/分評分7～9分，容易誘發臨產，引產成功率高婦產科文書記錄臨產，宮口開大6cm前評分，產程過程評分1次即可根據產程情況填寫，無異常可不填可多次評分適用于28W（含28W）以上的孕婦，包括引產臨產后開始填寫宮口開大2～3cm繪制曲線婦產科文書記錄出現娩肩困難等婦產科文書記錄婦產科文書記錄胎盤粘連、胎盤嵌頓帆狀胎盤、副胎盤、胎盤早剝壓跡面醫生描寫沒有細化的異常特殊情況空虛半充盈充盈婦產科文書記錄+1婦產科文書記錄首次記錄分子表示術中或產時分母表示現時婦產科文書記錄婦產科文書記錄<24分為輕度危險25～44分為中度危險>45分為高度危險婦產科文書記錄婦產科文書記錄其他記錄單宮縮抑制劑觀察記錄單胎動記錄單PICC護理單危重癥患者轉運護理單壓瘡風險護理