檢驗與臨床溝通課件第1頁，共45頁。檢驗與臨床溝通課件第1頁，共45頁。1第一部分檢驗與臨床溝通概述

第2頁，共45頁。第一部分檢驗與臨床溝通概述

第2頁，共45頁。2

一、為什么要做臨床溝通

第3頁，共45頁。第3頁，共45頁。3八十年代前

絕大部分檢查都是手工操作，設備落后,工作人員的學歷低,開展項目少，工作量十分有限，此時檢驗科在醫院里地位很低、矛盾很少。

第4頁，共45頁。八十年代前絕大部分檢查都是手工操作，設備落后,工作人員的4二十一世紀1、檢驗醫學飛速發展，檢驗診斷技術日新月異。全自動化、智能化、集成化、網絡化儀器相繼問世并用于臨床檢驗診斷。以自動化檢測取代手工操作、微量標本檢測即可獲得較多數據、檢測方法不斷更新。2、全自動生化分析儀、化學發光儀、酶聯免疫分析儀、五分類血細胞儀、血液儀、尿沉渣分析儀等儀器已成為檢驗科的常規設備。3、從事檢驗的人員學歷有了明顯提高。4、國家衛生部門越來越重視檢驗質控。5、檢驗項目的增多使得臨床科室與檢驗科的關系越來越密切。

第5頁，共45頁。二十一世紀1、檢驗醫學飛速發展，檢驗診斷技術日新月異。全自動5

要求

檢驗醫學飛速發展,檢驗學科已經從醫學檢驗快速向檢驗醫學發展(檢驗醫學是現代實驗室技術與臨床醫學結合，是多個學科相互交叉滲透形成的一門新型學科)。這種轉變，對檢驗人員提出了更高的要求，檢驗人員在不斷豐富提高專業知識水平的同時，還要具備一些臨床相關專業的知識，才能為臨床診療工作提供有價值的信息。在醫院的診療活動中實驗室提供的檢驗信息占患者全部診斷、療效等信息的60%以上,檢驗與臨床聯系更加密切,在疾病的診斷、治療、預防中發揮著重要作用。

醫學檢驗檢驗醫學第6頁，共45頁。

要求

檢驗醫學飛速發展,檢驗6二.檢驗與臨床溝通的現狀

目前，醫院分工較細，醫生、護士、醫技各專其能。對于檢驗人員來說，通常只接觸到標本，而對相關的臨床信息知之甚少，缺乏對檢驗結果的綜合分析能力；而臨床更注重檢驗結果值的高低，缺乏對采集要求、檢測原理、操作方法、質量控制、影響因素等的了解，也無法進行全面的分析.臨床和檢驗之間的溝通存在許多不足，妨礙了臨床診治水平的提高，也不利于檢驗質量的改進。

第7頁，共45頁。二.檢驗與臨床溝通的現狀目前，醫院分工較細，醫生、護7三.檢驗科能做些什么？問題1：檢驗結果及時性差，不能滿足臨床要求。解決方案：在標本量不多的情況下，這主要是人為引起。檢驗科要加強急診管理，同時，臨床也應合理運用急診檢驗項目。問題2：檢驗結果準確性欠佳，給臨床診斷帶來困惑。解決方案：1、檢驗科在平時的工作中要提高質量管理水平，嚴格執行標準化操作。2、臨床要加強與檢驗科的交流，對于明顯與臨床不符的檢驗結果，應重新采集標本進行復查.同時，臨床應加強管理，規范標本采集操作。

第8頁，共45頁。三.檢驗科能做些什么？問題1：檢驗結果及時性差，不能滿足臨床8

四.檢驗科希望

臨床科室做些什么？1.標準地填寫檢驗申請2.標本采集、運送規范化

3.標本及時送檢

第9頁，共45頁。四.檢驗科希望

臨床科室做些什么？1.標準9第二部分分析前的溝通

第10頁，共45頁。第二部分分析前的溝通

第10頁，共45頁。10一、前言對于任何一個實驗而言，全過程質量控制包括實驗前（分析前）、實驗中（分析中）和實驗后（分析后）三個階段的質量控制。

對于住院病人來說，實驗前的質量控制主要就要由病房的醫務人員來保證。

質量控制

參與人員：醫生、護士、檢驗人員、患者及患者家屬都必須接受分析前質量控制的培訓分析前

參與人員：檢驗人員堅決貫徹執行檢驗科全面質量管理體系文件分析中

參與人員：檢驗人員及臨床醫生認真審核測定結果、加強與臨床醫生的對話分析后第11頁，共45頁。一、前言對于任何一個實驗而言，全過程質量控制包括實11

分析前

參與人員多:醫生護士檢驗人員患者及家屬

標本類型多：血液、尿液、糞便、胸腹水關節腔積液、腦脊液等

缺少標準的分析前控制程序,包括患者準備,標本采集,標本處理與保存運送等

分析前特點

據統計，在實驗誤差中分析前誤差占55%左右，因而實驗前質量保證對減少實驗誤差尤為重要。

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分析前

參與人員多:醫生護士檢驗人員患者及家屬

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分析前質量管理是檢驗科與臨床共同完成的工作.如果將檢驗科比作一個工廠，那么它的產品就是及時、準確的檢驗診斷報告，而這個工廠的原料就是高質量的標本，這些“原料”來源于臨床各科室的提供。

第13頁，共45頁。分析前質量管理是檢驗科與臨床共同完成的工作.第1313不合格標本□顯性不合格：可以在最初的篩檢時發現。可以避免進一步的不良后果。溶血標本：無論試驗方法多么先進，血K+的化驗結果肯定是增高的。□隱性不合格：往往導致了化驗誤差后才發現，甚至已經導致了不良后果時，也未被發現。尿液標本：GLU陽性的尿液標本置于室溫下較長時間后，陽性率降低。□隱性不合格包括：標本自身質量的缺陷、標本信息的錯誤、運送過程中發生的問題…。

第14頁，共45頁。不合格標本□顯性不合格：可以在最初的篩檢時發現。可以避免進一14

第15頁，共45頁。第15頁，共45頁。15二.分析前注意事項

第16頁，共45頁。二.分析前注意事項第16頁，共4161.檢驗項目申請

檢驗申請單應清楚填寫下列內容：病人姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、樣本類型、臨床診斷或主要癥狀、收集樣本時間及申請檢查的實驗項目。并與送檢標本一一對應，做好條形碼的標識。檢測項目的填寫要求字跡清晰。

第17頁，共45頁。1.檢驗項目申請檢驗申請單應清楚填寫下列內容：17

第18頁，共45頁。第18頁，共45頁。182.患者的準備

第19頁，共45頁。2.患者的準備第19頁，共45頁。19患者所處環境及自身狀態□嚴寒、暴熱及長時間劇烈運動后可造成白細胞數量的增加。□情緒激動、飽餐、月經期、分娩時、劇痛時，白細胞數量亦增高。原則上患者應處于平靜或休息狀態。患者在激動、興奮、恐懼狀態下，可使Hb、WBC升高。運動后，由于能量消耗，體液丟失，劇烈呼吸，可造成許多檢驗結果的變化，如ALT、AST、LDH、CK升高等。

第20頁，共45頁。患者所處環境及自身狀態□嚴寒、暴熱及長時間劇烈運動后可造成白20患者的飲食

人們的食譜很多樣也很復雜。每個人的消化、吸收、代謝功能都不同，即使同樣飲食，在攝入和吸收上也存在顯著不同，因此很難進行分析和控制。

為了排除飲食對檢查帶來的干擾，唯一的解決辦法就是空腹采集標本。通常是采集早晨的空腹血。

第21頁，共45頁。患者的飲食人們的食譜很多樣也很復雜。第21頁，共21一旦吃了牛奶、豆漿、脂肪性食品或輸注脂肪乳......

乳糜血□大量試驗是通過比色、比濁的方式進行的，因此需要血清/血漿是較為清澈。□乳糜標本影響大量生化及凝血試驗結果.

第22頁，共45頁。一旦吃了牛奶、豆漿、脂肪性食品或輸注脂肪乳......

乳22

空腹也不是時間越長越好，(一般8—12h)。空腹時間過長，患者處于饑餓狀態過久，可導致血糖↓、C3↓和白蛋白↓，膽紅素↑，尿酮體↑、甘油↑、脂肪酸↑。（例如節食減肥）

第23頁，共45頁。空腹也不是時間越長越好，(一般8—12h)。第23頁，共423分析前質量管理是檢驗科與臨床共同完成的工作.長時間皮下穿刺而將組織液抽到注射器內，或氣泡混入。檢驗科的處境就象一個沙漏各個環節的問題最終都匯集到檢驗科，并通過化驗結果反映出來。希望臨床科室給予檢驗科多一分的理解，何況許多情況是實驗室檢測能力之外的…參與人員多:醫生護士檢驗人員患者及家屬

標本類型多：血液、尿液、糞便、胸腹水關節腔積液、腦脊液等溶血可導致許多試驗結果異常。標本溶血對很多實驗影響非常大。□血培養瓶(厭氧優先)--無添加劑管--凝血實驗(淺藍色)--其它抗凝管。支原體肺炎□隨機尿（腎臟疾病、泌尿系感染、糖尿病初篩）⑤如果急查，不能保證空腹或者平靜，則應在抽血前把患者的情況告訴醫生。□胸腹水培養：抽取10ml胸腹水注入血培養瓶。⑤如果急查，不能保證空腹或者平靜，則應在抽血前把患者的情況告訴醫生。③采血前：保持平靜，住院病人在早晨臥床時采血。藥物的影響□藥物的化學作用。含甲狀腺素類制藥，含咖啡因類制藥能使血糖↑和膽固醇↑；冠心平能使TG↓和LDH↓；口服避孕藥使ALT↑、GGT↑。□藥物的物理作用。有的藥物有顏色，會影響到測試過程中的吸光度，造成結果不真實。

第24頁，共45頁。分析前質量管理是檢驗科與臨床共同完成的工作.藥物的影響□藥物243.血標本采集的注意事項

（一）抽血前的準備①做好三查三對。②血脂、肝功能、空腹血糖：嚴格空腹。③采血前：保持平靜，住院病人在早晨臥床時采血。④冬天：病人從室外進入室內，應等其暖和后采血。⑤如果急查，不能保證空腹或者平靜，則應在抽血前把患者的情況告訴醫生。（二）采血部位避開有炎癥，化膿，凍傷等皮膚損害處采血。

第25頁，共45頁。3.血標本采集的注意事項（一）抽血前的準備第25頁，共4525最佳的采樣時間最具“代表性”的采血時間：原則上早晨（7:00—8:00）空腹時采集的標本。□減少了患者晝夜節律帶來的影響。□患者此時處于平靜、休息狀態，減少患者由于運動帶來的影響。□減少飲食的影響。□與參考值范圍的狀態相近。

第26頁，共45頁。最佳的采樣時間最具“代表性”的采血時間：原則上早晨（7:0026遇到輸液的情況時□輸液時盡量不采血，等輸完液后再采，這時嚴禁從靜脈留置針采集！！急查必須采集時，嚴禁在輸液同側采集！！應選擇對側手臂肘前靜脈采血。□輸入脂肪乳劑的病人應在8小時后采血；□輸入碳水化合物、氨基酸、蛋白質或電解質的病人應在1小時后采取血標本。

第27頁，共45頁。遇到輸液的情況時□輸液時盡量不采血，等輸完液后再采，這時嚴禁27輸液同側采集的標本和輸液結束后采集的標本及檢驗結果對比

第28頁，共45頁。輸液同側采集的標本和輸液結束后采集的標本及檢驗結果對比第2828□隱性不合格：往往導致了化驗誤差后才發現，甚至已經導致了不良后果時，也未被發現。1、檢驗醫學飛速發展，檢驗診斷技術日新月異。最具“代表性”的采血時間：原則上早晨（7:00—8:00）空腹時采集的標本。各個環節的問題最終都匯集到檢驗科，并通過化驗結果反映出來。參與人員：檢驗人員及臨床醫生患者在激動、興奮、恐懼狀態下，可使Hb、WBC升高。□嚴寒、暴熱及長時間劇烈運動后可造成白細胞數量的增加。□患者此時處于平靜、休息狀態，減少患者由于運動帶來的影響。有的藥物有顏色，會影響到測試過程中的吸光度，造成結果不真實。1、檢驗醫學飛速發展，檢驗診斷技術日新月異。□與參考值范圍的狀態相近。如果抽血過程不順利，就會啟動凝血機制，導致抽抗凝血標本中出現凝塊或者凝絲。檢驗科的處境就象一個沙漏絕大部分檢查都是手工操作，設備落后,工作人員的學歷低,開展項目少，工作量十分有限，此時檢驗科在醫院里地位很低、矛盾很少。注意：所有細菌培養標本最好在使用抗菌藥物前采集。□輸入脂肪乳劑的病人應在8小時后采血；止血帶的使用

止血帶的使用不能超過1min.1.止血帶捆扎時間超過1min，將可能導致溶血并影響檢驗結果準確性。2.抽凝血實驗和血液分析的標本，不能超過30s。壓迫的時間過長，容易啟動凝血機制，消耗凝血因子，使得最后的結果出現非病理因素的延長。

第29頁，共45頁。□隱性不合格：往往導致了化驗誤差后才發現，甚至已經導致了不良29一定做到抽血過程順利如果抽血過程不順利，就會啟動凝血機制，導致抽抗凝血標本中出現凝塊或者凝絲。哪怕肉眼無法觀察到也會影響到PLT和凝血試驗的檢測，同時有可能堵塞實驗儀器。抽血時間過長，抽血時針頭損傷的血管壁的面積過大會造成溶血。標本溶血對很多實驗影響非常大。

第30頁，共45頁。一定做到抽血過程順利如果抽血過程不順利，就會啟動凝血機制，導30

抗凝血標本凝固的原因

□組織液混入血液長時間皮下穿刺而將組織液抽到注射器內，或氣泡混入。□嚴重的高凝狀態惡性腫瘤的血路轉移，采血后立即凝固。微量組織液也可使凝血酶形成而引起血小板聚集。□采血后混勻不足所有要求抗凝的標本都應及時、充分混勻。

第31頁，共45頁。

抗凝血標本凝固的原因

□組織液混入血液第31頁，共45頁。31溶血及其影響

采血后放置時間過長、標本冷凍、劇烈震蕩、患者自身的原因…均可引發溶血。溶血可導致許多試驗結果異常。如血細胞計數、止凝血實驗、肝功能、心肌酶譜、電解質測定(K+)等。

項目紅細胞/血漿Cr1.63:1ALT6.70:1K+22.70:1AST40.00:1LDH180.00:1第32頁，共45頁。溶血及其影響采血后放置時間過長、標本冷凍、劇烈震蕩、32

第33頁，共45頁。第33頁，共45頁。33采集順序□血培養瓶(厭氧優先)--無添加劑管--凝血實驗(淺藍色)--其它抗凝管。

對采血順序的理解:1應該是無菌要求優先考慮,所以血培養采血最先采集.2有添加劑的不能污染無添加劑的,所以無添加劑的紅頭管排在其他含添加劑的管子前面.3含添加劑的也要區分,添加劑成分對其他試驗影響大的排在后面,其順序為不能影響后面的實驗,凝血功能檢測要求較高,故藍頭管排在前面.

第34頁，共45頁。采集順序第34頁，共45頁。34各種實驗抗凝劑的適用范圍

抗凝劑適用試驗最不適合的試驗枸櫞酸鈉凝血試驗血小板聚集試驗血沉激素測定生化試驗腫瘤標志物EDTA.K2血常規流式細胞檢查DNA檢查凝血試驗微量元素測定血沉肝素血粘度檢查血氣分析部分生化試驗微量元素凝血試驗血小板計數白細胞分類特別注意：第35頁，共45頁。各種實驗抗凝劑的適用范圍抗凝劑適用試驗最不適合的試驗枸櫞35充分混勻□一旦把血注入抗凝管中，應迅速上下顛倒混勻；□不能用力過大，要輕柔的上下顛倒，以免破壞紅細胞，造成溶血；

第36頁，共45頁。充分混勻□一旦把血注入抗凝管中，應迅速上下顛倒混勻；第3636標本在室溫情況下穩定的時間

□試驗應在采血后3h內完成（1~2h最佳）。血糖、血K+放置時間>4h，均無檢測意義。

項目穩定時間項目穩定時間血糖10min血漿pH<15min肌紅蛋白1h血漿PCO2<15min肌鈣蛋白I8hPO2<15min總膽紅素不穩定氯1d結合膽紅素不穩定鉀1h凝血酶原時間4h無機磷1hAPTT4h離子鈣15min纖維蛋白原6h血清鐵2hC31h血沉2hC41h白細胞分類2h第37頁，共45頁。標本在室溫情況下穩定的時間項目穩定時間項目穩定時間血糖1037凝血標本時間對APTT和PT測定結果的影響(室溫)

與0相比，P＜0.05有顯著性差異。——《鄭州大學學報（醫學版）》2004年第39卷第4期

采集的注意事項：□壓脈帶使用不能超過30s；□抽血一定要迅速順利；□標本量要準確；□混勻要充分、輕柔；□送檢要及時。第38頁，共45頁。凝血標本時間對APTT和PT采集的注意事項：第38頁，共4538

4.尿標本采集的注意事項

尿標本的類型□隨機尿（腎臟疾病、泌尿系感染、糖尿病初篩）□第一次晨尿或8小時尿標（腎臟疾病、泌尿系感染確認）□上午7~8小時的第二次晨尿（相差鏡檢查，細胞形態）□餐后2小時的尿(尿糖)時間對血尿來源檢查的影響□尿中紅細胞形態不但與疾病有關，還受到尿液滲透壓、酸堿度、標本放置時間、保存溫度影響。光線和溫度對尿常規的影響（ㄨ）陽光直射：KET↓，BIL↓（ㄨ）高溫：GLU↓，NIT↑

第39頁，共45頁。

4.尿標本采集的注意事項

尿標本的類型第39頁，共45頁。395.細菌培養標本采集注意事項

□痰培養：清水反復漱口，咳深部膿痰（勿用唾液或口水）。□咽拭子培養：清水漱口，將無菌咽拭子越過舌根到咽喉壁或懸雍垂的后側，反復涂抹數次。□血培養：發熱初期或高峰期抽血5-10ml，以多為宜。□胸腹水培養：抽取10ml胸腹水注入血培養瓶。□腦脊液培養：抽取1ml注入無菌管，15分鐘內保溫送檢。□尿液培養：用肥皂水清洗尿道口，留取中段尿5-10ml。□膿汁或病灶分泌物：無菌生理鹽水洗凈表面污染菌后留取。注意：所有細菌培養標本最好在使用抗菌藥物前采集。

第40頁，共45頁。5.細菌培養標本采集注意事項□痰培養：清水反復漱口，咳深部40

6.兩種特殊的檢驗狀況

第41頁，共45頁。6.兩種特殊的檢驗狀況第41頁，